서     론

   두경부암은 발생부위에 따라 해부학적 구조와 기능이 상이하고 독특한 종양학적 특성을 지니고 있어 문헌상 다양한 치료방법이 보고되고 있다. 특히 초기 성문암, 설암 및 설근암의 경우에는 생리적 기능의 보존을 통한 삶의 질 향상이 중요한 치료목적이 되고 있어 이를 위한 다각적인 치료방법이 시도되고 있다. 그러나 이러한 치료방법은 나름대로의 장단점을 지니고 있을 뿐 아니라 임상에서 실제 적용하는데 있어서는 술자의 경험, 장비와 시설에서 부터 환자의 여건과 그 지역의 환경적 또는 사회적 특성 등 여러 가지 상황에 의하여 많은 영향을 받을 수 있다. 이에 저자들은 우리나라에서 두경부암 환자를 주로 진료하고 있는 대한두경부외과연구회 회원을 중심으로 설문지를 이용한 설문조사를 시행하여 진료여건과 초기 성문암, 설암 및 설근암 환자에 대하여 실제 임상에서 적용하고 있는 치료방침을 분석하여 현재의 치료동향을 알아보고 향후 두경부암 환자의 치료계획을 수립하는데 도움이 되고자 이 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상

   대한두경부외과연구회 회원 중 91명을 대상으로 하였다. 조사대상 회원에게는 연구자들이 개발한 설문지를 우송하여 기입하게 한 후 동봉한 봉투에 넣어 반송하게 하였다. 설문의 발송과 회수는 1999년 8월 16일에서 9월 4일 까지 이루어졌다. 대상중 50.5%의 회원이 조사에 응답하여 46명의 설문결과가 분석대상이 되었다.

설문 문항의 개발

   저자들은 초기 성문암, 설암 및 설근암을 포함한 두경부외과 영역의 치료방법에 관한 문헌검토와 토의를 통하여 다음과 같은 설문 문항을 개발하였다.

치료방침

   T2N0 성문암, T2N0설암과 T1N0 또는 T2N0 설근암 환자의 치료방침에 대하여 수술, 방사선치료, 항암화학요법, 병합요법 및 환자의 선택 등의 지문을 제시하여 한가지를 선택하도록 하였다. 또한 술후 절제연(resection margin)의 상태에 따른 치료방침, 경부청소술후 방사선 추가치료의 적용범위, 기공재발(stomal recurrence)의 치료방침과 치료방침의 결정과정에 대한 설문을 제시하였으며, 치료방침 결정의 고려사항으로 기능적 측면, 종양학적 측면, 환자의 선호도, 환자 및 보호자의 경제적 능력 및 병원측의 사정 등 5가지를 제시하고 우선순위를 택하도록 하였다.
   성문암과 설암에서 T2 병변을 제시한 것은 T1 성문암의 경우 병변의 부위에 따라 달라지겠지만 대부분 방사선치료 또는 성대절제술(cordectomy)등 후두골격을 유지한 치료방법이 선택되지만 T2 성문암은 성문상부나 하부로의 침습이 있을 수 있어 임상적 병기판정에서 낮게 판정(understaging)될 가능성이 있고 환자의 생리적 기능 보존에 대한 애착 등으로 인하여 방사선치료와 수술의 선택뿐 아니라 수술에 있어서도 그 범위가 다양하게 선택될 수 있어 T2N0 성문암을 제시하였다. 설암의 경우도 T1은 단순절제를, T3와 T4 는 수술과 방사선치료의 병합치료를 시행하는 것이 널리 받아들여지고 있으나 T2 병변은 그 경계선상에서 치료방법의 선택에 차이를 나타낼 것으로 생각하여 T2N0의 병변을 제시하였다. 설근암은 T1, T2 병변이 드물지만 두 경우 모두 경부림프절의 전이 가능성이 높아 치료방침 결정에 있어서 병기 간에 큰 차이가 없을 것으로 판단하였다.

항암화학요법과 레이저의 적용 범위

   두경부암의 해부학적 부위에 따른 항암화학요법의 임상 적용 여부를 묻고, 레이저의 사용 여부와 사용하는 경우 기관보존(organ preservation)을 위한 별도의 용도로 사용하는 것인지 수술칼이나 전기소작기(elctrocautery)의 단순한 대용의 목적으로 사용하는 것인지를 선택하도록 하였다.

기  타

회원들의 전문의 취득연도와 병원규모 및 종양내과 또는 방사선종양학과 등과의 연계를 포함한 진료여건에 관하여 12개 항목을 제시하였다.

결과 분석

  설문 각 항목별로 응답의 빈도와 함께 상이한 특성에 따라 분류를 하여 특성에 따른 결과를 다변수빈도분석을 이용하여 상관관계를 통계학적으로 검증하였으면 유의수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

초기 두경부암의 치료방침

   초기 두경부암으로 T2N0 성문암, T2N0 설암과 T1N0 또는 T2N0 설근암을 제시하였으며 치료방법의 선택은 표 1과 같다. 초기 성문암의 치료는 응답자의 45.7%에서 보존적 후두적출술을 시행한다고 하였으며 방사선치료는 19.6%, 병합치료는 6.5%에서 선택하였다. 또한 치료방법을 환자에게 설명한 후 선택하도록 한다고 한 응답이 26.1%이었으며 후두전적출술을 선택한 경우는 없었다. 설암의 경우 수술(56.5%)과 병합요법(26.1%)이 주된 치료법이었으며 방사선 단독치료를 선택한 응답자는 없었다. 설근암의 치료는 수술, 방사선치료, 병합치료 및 환자선택의 치료방법을 유사한 비율로 선택하고 있었다.
   지역에 따른 치료방법은 설암의 경우 서울 이외의 지역(59.1%)이 서울(54.2%)보다 수술의 빈도가 높은 반면, 성문암과 설근암에서는 서울지역에 있는 응답자의 수술선택 비율이 높았으며 서울 이외의 지역에서는 방사선치료와 병합치료를 선호하는 경향이 있었으나 통계학적 유의성은 없었다(Table 1).
   전문의 취득연도에 따는 치료방법의 선택 비율이 두 군에서 유사한 양상을 보였으나 1990년 이전에 취득한 군에서 병합치료의 선호도가 높은 경향이 있었다(Table 2).
방사선종양학과 시설이 없는 곳은 응답자중 9명(19.6%)이었으며, 시설은 있으나 신뢰하지 않고있는 경우가 1명(2.2%)이었고, 그 이외에는 보통 또는 그 이상의 신뢰를 가지고 있었다. 신뢰도에 따른 치료방법의 차이는 신뢰도 별로 네개의 군으로 나누어 분석한 결과 통계학적으로 유의한 차이는 없었으나 성문암의 치료에 있어서 신뢰도 5인 군(신뢰도 매우 높음)과 0~2인 군(방사선종양학과가 없거나 신뢰하지 않음) 간에는 통계학적으로 유의하게 차이가 있었다(p=0.030)(Table 3). 신뢰도가 가장 높은 군의 경우 성문암에서 환자에 의한 선택이 42.9%, 설근암에서 50.0%로 높게 나타났으나 방사선치료 시설이 없는 경우에는 환자에 의한 치료법의 선택이 성문암에서 1명과 설근암에서 1명으로 매우 한정적으로 이루어지고 있었다.
   환자수에 따른 분류는 1년간 평균 암환자 치료 수 50인을 기준으로 두 군으로 분류하였다. 두 군간의 통계학적 유의한 차이는 없었으나 환자수가 적은 군에서 병합치료의 빈도가 높은 경향을 보였다(Table 4).

술후 추가치료의 선택

   수술 후의 추가치료에 대한 사항으로는 원발병소 절제 후 병리조직학적 소견에서 절제연(resection margin)의 상태에 따른 치료방침과 경부청소술 후 추가방사선치료의 기준 및 기공재발(stomal recurrence)에 대한 치료방침을 제시하였다.
   절제연에 따른 치료방침은 추가치료로 방사선치료가 주로 이루어졌으며 충분한 절제연을 얻지 못한 경우일수록 재수술 또는 추가방사선치료의 적용 비율이 높았으며 이는 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.020)(Table 5).
   병리조직학적검사 결과에서 근접절제연(close margin)의 판단기준에 대한 응답에서는 10mm와 5mm가 각각 34.5%와 26.3%로 높은 비율을 나타내었으며, 그 다음으로는 2 mm(21.1%), 3 mm(10.5%), 1 mm(5.3%)의 순이었다.
   경부청소술 후 림프전이절의 상태에 따른 추가방사선치료의 기준으로는 N2a 이상에서 시행한다는 응답이 43.4%로 가장 높았다(Fig. 1). 응답자중 47.8%에서 방사선치료의 기준으로 N 병기 이외에 피막외침습(extracapsular spread; ECS)을 고려사항으로 하고 있었으며, 피막외침습만을 고려대상으로 한다는 응답자는 10명(21.7%)이었다.
   기공재발(stomal recurrence)은 20명(43.5%)에서 병합치료를 시행한다고 응답하였으며 이중 16명은 수술과 방사선치료를 4명은 항암화학요법과 방사선치료를 이용한다고 하였다(Table 6). 방사선종양학과에 대한 신뢰도에 따른 치료방침은 통계학적으로 유의한 차이가 없었으나 신뢰도가 높은 군에서 수술의 비중이 낮고 환자의 선택이 높은 경향을 보였다.

치료방침의 결정 요소

   치료방침의 결정에 있어서 5가지 고려사항을 제시하고 순위를 표시하여 주도록 요청하였다. 결과의 분석은 순위별로 1 순위는 5점, 5 순위는 1점으로 점수화 하여 우선순위를 분석하였다. 응답자 46명중 5명에서 기능적 측면, 1명에서 환자의 선호도를 최우선 순위로 선택한 것을 제외하고는 모든 응답자가 종양학적 측면을 최우선 고려사항으로 제시하고 있었다. 순위별로는 종양학적 측면(209점), 기능적 측면(170점), 환자의 선호도(127점)의 순이었으며, 환자 및 보호자의 경제적 능력에 대한 항목(70점)과 종양내과, 방사선종양학과와의 연계여부 등의 병원측 사정(69점)은 고려 항목중 낮은 점수를 나타내었다.
   전체적인 치료방침의 결정은 44명이 응답하였으며 이중 23명(52.3%)이 술자의 판단에 의한다고 하였다(Table 7). 전문의 취득연도에 따른 차이에서는 1990년 이전인 경우 술자가 결정하는 빈도가 60.9%로 최근 취득군의 42.9%에 비하여 높은 빈도를 보였다. 종양회의(tumor board)는 전체응답자 중 26명(19.1%)이 정기적인 토의를 가지고 있었으며 이중 38.5%가 회의결과에 따라 치료방침을 결정하고 있었으며, 종양회의가 없는 경우 술자결정의 빈도가 72.2%로 높게 나타났으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다.

항암화학요법과 레이저의 사용

   두경부암에서 응답자중 4명(8.7%)을 제외하고는 항암화학요법을 다양한 부위에 대하여 적용하고 있었다. 제시한 7개의 해부학적 부위별 항암화학요법의 적용은 하인두와 비인강이 73.9%로 가장 높은 적용빈도를 보였으며, 그 다음으로는 구인두(58.7%), 부비동(43.5%), 구강(39.1%)의 순이었고 후두와 비강에 적용하고 있다는 응답자는 30.4%로 가장 낮게 나타났다.
   두경부 영역에서 레이저의 사용에 대한 적용 범위는 기관보존 및 기능의 보존을 위한 별도의 치료용도로 사용하고 있다는 응답자가 23명(50.0%)이었으며 고식적인 수술칼이나 전기소작기와 동일한 용도로 사용한다고 한 응답자가 16명(34.8%)이었고 7명(15.2%)에서는 사용하고 있지 않다고 응답하였다.

고     찰

   초기 두경부암의 치료선택에 있어서 중요한 것은 1차 치료로 가장 높은 완치율을 얻는데 있다고 할 수 있다. 그 이외에 중요한 점으로는 두경부 영역의 특성상 호흡, 연하 및 발성 등의 생리적 기능의 보존이며 1차치료 실패시 구제치료의 가능성도 염두에 두지 않을 수 없다. 두경부암의 치료는 수술과 방사선치료가 주축을 이루고 있으며, 해부학적인 발생부위에 따라 종양의 특성이 상이할 뿐 아니라 병변의 형태의 차이로도 예후에 영향을 줄 수 있어 적절한 치료방법의 선택이 중요하다. 특히 초기 두경부암의 경우 각 치료방법마다의 장단점으로 인하여 술자들은 여러 상황을 고려하여 선택하고 있는 실정이다.
   이 연구에서는 초기 성문암, 설암과 설근암 만을 제시하고 있으며 제시된 상황 또한 극히 제한된 것으로 N0에 대한 예방적 경부청소술 까지는 포함하고 있지 못하지만 현재 우리나라에서 이루어지고 있는 치료동향을 알아보는데 의미가 있다.
   초기 성문암의 치료는 보존적 후두적출술과 방사선치료로 크게 구분할 수 있는데 전체적으로 방사선치료(19.6%)에 비하여 보존적 후두적출술(45.7%)이 두배 이상 많은 비율을 차지하고 있었으며 특이할만한 것은 후두전적출술을 시행한다는 응답자가 한명도 없었다는 것이다. 이는 두경부외과연구회 회원들 간의 학술교류나 연수회 등을 통하여 보존적후두적출술에 대한 공감대가 확산되었고 특히 적용범위가 넓고 후두기능의 보존이 가능한 상윤상후두부분적출술(supracricoid partial laryngectomy)이 개발되면서 1차수술로 뿐 아니라 구제수술로까지 이용되고 있는 것과 무관하지 않은 것으로 생각된다.¹⁾ 미국 국립암등록위원회(National Cancer Data Committee) 소위원회에서 개발한 설문지를 통한 연구에서는 1980년에서 1985년까지의 기간과 1990년에서 1992년까지의 기간 동안의 후두암의 진단과 치료를 분석한 보고에서 전체 후두암 환자에서 방사선치료만을 시행한 경우가 80년대에 32.5%에서 90년대에는 34.5%로 증가하는 경향을 보였으며 제 2기 후두암의 경우에는 90년에서 92년까지의 기간에 50.1%에서 방사선치료를 시행하였다.²⁾ 이는 초기 후두암에서 기관보존을 위한 방사선치료의 적용이 증가하는 것을 반영한다고 설명하고 있다. DiNardo 등³⁾의 보고에서는 미국 이비인후-두경부외과학회 회원들을 대상으로 한 설문조사에서, 수직후두부분적출술(vertical hemilaryngectomy)이 가능한 환자를 제시한 후 얻은 치료방침의 결과에서 부분적출술은 37.1%, 방사선치료는 8.1%, 후두전적출술은 1.9%에서 권유한다고 하였으며 50.4%는 환자선택에 의한다고 하였다. 이 결과는 실제 환자가 치료를 받게 되는 비율과는 다르지만 환자에게 선택하도록 하는 예가 우리나라에 비하여 많고 특히 후두전적출술을 권하는 군이 있다는 점이 특징적이다. 성문암 환자에서 환자에게 치료방법을 선택하도록 한 경우가 방사선종양학과에 대한 신뢰도에 따른 분류에서 신뢰도가 가장 높은 군에서 높은 비율로 나타났으며 이러한 경향은 설암과 설근암에 비하여 두드러진 양상을 보이고 있어 방사선치료에 대한 신뢰를 간접적으로 나타내는 결과로 해석할 수 있다.
   초기 설암에 대한 치료는 수술 또는 수술과 술후 방사선치료의 두가지 치료방침으로 큰 이견을 보이고 않고 있다. T1과 T2 설암에서 조직내 방사선조사(interstitial irradiation)를 시행한 경우 수술적 치료와 동일한 결과를 보고하고 있다.⁴⁾⁵⁾ 그러나 조직내 방사선조사를 포함한 방사선치료는 장기 합병증(long-term complication)으로 연조직이나 하악골의 괴사 또는 하악골의 골절 등이 유발될 수 있어 수술적 치료를 우선적으로 시행하고 국소 및 경부의 병리조직학적인 소견에 따른 술후 방사선치료가 널리 받아들여지고 있다.⁵⁾⁶⁾
   설근암의 치료에서는 다양한 치료법이 시도되고 보고되어 왔으나 만족할 만한 결과를 얻지 못하고 있다.⁷⁾⁸⁾ DeSanto 등⁹⁾은 T1과 T2 설근암의 경우 하악골 절개를 통한 원발병소의 절제와 양측 경부청소술을 시행하고 경부병변의 상태에 따라 술후 방사선치료를 함으로써 대부분의 경우에서 하악골의 연속성을 유지할 수 있었으며 T3와 T4에서는 복합절제와 재건술 후 방사선치료를 시행하는 방법을 제시하고 있다. Parsons 등¹⁰⁾은 구인두암에서 방사선치료 4주에서 6주 후 병변의 상태에 따라 경부청소술을 시행하여 설근암에서 T1 89%, T2 80%의 국소치유를 보고하고 있다. 우리나라의 경우에도 설근암은 다양한 치료방법이 제시되고 있었으며 병합치료를 제안한 14명(30.4%)에서도 수술과 방사선치료의 병합이 10명, 항암화학치료와 방사선치료가 3명이었으며 수술과 항암화학치료의 방법도 1명에서 제시하고 있었다.
   구강암이나 구인두암에서 수술 후 절제연의 상태는 예후와 밀접한 관계가 있어 충분한 절제연을 얻는 것이 중요하지만 원발병소의 병기가 진행된 경우에는 충분한 유리절제연(free resection margin)을 확보할 수 없는 경우가 있어 추가적인 치료를 요하게 된다.¹¹⁾ Loree 등¹²⁾은 양성절제연을 0.5mm의 근접절제연(close margin)과 전암성 변화(premalignant change), 상피내암종(in situ carcinoma), 침습암종(invasive carcinoma)의 존재로 정의하여 시행한 연구에서 유리절제연에 비하여 통계학적으로 유의하게 높은 국소재발과 낮은 5년 생존율을 보고하고 있다. 많은 연구에서 양성절제연에 대한 방사선치료가 큰 효과를 얻지 못하였다고 보고하고 있지만,¹³⁾¹⁴⁾ Sadeghi 등¹⁵⁾은 104명의 양성절제연을 보인 상부 호흡기위장관(upper aerodigestive tract) 악성종양 환자에서 방사선치료를 시행한 경우에 2년 생존율이 유의하게 높았다고 보고하고 있다.
   경부청소술 후 방사선치료의 적용 여부는 N2이상의 경부병기에서는 술후 원발병소와 함께 양측 경부에 방사선치료를 하는 것으로 받아들여지고 있지만 N1의 경우에는 아직도 논란이 있다.¹⁶⁾¹⁷⁾ 림프절의 크기나 수와는 별도로 피막외침습(extracapsular spread)은 예후와 깊은 관계가 있어 술후 병합치료 대상의 선택에 중요한 척도로 생각되어지고 있다. Johnson등¹⁸⁾은 3 cm 미만의 림프절에서도 65%의 피막외침습을 관찰하였으며 이 경우 생존율과도 통계학적으로 유의한 상관관계가 있다고 보고하고 있다. 본 설문조사의 결과에서 피막외침습을 술후 방사선치료의 기준으로 제시한 응답자는 모두 22명(47.8%) 이었으며 이중 10명은 피막외침습만을 기준으로 한다고 응답하였다.
   기공재발(stomal recurrence)은 대부분에서 광범위한 침습이 진행된 후에 발견될 뿐만 아니라 환자는 이미 수술과 방사선치료를 받은 경우이기 때문에 치료에 한계가 있다. 치료의 목적이 근치(curative)이든, 구제(salvage)이든 간에 설문 응답자의 대부분은 수술(32.6%) 또는 수술과 방사선치료(34.8%)를 시행한다고 하고 있었다. 기공재발의 치료결과에서는 Sisson¹⁹⁾이 종격동 박리(mediastinal dissection)와 광범위 국소 절제술을 시행하여 Sisson 제 1병기와 2병기에서 45%의 2년 생존율을 보고하고 있는 이외에는 뚜렷한 양호한 결과를 얻지 못하고 있는 실정이다.
   치료방침 결정의 기준으로는 종양학적 측면과 기능적 측면이 가장 중요한 고려사항 이었다. DiNardo 등³⁾의 보고에 의하면 성문암과 성문상부암에서 결정기준으로 종양 및 기능적 측면을 동일하게 고려한다는 응답이 77%이었으며, 기능적 측면 우선이 13%, 종양학적 측면 우선이 8%의 결과를 보고하고 있다. DeSanto와 Olsen²⁰⁾은 치료방침의 결정에서 개인적 특성을 강조하였으며 영향을 미칠 수 있는 요인으로 환자의 나이, 신뢰도, 통원 거리, 시간적 요소와 치료 선호도 등을 제시하였다. 본 조사에서는 환자의 선호도를 비롯하여 경제적 능력과 병원측 요인 등을 동시에 제시하였으나 결정기준의 우선 순위에서는 고려 정도가 떨어지는 결과를 나타내었다.
   최종적인 치료방침의 결정은 52.3%에서 술자의 판단에 의한다고 하였으며 특히 종양회의(tumor board)를 정기적으로 갖고 있는 곳에서는 없는 곳에 비하여 술자 판단의 비율이 낮게 나타났고, 최근에 전문의를 취득한 경우에 종양회의에서 결정하는 비율이 높게 나타났다. 이는 병합치료의 중요성과 환자에 대한 객관적 분석의 필요성이 증가하고 있는데 대한 간접적인 증거로 볼 수 있다.
   항암화학요법은 주로 진행된 두경부암에서 치료 효과를 증진시키기 위하여 광범위하게 적용되어 왔으며 현재 병합치료의 한 축으로 우리나라에서도 그 범위가 확대되어가고 있다. 본 조사에서도 대부분의 응답자가 항암화학요법을 시행하고 있었으며 앞으로 많은 결과 보고가 있으리라 기대된다. 또한 CO₂를 비롯한 각종 레이저의 개발로 두경부 영역에서 레이저의 적용이 보편화되고 있으며 레이저를 이용한 새로운 치료방법이 시도되고 있는 것으로 조사되어 추후 두경부외과연구회 회원들간의 학술대회와 연수회 등을 통한 발전적인 학문교류가 요망된다.

결     론

   초기 두경부암의 치료방침은 회원들의 진료지역, 진료여건 또는 전문의 취득연도에 따른 분류에서 통계학적으로 유의하게 차이를 보이지는 않았다. 그러나 동일한 병변에 대하여서도 치료방침이 다양하게 나타나고 있어, 일정 질환에 대한 표준화된 치료방법을 제시할 수는 없었다. 결과에서 나타난 이러한 다양한 치료법과 치료방침 결정과정은 아직까지도 어떠한 치료가 가장 효과적인가에 대한 결론에 도달하지 못한 점도 있지만 의사, 환자 및 병원여건 등 여러 요인들이 복합되어 나타난 결과로 생각되어진다.

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