서     론

   안면신경은 이하선 수술시 술자에게 가장 중요한 해부학적 지표이지만 수술 진행상 방해물이 되기도 하며, 때로 수술 중 야기되는 안면신경의 손상은 환자의 외관상으로나 기능상으로 많은 장애를 초래한다. 이하선내 병변의 완전한 제거를 위해서는 안면신경의 확인 및 보존은 반드시 필요하며, 안면신경의 손상을 예방하기 위해서는 술자는 다양한 안면신경의 해부학적 변이를 숙지해야 한다. 지금까지 보고된 안면신경 확인을 위한 해부학적 지표로는 이하선 내에서의 해부학적 구조¹⁾²⁾나 안면신경의 주요분지들의 이하선외에서의 분포상태³⁾를 기준으로 하는 다양한 방법 등이 있으나 각각의 장단점을 가지고 있고, 수술 중 어느 한가지 방법만을 이용해 안면신경을 확인하는 것은 아니며, 여러 가지 방법들을 이용하지만, 수술시 안면신경 체간을 정확히 찾는 것은 가장 중요하면서 어려운 부분이다.
   이에 저자는 이하선 종양으로 이하선 수술을 받은 환자에서 안면신경 체간을 확인하기 위한 수술적 지표로서의 pointer의 유용성과 pointer에서 안면신경체간과 분기부까지의 거리, 거리에 영향을 줄 수 있는 요소, 안면신경분지 유형의 빈도를 알아보고 이하선 수술시 안면신경의 보존에 도움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상

   1990년부터 1997년까지 한양대학병원 이비인후과에서 이하선 종양으로 이하선 천엽 절제술이나 전절제술을 시행 받은 53명의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 성별은 남자가 23명(43.4%), 여자가 30명 (56.6%)이었고, 나이는 14세에서부터 66세까지로 평균 48.7세 이었다.

방  법

   대상 환자 모두 이하선 종양으로 이하선 천엽 절제술이나 전절제술을 시행하였으며 피부에 절개선을 가한 후 피부 피판을 들어올려 전방으로 이동시킨 후 노출된 이하선 천엽을 박리하여 안면신경체간을 확인한 직후 주위조직을 견인하지 않은 상태에서 외이도의 연골-골 접합부위인 pointer에서 안면신경체간과 분기부(bifurcation)부위까지의 각각의 거리를 caliber를 이용하여 측정하였다. Pointer에서 안면신경체간과의 거리 측정시 안면신경체간이 유양돌기에서 기시하는 부위를 지표로 하였다(Fig. 1). 안면신경의 체간 부위는 대개 pointer에서 하내방에 위치하였으며, 안면신경의 체간 부위가 쉽게 확인되지 않았던 경우는 하악후방정맥(retromandibular vein)을 해부학적 지표를 이용하였다. 안면신경 체간이 확인된 후 근위부에서 원위부로 안면신경의 분지를 확인하였고, 측정된 거리는 연령 및 성별, 종양의 위치에 따라 분류하였으며 종양이 천엽과 심엽에 위치한 5례는 제외하였다. 이하선 천엽 절제술을 완전히 시행한 후 각각의 안면신경분지의 형태를 확인하고 Davis 등1)이 고안한 분류법에 의한 방법으로 안면신경분지 유형별 빈도를 조사하였다. 통계학적인 처리는 SAS의 student t-test와 분산분석(ANOVA), sigma stat의 chi-square test를 이용하여 평균치 간의 유의성을 검증하였고, 유의수준은 95%로 하였다.

결     과

   연구 대상 환자 53명에서 pointer에서 안면신경의 체간과 분기부까지 측정된 평균거리는 다음과 같다. Pointer에서 안면신경체간까지의 거리는 2.0~20.0 mm로 평균 12.3 mm(SD; 2.1)이었으며, 분기부부위까지의 거리는 9.0~20.5 mm로 평균 13.5 mm(SD; 1.2)이었다. 대부분의 경우 pointer에서 하내방에 위치하였으며(Table 1), pointer에서 평균거리보다 긴 16 mm이상의 거리에 안면신경체간이 위치한 경우는 신경을 찾는데 어려움이 있었으며 시간이 많이 소모되었다. 수술시 하악후방정맥의 위치를 모두 확인하였고, 하악후방정맥이 정상위치보다 후방의 유양돌기 부위까지 전위되어있어 안면신경체간의 내측으로 지나가며 신경과 접촉되어있는 경우가(Fig. 2) 6예(11.3%)로서 pointer에서 신경체간까지 거리가 16~20mm(평균 18mm)로, 전형적인 주행을 하는 경우 보다 전례에서 길었으나(Table 2), 통계학적 유의성은 없었으며(p＞0.05), 이 경우는 안면신경을 찾는데 매우 어려움이 있었다. 연령과 성별에 따른 거리의 차이도 없었다.
   이하선 종양이 심엽에 위치하는 경우 pointer에서 안면신경 체간과 분기부부위까지 각각 11.6 mm, 12.6 mm로 종양이 천엽에 위치하는 경우의 12.6 mm, 15.4 mm보다 짧았으나(Table 3), 통계학적 유의성은 없었다(p＞0.05). 또한 종양이 이하선 심엽에 위치한 경우에는 심엽 하방에 위치한 경우보다 중앙부위나 상방에 위치한 경우가 pointer에서 안면신경까지의 거리가 더 짧으나, 통계학적 유의성은 없었다(p＞0.05).
   이하선 천엽 절제술을 완전히 시행한 후, Davis에 의해 분류된 안면신경분지의 유형별 빈도는 type III가 37.7%으로 가장 많았으며 type II가 28.3%, type IV가 17.0%, type I이 11.3%, type V와 기타가 5.7% 순이었다(Fig. 3).

고     찰

   일반적으로 이하선수술시 안면신경의 확인 및 보존을 위해서는 기본적인 2가지 접근 방법이 있다. 안면신경의 체간을 먼저 확인한 후 안면신경분지를 찾는 방법과 안면신경분지로부터 역으로 안면신경 체간을 찾는 방법이 있으며, 전자가 후자보다 좀 더 안전한 방법으로 알려졌다.⁴⁾

   안면신경분지로부터 안면신경체간을 찾는 방법으로 Leslie등³⁾의 연구에서 안면신경의 측두분지는 귓불에서 눈썹의 측외방을 연결한 선 내에 위치하고, 천측두동맥의 측두전두분지는 후방 경계가 된다고 보고하였으며, 변연하악분지는 하악골의 하연, 안면동맥의 후방에 대부분 위치한다고 보고하였다. 현재까지 알려진 안면신경체간을 이하선내에서 찾기 위한 해부학적 지표로는 이복근 후복 (posterior belly of digastirc muscle)의 상연, 후이개동맥 (posterior auricular artery), 하악후방정맥 (retromandibular vein), 유양돌기 (mastoid process), 고실유양열(tympanomastoid fissure) 및 경골돌기 (styloid process)등이 이용된다.⁵⁾ 이복근 후복의 상연을 이용한 방법은 사용하기는 편리 하나, 해부학적 변이가 심하며 수술적 조작에 의해 위치가 변하게 된다. 고실유양열을 이용한 방법은 이 구조가 골 구조로 비교적 위치가 일정하며 주위 조직에 별 영향을 받지 않는 장점이 있으나 이 구조를 노출하기 위해서는 외이도 골부의 골막을 박리 해야 하는 단점이 있다.⁶⁾ 유양돌기 또한 해부학적 지표로 이용될 수 있으며 Beahrs 등⁷⁾의 연구에 의하면 유양돌기 바로 전방부의 피부에서 1.5 cm 내측에 안면신경의 체간부가 존재한다고 보고하였다. 경골돌기는 안면신경 체간보다 더 내측에 위치하기 때문에 이 구조를 노출하는 과정에서 안면신경에 손상을 줄 수 있는 단점이 있으며, 후이개동맥은 직경이 작아서 해부학적 지표로 적절하지가 않다.
   본 연구에 의하면 하악후방정맥이 정상위치에서 후방으로 전위되어 유양돌기부위 가까이 있는 경우는 안면신경체간이 이 정맥의 표층에 접촉되어 있으며, 또한 pointer에서 거리가 멀어져 하방에 위치하기 때문에 안면신경체간을 찾는데 어려움이 많았으나, 통계학적 유의성이나 연령과 성별에 따른 거리의 차이는 없었다.
   이개연골에서 외이도의 연골-골 접합부위인 pointer는 이하선 수술시 가장 표층에 위치하며 수술 과정 중 피부 피판을 전방으로 이동시킨 후 자연적으로 노출이 되기 때문에 쉽게 이용 될 수 있으며, Conley 등⁸⁾의 연구에 의하면 안면신경의 체간은 대부분이 pointer에서 하내방 1 cm 내에 위치하는 것으로 보고하였다. 본 연구에서는 pointer에서 안면신경체간까지의 거리는 평균 12.3 mm였으며 대부분이 하내방에 위치하였다. 그러나 체간까지의 거리가 16 mm이상 길어진 경우는 신경을 찾는데 매우 어려움이 있었다. 안면신경체간 부위를 확인한 후 안면신경의 원위부로 수술을 진행하여 측두안면분지 (temporofacial division)와 경부안면분지 (cervicofacial division)가 분리되는 분기부 부위를 확인한 후 pointer에서 거리를 측정하였으며, 평균 길이는 13.5 mm 였다. 또 다른 연구에 의하면 안면신경의 분기부 부위는 하악지 (ramus of mandible)에서 후방으로 5 mm에서 7 mm사이에, 하악각 (angle of mandible)에서 상방으로 4.1 mm에서 4.7 mm내에 위치하는 것으로 보고하였다.⁹⁾
   그러나 해부학적 지표로서 pointer는 이하선 종양의 위치와 크기, 피부 피판 전방 위치의 정도, 주위 구조물에 영향을 받는 단점이 있다.⁸⁾ 본 연구에서도 종양의 위치에 따른 pointer에서 안면신경 체간부위와 분기부까지의 길이를 측정하였으며, 이하선 종양이 심엽에 위치하는 경우 pointer에서 안면신경 체간과 분기부부위까지 각각 11.6 mm, 12.6 mm로 종양이 천엽에 위치하는 경우의 12.6 mm, 15.4 mm보다 짧았으나 통계학적 유의성은 없었으며, 같은 심엽부 종양이라도 하방에 위치하는 경우보다는 중앙부위나 상방에 위치한 경우가 안면신경까지의 거리에 더 많은 영향을 주었으나, 통계학적 유의성은 없었다. 그러나 종양이 심엽에 위치하는 경우 수술시 안면신경이 예상보다 더 표층에 위치하는 경향이 있으므로 주의를 요한다.
   이하선 수술시 안면신경을 확인을 위한 방법으로 어느 한가지의 해부학적 지표만을 이용하는 것보다는 여러 해부학적 지표를 유기적으로 이용하는 것이 더 바람직하다고 사료된다.
   이하선 내에서 안면신경분지의 유형은 매우 다양하며 거의 대부분이 이하선 내에서 서로 복잡한 문합을 이루고 있으며, Davis 등은 안면신경분지를 크게 측두분지(temporal branch), 관골분(zygomatic branch), 협부분지(buccal branch), 하악분지(mandibular branch) 및 경부분지(cervical branch)로 분류하였으며, 이 분지들의 서로의 문합 형태에 따라 5가지로 분류하였다.¹⁾¹⁰⁾ 본 연구에서도 Davis의 분류에 의한 안면신경분지의 유형별 빈도는 관골분지와 협부분지가 서로 문합하여 loop를 형성하는 type III가 35.8%로 가장 빈도가 높았으며, 관골분지 내에서 서로 문합하여 loop를 형성하는 type II가 28.3%, 측두분지와 관골분지, 협부분지가 서로 문합하여 여러개의 loop를 형성하는 type IV가 15.1%, 어느 분지도 서로 문합하지 않는 형태의 type I이 9.4%, 경부안면분지(cervicofacial division)에서 관골분지가 나와 협부분지와 loop를 형성하는 type V와 어느 유형에도 포함되지 않는 경우가 각각 5.7%였다. 따라서 안면신경분지의 유형 중 가장 빈도가 높은 type III에서는 관골분지와 협부분지의 변이를 확인해야 하며, 변연하악분지는 하악골 수술이 상대적으로 많은 이유 뿐 아니라 다른 분지와 문합이 적기 때문에 수술시 손상에 유의 해야한다.¹⁰⁾
   또한 이하선 내의 천측두동맥(superficial temporal artery), 하악후방정맥(retromandibular vein)과 전안면정맥(anterior facial vein)의 표층에 안면신경분지가 존재하기 때문에 이 혈관을 이용해 안면신경을 찾는 지표가 될 수 있으나,¹¹⁾ 수술시 이 혈관들의 결찰이나 주위 조직을 조작 할 경우 주위를 요할 것으로 사료된다.

결     론

   이하선종양으로 이하선 수술을 시행 받은 환자 53명을 대상으로 수술중 pointer에서 안면신경체간과 분기부까지의 거리를 측정하였으며, 각각의 길이에 영향을 주는 요소를 분석하였다. 또한 안면신경분지의 유형별 빈도를 조사하여 각 분지의 문합 형태를 연구하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
   1) 이하선종양의 발생 위치는 pointer에서 안면신경의 체간부위까지의 거리에 영향을 줄 수 있는 요소의 하나이다. 본 연구에서 종양이 심엽에 위치한 경우 대부분 pointer까지 거리가 짧은 경향이 있으며 수술시 안면신경이 예상보다 더 표층에 위치 할 수 있기 때문에 주의를 요한다.
   2) 하악후정맥이 비정상적으로 후방으로 전위되어 있는 경우에는 안면신경체간이 pointer에서 거리가 멀고, 이 정맥에 부착되어 있기 때문에 매우 주의를 요한다.
   3) 안면신경분지의 유형중 type III에서는 관골분지와 협부분지의 문합 등의 해부학적 변이를 확인해야 한다. 또한 변연하악분지는 다른 분지와 문합이 적기 때문에 손상에 유의 해야한다.

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