서     론

   이개혈종은 이비인후과 외래에서 흔히 보는 질환으로 그 치료원칙은 흡입천자나 절개배액 후 압박처치를 하는 것이며 단순히 흡입천자나 절개배액만 하는 경우에는 재발이 잦은 것으로 알려져 있다. 그러나 1차 진료기관에서 더욱 흔한 이 질환을 1차 진료기관에서 압박처치 하는 것은 그리 간단한 문제가 아니며 더구나 혈종의 크기가 작은 경우에는 - 실제로는 대부분 그러함 - 압박처치가 더욱 망설여진다. 외래에서 시행하기에 좀 더 간단하고 환자에게도 덜 불편한 방법이 없을까 궁리하던 중 저자들은 스테로이드에 주목하게 되었다. 스테로이드는 강력한 항 염증 작용으로 관절염, 삼출성중이염 등 여러 가지 염증성 질환에 사용되고 있으며 특히 혈관종(hemangioma)에도 효과가 있으므로 이러한 기전을 응용한다면 이개혈종에도 효과가 있으리라 추측하여 환자에 직접 시험해보고자 하였다.

재료 및 방법

   1996년부터 1998년 사이에 대구가톨릭대학병원과 대구·경북 지역에 위치한 이비인후과 1차 진료기관 5곳에 방문한 이개혈종 환자 100명을 대상으로 하여 스테로이드 주사의 효과를 보고자 하였다. 성별은 남자가 81명, 여자가 19명이었으며, 연령은 17세에서 79세까지 다양하게 분포하였고 평균 42.2세였다. 우측에 발생한 경우가 59예였으며 좌측은 41예였다.

   스테로이드로는 triamcinolone을 사용하였다. 치료방법은 먼저 환자에게 치료방법을 설명한 뒤 이개혈종 부위에 25G needle의 주사기를 꽂고 혈종을 완전히 흡입한 다음 바늘은 그대로 둔 채 주사기만 제거한 후 triamcinolone으로 채운 주사기를 혈종부위에 꽂힌 바늘에 연결하여 혈종부위가 다시 부풀어질 때까지 서서히 주사하였다. 주사량은 혈종의 크기에 따라 달리하였으나 특별히 혈종이 큰 경우가 아닌 한 대개 0.5 cc 이내의 주사로 혈종부위가 다시 부풀어졌다. 이때 혈종제거 후 바늘은 그대로 둔 채 주사기 몸통만 제거하고 여기에 바로 triamcinolone을 주사한 이유는 바늘까지 제거한 후 스테로이드를 주사하려면 그 정확한 층(subperichondrial layer)을 다시 찾기가 용이하지 않기 때문이다. Triamcinolone 주사 후 주사기를 제거한 뒤 원 혈종부위에는 별다른 처치(압박 드레싱 등)를 하지 않았으며 감염의 방지를 위하여 경구용 광범위 항생제를 투여하였다. 대구가톨릭대학병원에서는 환자의 다음 방문일을 3일 뒤로하였으나 각 개인 이비인후과에서는 각 의원의 실정에 따라 다음 방문일을 일정하게 할 수는 없었으며 1일에서 7일까지로 다양하였다. 이때 혈종이 재발한 경우에는 위와 같은 스테로이드 주사를 반복한 후 다시 수일 후 환자를 내원케 하였으며 이러한 치료를 혈종이 완전히 없어질 때가지 계속하였다. 혈종이 완전히 없어진 후 재발하지 않는 환자는 성공한 것으로, 그리고 수회의 주사에도 불구하고 차도가 없어 압박처치 등 다른 방법으로 치료한 환자는 실패한 것으로 분류하였다.

결     과

   100명의 환자 중 완치된 경우는 총 96명(96%)이었으며 4명의 환자에서는 치료효과가 불충분하여 압박처치 등 다른 방법을 시행하였으며 이는 모두 5회 이상 주사하여 효과가 없는 경우에 해당되었다. 1회의 주사로 완치된 환자가 총 42예, 2회의 주사로 완치된 경우가 20예, 3회의 주사로 완치된 경우가 19예로 대부분 3회 이내의 주사로 완치됨(81예)을 알 수 있었다. 4회 주사로는 7명이, 5회 주사로는 4명이 완치되었고 6회 1명, 7회 2명, 9회 1명이었다(Fig. 1). 5회 이상으로 주사회수가 증가되면 환자의 편의를 생각하여 오히려 압박처치 등 다른 치료방법을 고려해보는 것이 좋을 것으로도 사료되나 본 연구에서는 9회 주사 이후에 비로소 완치되는 드문 증례도 볼 수 있었다. 또한 1회 주사 이후에 치유되는 경우가 가장 많지만 그렇지 않다고 하여도 혈종의 크기는 계속되는 주사에 따라 지속적으로 감소하여 스테로이드 주사의 효과를 감지할 수 있었다. 환자들은 대개 주사 다음날부터 혈종의 크기가 감소한다고 하였고, 1회 주사로 완치된 경우에는 보통 2일에서 3일째에 혈종이 없어진다고 하였다. 6개 기관의 추적 관찰 기간이 각각 달랐어나 대구가톨릭대학병원에서는 이와 같은 환자들의 증세를 근거로 3일마다 환자들을 내원케하여 완치 및 재주사 여부를 결정하였다. 전례에서 스테로이드 주사에 따르는 전신적 혹은 국소적 합병증 여부를 관찰하였으나 별다른 합병증은 관찰되지 않았다.

고     찰

   이개혈종의 치료목적은 혈종을 제거하고 재발을 방지하는 것이다. 작은 혈종일 경우엔 주사기로 흡입천자를 하고 압박 드레싱을 하며 혈종이 클 경우에는 절개배액으로 피부와 연골막을 절개한 뒤 혈괴와 혈청을 제거하는 것이다. 그러나 불행히도 단순한 흡입천자만으로는 재발이 잘 이루어지므로¹⁾ 무효공간(dead space)을 폐쇄시키는 방법이 필요하다. 이러한 목적으로 여러 방법이 고안되었으며 먼저 Stuteville 등²⁾은 흡입천자 후 collodion-cotton cast를 사용하였고, Gernon³⁾은 이를 약간 변형시켜 col lodion-woolimpregnated splint를 사용하였다. Koopman 등⁴⁾과 Schuller 등¹⁾은 절개배액 후 치과용 원통형 솜(dental cotton rolls)을 이용하여 압박 석상봉합(compression mattress suture)을 함으로써 좋은 결과를 보았다고 하였다. Savage 등⁵⁾은 절개배액 후 이개 양쪽에 지지 드레싱(bolster dressing)을 대고 봉합하여 압박하였다. Davis⁶⁾는 이후부절개하에 연골일부와 함께 혈종을 제거한 후 이개의 모양에 맞춰 압박 드레싱을 하였으며 Bull등⁷⁾은 Davis⁶⁾와 같은 방법으로 혈종을 제거한 후 흡입배액관을 삽입하였다. Butt⁸⁾는 뒤쪽에서 혈종을 절개배액한 후 휴대용 흡입배액관을 삽입하여 치료하였다. Giffin⁹⁾은 앞쪽에서 절개배액 후 두꺼워진 연골막을 제거한 후 유양동 드레싱을 할 것을 권유하였으며, Zohar등¹⁰⁾은 혈종부위의 피부와 연골막을 삼각형 모양으로 잘라내고 혈종을 제거하고 괴사한 연골을 긁어낸 다음 비압박 드레싱을 하여 좋은 결과를 얻었다고 보고하였다.
   국내에서도 몇몇 발표가 있었는바 먼저 Park 등¹¹⁾은 collodion-cotton cast를 이용한 방법을, Shin 등¹²⁾은 폐쇄배액장치를 이용한 방법을, Min 등¹³⁾은 치과용 원통형 솜을 이용한 방법을, Kwon 등¹⁴⁾은 플라스틱판에다 나사를 꽂은 기구를 이용하여 혈종부위를 압박하는 방법을 발표하였다.
   그러나 이러한 모든 치료방법은 무효공간을 없애기 위하여 이개부위에 어떠한 종류의 압박 드레싱을 해야 한다는 공통점이 있으며 이는 비교적 상당한 시간과 노력이 필요하며 의사와 환자 모두에게 불편한 것으로 여겨지고 있다. 또한 아직까지 어떠한 약물을 투여하여 혈종이 재발하지 않게 하려는 시도는 없었으며 모두 기계적 압박에만 의존해 왔다. 커다란 혈종의 경우에는 절개배액 후 압박 드레싱을 하는 것은 당연한 것으로도 보이며 오히려 수술방법도 쉽지만, 실상 임상에서 경험하는 대부분의 혈종이 수 cm이내의 작은 것이어서 오히려 압박 드레싱이 망설여지며 우리나라의 개인 이비인후과 실정상 쉽게 시도할 수 있는 방법으로 보이지도 않는다.
   따라서 실제 임상에서 흔히 접하는 작은 이개혈종을 외래에서 좀 더 간편히 치료할 수 없을까 궁리하던 중 스테로이드 약제에 주목하게 되었다. 스테로이드는 강력한 항 염증성 작용으로 임상에서 여러 질환에 널리 사용되고 있으며 삼출성중이염, 관절염 등의 삼출액이 증가되어 있는 질환에도 효과가 있다. 특히 저자들은 혈관종에서 스테로이드가 효과가 있다는 연구결과^15-17)를 본 후 그 기전을 살펴본바 아직까지도 명확히 밝혀지지는 않았지만 스테로이드가 혈중 혈관수축제(circulating vasoconstrictive agents)에 대한 혈관의 감수성을 증가시키고, 세동맥을 수축(arteriolar constriction)시킴과 동시에 전모세혈관괄약근(precapillary sphincter)을 좁히며, 혈관내피층(endothelial wall)을 백혈구로 덮는 작용(leukocyte coating)이 있다는¹⁵⁾ 등의 혈관에 대한 영향을 알게 되었다. 물론 이러한 혈관에 대한 작용도 모두 항 염증 작용의 하나로 이해할 수도 있을 것이다. 따라서 이러한 스테로이드 효과가 이개혈종에 적용된다면 먼저 귀의 외상과 출혈에 대한 염증성 변화에 길항작용을 하며, 혈관을 수축시키고 혈관벽의 투과성을 감소시키며 혈관벽의 안정성을 증가시켜 재출혈 및 혈청의 유출을 방지할 수 있을 것이다. 결국 이러한 항 염증성 작용은 치유 과정을 촉진시키며 흡수를 증가시켜 이개혈종을 치료케 할 수 있다고 추정할 수 있을 것이다.
   이러한 가설을 증명해보고자 먼저 수명의 이개혈종 환자에서 스테로이드 주사가 효과가 있다는 것을 확인한 후 지역의 5개 이비인후과 의원과 합동으로 이개혈종 환자 100명을 대상으로 triamcinolone을 주사한 결과 기대 이상의 좋은 성적을 볼 수 있었으며 이는 저자들이 추정한 이론이 옳다는 것을 증명한다고 보았다. 100명의 환자 중 42명이 1번의 주사로 완치되었다는 것은 그만큼 스테로이드가 효과적이었다는 것을 증명하였고 3회까지의 주사로 81명이 완치되었다는 것은 이 방법이 기존의 방법에 비하여 환자의 편의성은 뒤로하더라도 그 효과가 결코 뒤지지 않는다고 보았다. 전체적으로는 100명의 환자 중 96명이 이 방법으로 완치되었다. 스테로이드 주사 중 관찰한 사항은 1회의 주사로 완치되지 않더라도 혈종의 크기는 감소하며, 주사가 반복될수록 그 크기는 지속적으로 감소하는 것이었다.
   스테로이드 주사를 며칠 간격으로 할 것인가 즉 환자를 얼마 만에 내원하게 할 것인가에 대하여는 각 개인 의원의 사정에 따라 일정하게 유지할 수는 없었다. 대구가톨릭대학병원에서는 3일 간격으로 환자를 내원케하여 추적조사 및 필요시 주사를 하였으나 타 의원에서는 사정에 따라 1일에서 7일까지 다양한 간격으로 추적조사 하였다. 따라서 과연 며칠간격으로 추적관찰 및 재주사를 하여야 하는가에 대해서는 더 많은 연구가 필요하리라고 본다. 그러나 한가지 고려할 수 있는 사항은 약물의 반감기이다. 각 스테로이드 제재에 따라 다르지만 triamcinolone의 반감기는 약 12시간에서 36시간 사이이다. 그러므로 최대 반감기 이후에 효과를 파악하고 재주사 여부를 결정하려면 적어도 2일 내지 3일 정도의 간격은 두는게 좋지 않을까 사료된다. 물론 매일 관찰하여 재주사를 함으로써 병소내의 스테로이드 농도를 높여 치료효과를 높이자는 의견도 대두될 수 있을 것이다. 결론적으로 이 부분은 더 많은 연구가 필요하리라고 본다. 본 연구에서는 6개 기관의 추적관찰기간이 조금씩 달랐지만 결과면에서는 큰 차이는 없었으므로 이것도 하나의 참고사항이 될 수 있을 것이다.
   이개혈종내 스테로이드 주사에 따르는 합병증 여부를 관찰하였으나 별다른 전신적, 국소적 합병증은 관찰되지 않았다. 이는 전신적인 투여가 아닌 병변내 주사였고, triamcinolone의 투여량이 적으며, 만성질환이 아닌 급성질환이므로 주사회수가 수회내로 제한되기 때문인 것으로 파악하였다.

   이러한 스테로이드의 병변내 주사방법은 환자에게 통증이 적으며 환자의 일상생활에 전혀 지장을 초래하지 않았으며 기존의 압박 드레싱에 비하여 환자의 경제적인 부담도 적었다. 따라서 외래에서 흔히 볼 수 있는 조그만 이개혈종에 시도해볼 수 있는 좋은 대안이라 생각된다.
   그러나 아직 이개혈종에 대한 스테로이드의 명확한 치료 기전이 확립되어있지 않고 주사량 및 재주사 시기 등 많은 과제가 남아 있으므로 지금 당장 이 방법을 모든 이개혈종에 적용시키기에는 무리가 있을 것으로 보인다. 특히 스테로이드의 오남용이나 부작용이 많은 현실에서는 더욱 그러하리라 생각되므로 보다 많은 연구가 진행된 뒤에 임상에서 실용화가 가능하리라 보여진다.

결     론

   100명의 이개혈종 환자를 대상으로 혈종을 흡입천자한 후 국소내 스테로이드 주사(triamcinolone)를 시도한 결과 96명에서 완치되었으며, 1회 주사후 42명이, 2회 주사후 20명이, 3회 주사후 19명이 완치되는 등 대부분 3회 이내의 주사로 치유되었다. 전례에서 합병증은 발견되지 않았으며 환자의 순응도가 높고 사회생활에 장해가 없으며 경제적인 부담이 적었다.

   이상의 경험으로 보아 스테로이드 주사를 이용한 이개혈종의 치료는 기존의 압박 드레싱 대신 먼저 시도해볼 수 있는 좋은 방법이라고 보이나 아직 명확한 치료기전이 확립되어 있지 않으므로 신중한 접근이 필요하리라 생각된다.

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