서     론

   중이강내에 발생하는 화농성 또는 염증성 질환을 중이염이라 하고 그 분류에 있어서 다소의 이견은 있으나 일반적으로 급성 화농성 중이염, 만성 화농성 또는 진주종성 중이염, 그리고 삼출성 중이염으로 분류한다.¹⁾ 그 중 삼출성 중이염은 중이강 내부에 삼출성 액체가 저류되는 질환으로 흔히 소아에서 발생되는 질환으로 알려져 있고 소아에서 가장 많은 수술적 치료 및 항생제 사용의 가장 흔한 원인으로 알려져 있다. 최근에는 항생제와 수술기법의 발달로 인하여 전체적인 중이염의 빈도는 줄어들고 있으나 오히려 복합적인 요인으로 인해 삼출성 중이염의 숫자는 증가되고 있는 추세이다.²⁾ 그러나 삼출성 중이염의 유병률 조사는 지역적, 계절적, 인종적 차이가 많은 질환이며 또한 그 유병률 조사에 있어서 진단 방법의 문제, 단기간의 조사 기간 및 그에 따른 계절적인 편중, 병원에 내원한 환자만을 대상으로 주로 임상적인 치료 및 경과에 치중하는 논문으로 기존의 삼출성 중이염에 대한 조사는 많은 문제점이 있었다. 또한 국내에서는 소아를 대상으로 무작위 표본 전수 조사를 시행한 것은 1991년 대구 지역 유치원 500명을 대상으로 한 삼출성 중이염 유병률 조사와 1999년 안산 지역 아동 2713명을 대상으로 한 유병률 조사 이외에는 미흡한 상태이다. 이에 본 교실은 서울 성북 보건서와 성북 지역 아동을 대상으로 대단위 표본 전수 조사를 하여 첫째로, 성별, 연령별 및 월별 삼출성 중이염의 유병률 조사를 하고 둘째로, 삼출성 중이염의 영향 요인을 찾아 위험군을 색출하는데 도움이 되고자 하였다. 셋째로, 많은 소아들이 삼출성 중이염에 이환 되어 있으나 증상이 나타나지 않는 것으로 인해 적절한 시기에 치료를 받지 못하는 문제가 있어 대단위 전수 조사를 하면서 삼출성 중이염의 증상에 관한 설문지 조사를 통해 민감하고 변별력 있는 증상을 찾아 조기에 발견하여 적절한 치료받도록 하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 3월부터 6월까지 서울 성북 지역 아동 3,364명을 대상으로 전수 조사를 시행하였다. 남자는 1,757명(52.23%), 여자는 1,607명(47.77%)으로, 검사 대상의 평균 연령은 6.54세로 3세에서 8세까지로 주로 검사 대상이 유치원 및 초등학교 1학년 위주인 6,7세에 분포하고 있었다(Fig. 1). 또한 검사 대상의 월별 분포는 3월에 294명(8.7%), 4월에 1,049명(31.1%), 5월에 1,289명(38.3%), 6월에 732명(21.7%)으로 비교적 고른 분포 양상을 보였고 전수 조사를 원칙으로 하였으며 검진 당시 이과 질환이 진단되면 가정 통신문의 형태로 연락하여 병원을 방문토록 유도하였다(Fig. 2).

설문지 검사 방법 및 진단 기준

   삼출성 중이염의 유병률 역학 조사 및 위험 요인 파악을 위하여 설문지를 미리 가정 통신문의 형태로 1주일 전에 보건소를 통해 각 학교에 배포하여 피검자와 부모님이 답변하도록 한 후, 각 유치원 및 초등학교를 방문하여 삼출성 중이염의 진단 및 유병률 검사를 하면서 설문지를 수거하여 분석하였다. 먼저, 삼출성 중이염에 영향을 미칠 수 있는 요인으로 아래 6가지를 선정하여 설문지 형태로 환아와 부모가 같이 답변하도록 했다.
   1) 삼출성 중이염에 대한 중이염의 가족력
   2) 삼출성 중이염에 대한 가족의 흡연의 영향
   3) 삼출성 중이염에 대한 정상 분만아와 미숙아에 따른 영향
   4) 삼출성 중이염에 대한 수유 방법에 따른 비교(모유와 분유)
   5) 삼출성 중이염에 대한 검사 대상 아이의 중이염 기왕력
   6) 삼출성 중이염에 대한 가족의 경제 수준 등으로 나뉘어 예 아니오 등으로 답변하여 각각의 요인이 삼출성 중이염에 미치는 영향을 조사하였다. 다음으로, 자각 증상에 관한 질문은 크게 7개의 문항으로 선정하였고, 크게 청력에 관한 질문과 자각 증상에 관한 질문으로 나뉘어져 있고 질문은 다음과 같다.

청력에 관한 질문으로
   1) TV 시청할 때 소리를 크게 한다.
   2) 대화시 잘 이해를 못한다.
   3) 대화시 다시 물어 본다.
   4) 옆이나 뒤에서 말하면 알아듣지 못한다.

자각 증상에 관한 질문으로
   1) 이통(귀의 통증)을 호소한다.
   2) 귀가 답답함을 호소한다(이충만감).
   3) 자기가 말하는 것이 귓속 또는 머리에 울린다고 호소한다(자가 강청).
   등의 질문에 ‘1) 그렇지 않다. 2) 가끔 그렇다. 3) 자주 그렇다. 4) 항상 그렇다’ 등의 선택 문항을 만들어서 정상군과 환아군을 서로 비교하였다.
삼출성 중이염의 진단 방법은 각 학교를 방문하여 귀지 등의 이물질 제거 및 철저한 이경검사, 고막 운동성 검사와 함께 impedance audiometry(GSI 37 AUTOTYMP) 등을 시행하여 아래와 같은 기준을 가지고 진단하였다. 삼출성 중이염의 진단 기준으로는 첫째, 이경 검사상 중이강내에 삼출액선이나 기포가 있는 경우, 둘째, impedance audiometry(IA)를 시행하여 최대 탄성치가 -100 mmH₂O이하일 때 C, 최대 탄성치가 없는 경우를 B형으로 보았고, 이중 B와 C형의 경우에는 다시 pneumatic otoscopy를 이용하여 고막 운동성 검사를 하여 운동성이 나쁜 경우와 이경 검사상 고막 유착이 관찰되는 경우 등에 삼출성 중이염 진단을 내렸다. 또한 급성 중이염의 진단은 임상 증상 상 검진 당시 심한 이통, 발열 및 최근 1~2주 이내 상기도 감염의 병력이 있는 상태로 고막 소견이 발적이 있으면서 IA상 B형으로 나온 경우 진단하였다. 이구전색증의 진단은 검진 당시 일측 또는 양측 귀에서 검사 당시 고막 소견 관찰이나 impedance 청력 검사가 불가능하여 귀지를 제거하여 외이도 형태의 모양으로 귀지가 나온 경우와 제거가 불가능하였던 경우로 진단하였다.
   검사 결과 분석에 대한 통계학적 처리방법은 Chi-square test를 이용하였고 유의수준은 0.05 이하로 정하였다.

결     과

삼출성 중이염의 유병률

 검사 대상의 성별 분포에 따른 각종 이과 질병 및 삼출성 중이염의 분포
   서울 성북 지역의 성별 이과 질환 분포는 남아 1,757명중 313명(18.3%)에서 이상 소견을 보였다. 질병 분포로는 삼출성 중이염 200명(11.5%), 이구전색증 105명(6.1%), 급성중이염 6명(0.35%) 및 만성 중이염 1명 등의 순을 보였다. 여아의 경우 전체 대상자 1.607명중에서 204명(19.2%)에서 이상 소견을 보였으며 이중 삼출성 중이염 190명(12.0%), 이구전색증 100명(6.3%), 급성 중이염은 10명(0.63 %), 만성 중이염 3명(0.19%)의 순을 보였다. 이 중 삼출성 중이염의 남녀 분포는 남아 11.5%, 여아 12.0%로 남여 유병률의 통계적 차이는 없는 것으로 나타났다.
   전체적인 삼출성 중이염의 빈도는 전체 대상자 1,757명중 390명(11.74%)으로 나왔으며, 이구전색증을 비롯한 다른 이과 질환도 높게 나왔다(Fig. 3).

삼출성 중이염의 월별 유병률
   검사기간은 3월부터 6월까지로 겨울부터 봄까지 이환율이 높은 시기로 검사기간을 잡아 시행하였다. 삼출성 중이염의 월별 유병률은 3월 18.5%, 4월 15.6%, 5월 9.8% 및 6월 6.5%으로서 3월이 가장 높고 6월이 가장 낮은 유병율로서 통계학적으로 의미 있게 유병률의 차이가 있었고 계절적으로 여름에 비해 겨울에서 봄으로의 환절기에 많이 발생함을 확인할 수 있었다(p＝0.001)(Fig. 4).

삼출성 중이염의 연령별 유병률
   삼출성 중이염의 연령별 유병률은 3세에서는 23.3%, 4세에서는 30.0%, 5세에서는 25.4%, 6세에서는 12.9%, 7세에서는 8.9%으로써 삼출성 중이염의 유병률은 4세, 5세, 3세, 6세, 7세의 순서로 통계적으로 의미 있는 차이를 보여주었으며, 이중 4세에서 가장 많이 발생하고 7세에서 가장 낮게 발생함을 보여주고 있다(p＝0.001)(Fig. 5).

삼출성 중이염의 영향요인에 대한 분석

   삼출성 중이염에 대한 영향요인에 있어서 p-value 수치상 삼출성 중이염의 기왕력, 가족의 경제수준, 중이염의 가족력, 정상 분만과 미숙아의 비교 등의 순서로 나왔으며 그중 삼출성 중이염의 기왕력과 경제 수준만이 통계적으로 의미 있게 나왔다. 삼출성 중이염의 기왕력이 있는 군에서는 20.78%으로 기왕력이 없는 군의 8.72%에 비해 2.5배 정도로 유병률이 높게 나왔다(p＝0.001)(Table 1). 경제 수준에 따른 분석은 월 평균 수입이 119만원 이하인 경우 8.20%, 120~249만원은 12.08%, 250만원 이상의 경우 11.02%으로 통계적으로 의미가 있는 유병률의 차이가 나왔다(p＝0.013)(Table 2). 그에 비해 중이염의 가족력의 여부, 가족내 흡연하는 식구 여부, 정상 분만군과 미숙아군, 모유 수유군과 분유 수유군 등의 비교에 있어서는 통계적으로 의미가 없는 것으로 나와 영향을 미치지 않는 것으로 나왔다.

삼출성 중이염 환아의 사전 설문지를 통한 증상 분석

   서울 성북 지역의 아동에서 설문지 조사를 통한 정상군과의 삼출성 중이염 환아와의 증상 분석 비교를 통한 결과는 자각 증상에 관한 질문이 청력에 관한 질문보다 의미 있는 질문으로 생각되어지고, 각각 통계적으로 의미 있는 순서로는 이충만감, 이통, TV 소리를 높인다 및 자가 강청 등의 순으로 나타났다. 그러나 정상군과의 비교에서는 의미있는 차이가 있지만 삼출성 중이염 환아 전체에서의 증상 발현정도는 이통 29.5%, 이충만감 29.5%, 자가 강청 10.5% 등으로 그다지 높지 않은 비율에서 증상을 호소하였으며 또한 TV 소리를 높인다의 경우 60.3%의 높은 비율로 호소하였지만 정상군에서도 역시 48.2%의 높은 비율로 호소함으로써 분별력이 다소 떨어지는 질문으로 나왔다.

고     찰

   삼출성 중이염은 중이강내에 액체가 저류되어 있는 감염 상태로 급성 중이염의 증상인 이통, 열 등의 증상이 없는 상태로, 그 명칭에 있어서 serous otitis media, secretory otitis media, mucoid otitis media 등 다양한 명칭으로 불리어지다가 otits media with effusion(이하 OME)으로 명명되어졌다.³⁾ 그 원인으로는 Bluestone 및 Berry⁴⁾는 여러 요인들로 인해 이관의 기능 이상, 점막의 염증, 알레르기 등이 상호 복합적으로 작용하여 삼출성 중이염이 발생한다고 주장하였다. 또한 일반적으로 이관 기능 이상의 원인으로는 상기도 감염, 아데노이드 증식증, 구개열, 기압 이상, 비인두의 종양, 두개저의 방사선 치료 등이 있다. 더욱이 유소아에서 유병률이 높은 이유로는 유소아의 이관은 성인에 비해 협부의 형성이 아직 불완전하고 내경이 넓고 길이가 짧으며, 더욱 수평위에 있으므로 상기도 감염이 비인강을 거쳐 쉽게 중이강내로 유입되어 중이염을 유발한다.
   삼출성 중이염의 진단방법으로 자각 증상, 고막 소견, pneumatic otoscopy, 순음청력검사, impedence 청력검사 등이 있고 가장 정확한 방법으로 고막의 시험천자로서 중이강내의 저류액을 확인하는 방법이다. Paradise 등⁵⁾은 삼출성 중이염을 선별 검사를 하는데 있었서 impedance audiometry와 pneumatic otoscopy를 동시에 검사하는 것이 가장 정확한 방법이라고 하였고, 이에 본 교실도 진단 방법에 있어서, 정확한 이비인후과적 이학적 검사 및 이경검사, pneumatic otoscopy 그리고 impedence audiometry를 통한 검사를 한 후 flow chart의 방식을 따라 진단하였다.
   삼출성 유병률에 대한 여러 국가 및 연구기관에 의한 결과는 매우 다양해서 Brooks⁶⁾는 영국 소아들에서 50%로 발표했고, Casselbrant 등⁷⁾은 미국의 Pittsburgh에 거주하는 소아들에서 33%, Takasaka⁸⁾는 일본 소아들에서 8.7%, Ogisi⁹⁾는 Nigeria소아에서 8%로 발표했다. 국내에서는 1991 년 4월부터 5월까지 1개월간 대구 지역 4~6세의 유치원 아동 500명을 대상으로 조사한 삼출성 중이염의 유병률은 16.4%이었고,¹⁰⁾ 1998년 4월 9일, 10일 양일간에 걸친 경기도 안산시 2개 지역의 6세부터 12세까지의 유치원생, 초등학교 학생 2713명을 대상으로 시행한 조사에서는 4.5%의 유병률을 보여주고 있으며,¹¹⁾ 본 교실에서 시행한 본 연구에서는 11.74%의 유병률을 보여주고 있다.
   위의 국내 유병률 조사에서 차이를 보이는 이유로는 첫째, 검사 대상의 연령 분포이다. 삼출성 중이염의 호발 시기는 2세와 5세로 두 번 있는데 2세 때에는 면역 기관의 미발달 및 감염으로 인하여, 5세 때에는 학교 가기 전 활동의 증가 및 상기도 감염의 위험률이 높은 때이므로 빈도가 많이 증가되는 것으로 되어 있다. 이에 대구지역 아동에서는 4~6세만으로 구성되었고, 안산시 아동 유병률 조사에서는 6~12세까지 고른 분포를 보이나 6세, 7세는 전체의 26.1%만을 차지하고 있으며, 서울 성북 지역 아동은 4, 5, 6세가 32.1% 그리고 7세는 67.7%로 구성되어 있어 대구지역이 가장 어린 나이로 구성되어 있고, 그 다음 서울 성북 지역, 안산지역으로 검사대상의 연령 구성비의 차이로 인한 삼출성 중이염의 유병률 차이를 보이는 것으로 사료된다. 본 교실의 조사에서는 삼출성 중이염 유병률이 4세에서 30.0%, 5세는 25.4%, 6세에서는 12.9%, 7세에서는 8.9%으로 연령이 증가할수록 의미 있게 감소하였으며, 대구에서의 검사는 4세에서 15.36%, 5세에서 18.2%, 6세는 8.1%이였고, 안산시에서는 6세에서 11.6%, 7세에서 6.1%, 12세에서 2.1%으로 연령별 현격한 차이를 보여 주어 검사 대상에 위험 연령이 주로 분포하는 정도에 따라 유병률이 차이가 있음을 알 수 있다. 둘째로, 검사 시기의 차이로 인한 것으로 사료된다. 계절은 바이러스성 상기도 감염이 많은 겨울, 봄이 삼출성 중이염의 높은 유병률의 시기로 알려져 있다. 대구지역 유병률 검사시기는 1991년 4월에서 5월까지, 안산 지역은 1998년 4월 9일, 10일로 이틀로 한정이 되어 있는 반면 서울 성북 지역은 3월부터 6월까지로 비교적 유병률이 높은 시기에 검사를 시행했으며 월별 삼출성 유병률도 3월은 18.5%에서 6월의 6.5%으로 월별로 의미 있는 감소가 보여지고 있다.
   삼출성 중이염에 영향을 미치는 요소로서 연령, 성별, 종족, 계절, 사회경제적 상태, 선천적 요인, 가족수, 부모의 흡연 여부, 환아가 가지고 있는 지병, 수유 방법 등 여러 가지 요인들이 제시되고 있다. Teele 등¹²⁾은 Boston의 소아들에 있어 형제들의 중이염의 병력, 모유의 수유 여부가 관련 있다고 하였고, Welsh와 May¹³⁾는 또한 모유보다 인공 수유시 이환률이 더 높다고 하여 모유 수유가 이환을 줄여준다고 주장하였다. 또 Omer 등¹⁴⁾은 4세부터 7세까지의 유아에 있어서 수동적 흡연 특히 엄마의 흡연이 삼출성 중이염 발생에 통계적으로 의미가 있게 영향을 미친다고 주장하였다. Paul 및 Van¹⁵⁾은 확실한 영향요인(factors predisposing without any doubt)으로 상기도 감염, 나이, 민족, 계절, day care center 등이고 다소 영향을 미치는 것(factors without any significant influence on OME)으로 기관지염, 사회경제적 요인, 부모의 흡연, 항생제 남용 등이며 그 영향요인으로서 불확실한 것(factors which are a source of controversy between different authors)으로 비후성 편도선염, 성별, 유전적 요인, 지역학적 위치, 알러지 등으로 그리고 영향 요인이 거의 없는 것(factors on which too little information is available)으로는 수영, 면역학적 결핍, immotile cilliary syndrome 등으로 나누어 주장하였다.
   Rockley¹⁶⁾는 삼출성 중이염의 가족 연구에서 부모의 흡연, 가족수, 사회경제적 수준 등이 관련 없다고 발표하였다. 1991년 대구 계명대 조사에서는 급성 중이염을 처음 앓는 나이, 만성 비후성 비염과 부비동염, 알레르기성 비염들이 관련 있다고 발표하였다.¹⁰⁾ 저자들의 영향 요인 조사에 의하며 삼출성 중이염의 기왕력, 가족의 사회 경제적 수준 등이 통계적으로 영향을 미치는 것으로 나왔다.
   삼출성 중이염의 증상은 대부분 증상이 없는 경우가 많고 이에 대한 조사로서 1991년 대구지역 조사에서 유증상이 14%로 청력 장애, 이통, 이루, 이충만감 등의 순으로 나왔고,¹⁰⁾ 1998년 안산 지역 조사에서는 11.5%만이 증상을 호소하였다.¹¹⁾ 삼출성 중이염의 높은 유병률에도 불구하고 일부에서만 증상을 호소함으로서 적절한 시기에 치료를 못함으로 인한 언어 습득 장애로 인한 학습 장애 및 만성 중이염으로 진행되는 경우가 있다.
   이에 본 조사는 호소하는 증상을 분석하여 크게 청력과 자각 증상으로 나누었고 또한 증상의 발현정도를 4개로 나누어 질문하여 정상군과 의미있는 차이를 보이는 민감한 증상을 찾고자 하였고 이에 이충만감, 이통, TV 소리를 높인다, 자가 강감청 등으로 의미 있는 차이를 보였으나 삼출성 중이염 환아에서 증상 호소하는 비율이 낮았다.

결     론

   1999년 3월부터 6월까지 서울 성북지역 아동 3,364명을 대상으로 삼출성 중이염의 유병률, 영향 요인 분석 및 증상 분석에서 전체 유병률은 11.74%의 유병률을 보여 주었으며, 삼출성 중이염의 유병률은 4, 5세 아동에서 겨울부터 초봄까지 유병률이 높은 결과를 보여주었다. 이에 저자들은 가장 유병률이 높은 4, 5세 나이의 아동에 있어서 겨울부터 초봄 시기에 상기도 감염이 있는 경우 꼭 삼출성 중이염에 대한 주의 깊은 진찰, 적극적인 검사 및 치료를 필요할 것으로 사료된다. 영향 요인으로 삼출성 중이염의 기왕력 및 사회 경제적 요인으로, 삼출성 중이염 증상에 대한 질문 문항은 이충만감,이통, TV 소리를 높인다 및 자가강청 등이 있었으나 환아 중에서 그다지 높지 않은 비율에서 호소함으로 좀더 세분화되고 민감한 질문 및 방법을 찾고자 하는 노력이 필요할 것으로 생각된다.

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