교신저자：조중생, 130-702 서울 동대문구 회기동 1 경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   비뇌모균증은 국내에서 현재까지 약 23예¹⁾ 만이 보고될 정도로 드물지만 사망에 이를 수 있는 치명적인 전격성 기회감염으로 이비인후과 영역에서 발생하는 진균성 질환 중 가장 심각한 질환이다. 주로 당뇨병과 같은 대사장애나 백혈병, 임파종, 후천성면역결핍증, 또는 장기 이식 등의 면역 기능이 감소된 환자에서 발생한다. 비뇌모균증은 수일 내에 부비동에서 안구, 그리고 두개내까지 빠르게 전파될 수 있으며 조기에 발견해 적극적인 치료를 하지 않을 경우 사망률 또한 높다.
   저자들은 약 10년 전부터 간헐적으로 당뇨 조절을 해오던 40세 남자 환자에서 비강, 부비동, 경구개, 안구, 그리고 선택적으로 뇌신경을 침범한, 특히 설하신경의 손상을 동반한 비뇌 모균증을 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   10년 전부터 당뇨병으로 간헐적인 치료를 받아 오던 40세 남자 환자로 내원 1주 전 발생한 우측 안검하수와 우측 맹을 주소로 내원하였다. 환자는 상기 증상으로 개인병원 방문 후 본원으로 전원되어 안과와 신경과 진료를 통해 안와첨증후군, 해면정맥동증후군 의심하에 신경과로 입원하였다. 당뇨 조절을 하며 항응고제, 항생제, 그리고 스테로이드로써 치료를 시작하였으며 이후 지속적인 우측 비폐색을 주소로 이비인후과에 진료의뢰 되었다. 과거력상 10년 전 진단된 당뇨병에 대해 경구혈당강하제로 간헐적인 치료한 병력 이외 특이 사항 없었으며 가족력상 특이 사항 없었다. 환자는 우측 안검하수와 우측 맹 이외에 우측 안면의 삼차신경 지배 부위의 감각저하를 호소하였다. 이학적 검사상 우안의 시력은 완전히 소실된 상태였고 우측의 외안근 모두가 마비되었으며 동공의 움직임은 제한, 고정되었다. 또한 혀의 우측 편위가 관찰되었다. 우측 비강의 내시경 검사상 중비갑개와 하비갑개 및 비중격에 검은 괴사성 가피가 관찰되었으며(Fig. 1) 구강에서는 우측 경구개에 1.0×1.0 cm 크기의 궤양성 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 내원시 혈당은 공복혈당치 352 mg/dL, PP2hrs 391 mg/dL, 혈색소A1c 12.4로 당뇨 조절이 잘 되지 않는 상태였고 요검사상 요당은 1.0 gm/dL, 케톤 2＋ 소견을 보였다.
   방사선학적 검사상 부비동 단순촬영에서 우측 상악동 및 비강내 연부조직 음영이 증가되어 있었다. 흉부 촬영에서는 특이소견 보이지 않았다. 부비동 컴퓨터전산화촬영에서 우측 상악동과 사골동염 소견(Fig. 3)과 우측 시신경염 및 우측 내직근에 봉와직염 소견이 관찰되었고, 해면정맥동 부위의 음영이 감소된 염증 파급의 소견이 나타났다(Fig. 4). 그러나 부비동의 골파괴 소견은 보이지 않았다. 뇌 자기공명영상에서도 역시 같은 소견들이 관찰되었으나 뇌 실질조직에서는 특이 소견 관찰되지 않았다.
   환자는 이비인후과 진료시 내시경하에서 우측 비강과 경구개에서 생검을 시행하였으며, 당일부터 모균증 의심하에 혈당조절과 함께 amphotericin B를 50 mg/day로 투여하기 시작하였다. 생검 결과 Gomori methenamine silver 염색을 통해 모균이 발견되어 수술을 시행하였다. 수술당시 지양판, 비중격 점막 및 중·하비갑개에서 검게 괴사된 병변을 관찰할 수 있었고 우측 상악동내에서도 괴사된 병변이 발견되어 부비동 내시경 수술 및 Caldwell씨 수술을 통해 제거하였다. 그러나 후사골동과 접형동은 침범되지 않았다. 우측 경구개에 발생된 궤양을 동반한 괴사된 모균증 병변은 괴사조직 제거술을 통해 제거하였고 수술로 인해 발생된 천공부위는 재발에 대한 추적관찰 및 술후 amphotericin B 국소 치료를 위해 재건하지 않았다. 수술시 얻어진 절제조직에 대한 병리검사에서 혈관을 침범한 모균이 확인되어 모균증으로 확진하였다(Fig. 5). 수술 후 외래에서 하루에 한차례 amphotericin B를 이용해 비강과 경구개에 국소 도포를 시행하였다.
   수술 후 질환의 진행은 관찰되지 않았으나 혈당조절이 잘 되지 않았으며 내원 29일 째 갑자기 늑막 삼출로 인한 호흡곤란이 발생해 amphotericin B의 용량을 60 mg/day로 증량하고 흉막천자를 시행하였으며 모균의 폐부 파종에 의한 급성호흡부전증후군 의심하에 내과로 전과하였다. 환자는 전과된 후 개흉생검 계획하였으나 급성호흡부전증후군이 악화되어 내원 33일만에 사망하였다.

고     찰

   모균증은 이비인후과 영역의 매우 중요한 치명적인 진균 기회감염으로 Zygomycetes 강의 Mucorales 목에 속하는 진균종에 의해 발생한다. 일차적으로 Mucor 속, Rhizopus 속, 그리고 Absidia 속에 속하는 진균에 의해 발병하며,²⁾ Rhizopus 속이 원인 진균의 90%를 차지한다.³⁾ 모균은 자연계에 널리 분포하며, 정상인의 비강과 소화기에서도 배양될 수 있는 부생 진균이다.⁴⁾
   모균증은 약 70%가 조절되지 않는 당뇨병 환자에서 발생한다. 그 이유는 첫째, 모균이 활성화된 케톤 환원효소계(ketone reductase system)를 가지고 있기 때문에 고혈당과 케토산혈증과 같은 산성 환경에서 번성할 수 있고,⁵⁾ 둘째, 고혈당과 케토산혈증이 호중구의 결손, 화학주성(chemotaxis) 및 glutathione pathway의 이상을 유발하여 식작용 약화로 인해 진균의 성장이 용이해지기 때문이다.⁵⁾⁶⁾ 또한 transferrin 결합 이상을 발생시켜 모균이 중요한 성장인자인 철을 보다 쉽게 획득할 수 있게 되므로 모균증에 대한 감수성이 높아진다.⁷⁾ 셋째, 모균이 당뇨병에 합병되는 소혈관 질환에 이차적인 혐기성 환경을 선호하기 때문이다.
   모균증은 폐, 피부, 비뇌, 위장관, 전신 파종형 등의 다양한 임상형태를 취하게 되는데 이중 비뇌모균증이 가장 많은 유형이다.⁸⁾ 비뇌모균증은 보통 비강에서 시작되어 직접적인 전파와 혈관내 침습을 통해 부비동, 안와, 사골판, 뇌막 그리고 두개내 감염으로 이어진다. 모균은 혈관, 특히 동맥을 침습하는 특징이 있는데, 내탄성막 안에서 증식하여 중간막으로부터 내탄성막이 분리되고, 균사가 내피를 침투함에 따라 혈전성 동맥염, 경색, 출혈, 광범위한 조직 괴사 등이 발생하게 된다.⁹⁾ 정맥이나 림프관의 침습은 비교적 늦게 일어난다.⁸⁾
   비뇌모균증 환자는 초기에는 안면통, 고열, 혈성비루, 안면부 부종 등의 증상을 보이며, 진행되면 안면 봉와직염, 비강과 부비동의 괴사성 점막변성, 뇌신경마비, 시력상실, 그리고 안검하수 등이 나타난다. 때때로 급속한 진행과 함께 두개내 침범으로 해면 정맥동 및 내경동맥 혈전증, 뇌염, 뇌경색, 뇌출혈 등이 유발되어 사망에 이르기도 한다. 본 증례는 전형적인 비뇌모균증의 진행양상을 취했으며, 특히 안신경, 외안근 지배 뇌신경, 삼차신경, 그리고 설하신경의 침범으로 시력상실, 안구고정, 우측 안면의 감각저하 및 혀의 우측 편위가 나타났다. 본 증례와 같이 이례적인 뇌신경의 선택적 침범양상 및 설하신경이 손상된 증례는 이전에 보고된 바 없었다. 모든 뇌신경이 아닌 선택적인 손상에 대해서는 질환의 진행이 봉와직염이나 농양, 그리고 이에 동반되는 부종으로 주위 구조물이 눌려 발생하는 것이므로 가능성은 있으나 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상에서 뇌 실질내의 병변이 나타나지 않았기 때문에 뇌신경 침범양상에 대한 설명이 어려웠다.
   비뇌모균증은 두개내 파급이 발생하면 예후가 매우 나빠지므로 조기에 진단이 이루어져야 한다.¹⁰⁾ 따라서 조절이 되지 않는 당뇨병이나 면역이 억제된 환자에서 빠르게 진행하는 감염과 비강을 채우는 검은 괴사성 조직, 비중격의 미란, 경구개를 통한 병변의 전파 등의 소견을 기초로 이 질환을 의심해야 한다.
   단순 방사선 촬영과 컴퓨터단층촬영에서 초기에는 감염성 비부비동염의 전형적인 소견과 거의 동일하기 때문에 바이러스나 세균성 부비동염과 분별이 어려우며 질환이 진행됨에 따라 골미란 소견을 관찰할 수 있다.¹¹⁾ 또한 컴퓨터 단층 촬영에서 조영제 투여 후에 상안정맥 및 동맥이 조영 증강되지 않는 경우 안와첨 감염 및 해면정맥동 혈전증을 의심할 수 있다.¹¹⁾ 본 증례에서도 부비동 컴퓨터단층촬영상 우측 해면정맥동의 음영이 낮아져 있었다. 자기공명영상은 침범된 뇌 및 안구내 구조의 상태 파악에 도움이 되는데 혈관 폐색 및 두개내 감염의 초기 진단에 있어 컴퓨터 단층촬영에 비해 우수하다.¹²⁾
   비뇌모균증의 확진은 병변 생검조직의 Gomori methenamine silver 염색, PAS 염색, 또는 H & E 염색을 통해 직각으로 가지를 내는 10~20 μm 정도의 넓고 불규칙한 리본 모양의 격벽 없는 균사를 증명함으로서 이루어진다.⁸⁾ 그러나 모균은 도처에 산재해 있어 조직이 오염될 수 있고 정상인의 비점막 등에서도 존재할 수 있으므로 균사의 혈관 침습을 확인하는 것이 모균증을 확진하는데 중요하다.¹³⁾ 이러한 이유로 균배양 검사가 위양성을 보일 수 있으므로 단지 배양 검사만으로 확진할 수는 없다.¹⁴⁾ 본 증례에서도 술후 생검에서 혈관을 침범한 모균의 균사를 H & E 염색을 통해 증명하였다.
   모균증의 치료는 당뇨를 비롯한 소인의 조절, 수술적 괴사조직제거, amphotericin B, 그리고 일부경우에서 이용되는 고압산소요법 등을 시행한다. 기본적인 소인 조절에서는 고혈당의 조절과 함께 탈수, 대사성 산증, 그리고 혈중 이온불균형의 교정이 매우 중요하다.
   수술적 치료는 매우 적극적인 접근을 통한 경색이 일어나 괴사가 된 모든 조직을 철저히 제거하는 것이다.⁶⁾ 모든 활력이 없는 조직은 제거해야 하는데 이는 이러한 조직으로의 혈액공급이 차단되어 병변 부위로의 항진균 약제의 도달이 차단되기 때문이다. 적절한 제거의 기준은 뼈와 연조직에서 출혈이 될 때까지 절제하는 것이다. 보통 접형동개방술을 동반한 사골동절제술, 넓은 전두동개방술, 그리고 내상악동절제술이 주로 이용되었으나 최근에는 내시경 수술을 통한 진단 및 괴사조직 절제술로 전환이 이루어지고 있다.¹⁵⁾ 내시경 수술은 조기 병변에 대하여 많이 이용되나,¹⁶⁾ 점차 그 범위가 확대되고 있다. 본 증례에서는 비강내 병변에 대하여 내시경수술 그리고 상악동내 병변에 대해서는 Caldwell씨 수술을 통해 제거하였다. 추가적인 침습성 진균 감염 여부의 확인을 위해 괴사조직제거술에 앞서 동결조직검사를 통한 분석이 반드시 필요하다.
   다음으로 내과적 치료로서 amphoterincin-B의 정맥내 투여이다. Amphoterincin-B는 모균에 대한 1차 선택 약물이며,⁸⁾¹⁷⁾ 투여용량은 하루 1.0~1.5 mg/kg로 비교적 고용량이 추천된다. 보통 총 투여용량은 2.5~3.0 gm이다. 그러나 amphoterincin-B의 투여기간과 총 투여용량은 환자의 반응정도, 소인, 신독성의 정도에 따라 다르다.¹³⁾
   이외에 고압산소요법,¹⁰⁾¹⁸⁾ heparin 등 혈액응고억제제의 투여나¹⁹⁾ amphotericin B의 국소 도포를 시행하고 있다. 국소 도포 요법은 정맥주사용 amphotericin B 50 mg을 멸균된 물 10 mL에 타서 시행하며, 때때로 비강내 분무요법을 시행하기도 한다.²⁰⁾ 본 증례에서도 술후 하루에 한차례씩 비강과 경구개에 국소 도포를 시행하였다.
   저자들은 심한 당뇨병이 있는 환자에 발생한 비뇌모균증의 증례로서 선택적으로 뇌신경이 침습된, 특히 설하신경이 손상된 드문 경우를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

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