A Clinical Study of Extended-Conservation Surgery in Laryngeal Cancer.

Kim, Young Min; Park, Gi Young; Na, Kyoung Sup; Rho, Young Soo; Park, Young Min; Lim, Hyun Jun

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 42(11); 1999 > Article

Original Article

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1999;42(11): 1435-1440.

A Clinical Study of Extended-Conservation Surgery in Laryngeal Cancer.

Young Min Kim, Gi Young Park, Kyoung Sup Na, Young Soo Rho, Young Min Park, Hyun Jun Lim

Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Hallym University, College of Medicine, Seoul, Korea.

후두암에서의 확장-보존적 수술에 관한 임상적 연구

김영민 · 박기영 · 나경섭 · 노영수 · 박영민 · 임현준

한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

주제어: 확장-보존적 수술ㆍ후두암.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES:
The surgical goals of laryngeal cancer should not only be to preserve life but also to preserve laryngeal functions such as airway, aspiration prevention, and voice production. Classic, standard conservation laryngectomy such as horizontal supraglottic laryngectomy and vertical hemilaryngectomy has served well to those purposes but has the limits of resection. And so extended conservation laryngeal surgery was developed to extend surgical resection margin if we carefully select surgical indication. Our study was to determine the best surgical method according to the extent of tumor and evaluate the surgical outcome oncologically and physiologically in extended conservation laryngectomy.
MATERIALS AND METHODS:
Forty patients were treated with extended conservation surgery in laryngeal cancer at Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, at the Hallym university hospitals according to surgical algorithm invented by author (Young Min Kim, MD)from 1992 to 1998. They were reviewed retrospectively with respect to age, sex, endoscopic and radiologic evaluation, primary site, extended site, postoperative complications and results.
RESULTS:
Thirteen patients had glottic cancer, and were treated with extended vertical laryngectomy. Two patients showed recurrence at the primary site or neck nodes, one patient died due to other disease. Ten patients (76.9%)are alive without disease. Twenty-seven patients were supraglottic cancer. They treated with extended horizontal laryngectomy. Twenty patients (74.1%)are alive without disease. Three patients recurred at primary site or neck nodes.
CONCLUSION:
Extended conservation surgery was oncologically safe in both glottic and supraglottic cancer. Functional outcome was relatively satisfactory and so we could avoid total or near-total laryngectomy with careful evaluation of tumor extent.

Keywords: Extended-conservation surgeryㆍLaryngeal cancer

서론 후두암은 두경부의 악성종양 중 가장 흔하며 두경부 다른 부위에 발생한 악성종양에 비해 수술방법에 있어서 종양의 완전한 적출과 더불어 가능한 한 호흡, 발성 및 연하와 같은 후두의 중요한 기능의 보존을 우선적으로 고려해야 한다. 후두암 수술의 방법으로는 보존적 후두적출술(conservation laryngectomy)일명 후두부분적출술(partial laryngectomy), 후두근전적출술(near total laryngectomy), 후두전적출술(total laryngectomy)이 있으며, 일반적으로 시행하는 표준 보존적 후두적출술(standard conservation laryngectomy)로는 성문암의 경우에는 편측후두절제술(hemilaryngectomy)을 시행하고, 성문상암인 경우는 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy)을 시행하는데 절제범위가 제한적인 단점이 있다. 저자들이 시행한 확장-보존적 후두적출술(extended conservation laryngectomy)은 후두아전절제술(subtotal laryngectomy)로도 불리며 전통적인 표준 보존적 후두적출술(standard conservation laryngectomy)보다 좀더 확장된 보존적 후두적출술에 속하는데, 종래의 표준 보존적 후두적출술(standard conservative laryngectomy)의 절제범위의 제한성을 보완하며 종양의 원발병소보다는 수술시 더 문제시되는 침범부위에 따른 종양의 완전한 제거와 가능한 후두기능을 보존하는 술식이다. 이에 저자들은 확장-보존적 후두적출술을 시행 받은 40예를 검토, 분석하여 종양의 침범정도에 따른 가장 적절한 수술 방법을 연구해보고 또한 수술결과를 종양학적 및 생리학적, 기능적으로 평가하여 향후 후두암 수술에 있어서 도움을 얻고자 하였다. 대상 및 방법 1992년 7월부터 1998년 6월까지 약 6년간 한림대학교 이비인후-두경부외과에서 저자들이 고안한 수술방식(surgical algorithm)(Figs. 1 and 2)의 원칙에 따라 확장-보존적 후두적출술을 시행 받은 40명의 환자들을 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였으며 수술후 평균 추적조사 기간은 41개월이었다. 수술전 환자에 대한 평가 및 선택의 기준을 정하기 위해서 시행한 내시경 검사소견에서 성대의 가동성, 피열연골(arytenoid)의 가동성, 후두실(ventricle)침범, 전교련(anterior commissure), 피열연골간(interarytenoid)의 상태, 설기저부(tongue base), 하인두(hypopharynx)의 침범여부를 검사하였고, 방사선학적 검사로 시행한 전산화 단층촬영이나 자기공명영상에서 후두개전공(preepiglottic space), 부성문 공간(paraglottic space), 성문하부(subglottic space)의 침범여부와 갑상선연골의 침범, 후두외 확장(extralaryngeal extension), 경부 임파선 전이 유무를 판별하였다. 후두악성종양의 발생부위별, 진행정도의 분류는 AJCC(1992)에 따랐으며 확장-보존적 수술을 시행한 후두종양 40예에 대하여 연령 및 성별, 원발병소, 확장된 부위, 수술방법, 수술후 합병증, 치료성적 등에 대해 분석하였다. 결과 연령과 성별분포 환자의 남녀 비는 각각 38명과 2명으로 19：1의 비율로 남자가 대부분이었으며, 연령별 분포는 성문암의 경우 50대와 60대가 각각 5명씩으로 가장 많았으며 40대가 2명, 70대가 1명이었고, 성문상암의 경우 60대가 11명으로 가장 많았고 50대가 9명, 40대가 4명, 70대가 3명 순이었다. 병원 내원시의 주소 성문암에서는 13예(100%)전예에서 애성이었고 경부 종물로 발견된 예가 1예(6.2%)였으며, 성문상암의 경우 인후통이 총 27예중 12예(44.4%)로 가장 많았으며, 경부 종물 11예(40.7%), 애성 8예(29.6%), 연하통 6예(22.2%)등이었다. 원발병소와 확장된 부위(extended site)에 따른 분포 종양의 원발병소는 성문암의 경우 13예(100%)전예에서 진성대였으며 성문상암의 경우 후두개가 14예(51.9%)로 가장 많았고 피열후두개주름 (aryepiglottic fold)9예(33.3%), 가성대 4예(14.8%)순으로 나타났다. 확장된 부위로는 성문암의 경우 양측 진성대가 7예(53.8%)로 가장 많았으며, 성문하부 6예(46.2%), 일측의 피열연골 4예(30.8%), 전교련 2예(15.4%), 갑상연골 1예(7.7%)순으로 나타났으며, 성문상암의 경우에는 일측의 피열연골이 7예(25.9%)로 가장 많았고, 설기저 6예(22.2%), 이상와의 내측벽 5예(18.5%), 전교련 4예(14.8%), 진성대 3예(11.1%), 갑상연골 2예(7.4%)의 순이었다(Table 1). 수술방법 성문암은 확장-수직부분후두적출술(extended vertical laryngectomy)을 시행하였고 침범부위와 침범정도에 따라 3가지 수술방법을 사용하였는데 총 13예중 전측방 부분후두절제술(anterior frontolateral laryngectomy)을 시행받은 환자가 6예(46.2%), 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)을 시행받은 환자가 5예(38.5%), 전방 부분후두절제술(anterior frontal laryngectomy)일명 전교련술기(anterior commisure technique)를 시행 받은 환자가 2예(15.4%)였다(Fig. 3, Table 2). 성문상암에서는 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)을 시행하였고 침범부위와 침범정도에 따라 5가지 술식을 사용하였는데 총 27예중 일측 피열을 포함한 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy extended to arytenoid)을 시행 받은 환자가 7예(25.9%), 설기저부를 포함한 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy extended to base of tongue)을 시행한 환자가 6예(22.2%), 일측 진성대를 포함한 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy extended to glottis)일명 threequarter laryngectomy 시행한 환자가 3예(11.1%), 내측 이상와를 포함한 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy extended to pyriform sinus)일명 부분 인후두절제술(partial laryngopharyngectomy)를 시행한 환자가 5예(18.5%), 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)을 시행한 환자가 6예(22.2%)였다(Fig. 4, Table 2). 수술후 병리조직학적 TNM 분류 성문암은 T2N0M0가 8예(61.5%)로 stage II가 가장 많았으며, 성문상암의 경우도 T2N0M0가 13예(48.1%)로 stage II가 가장 많았고 stage III 7예(25.9%), stage IV 5예(18.5%)순이었다(Table 3). 수술후 합병증 경부청소술에 의한 합병증을 제외한 확장-보존적 후두적출술의 합병증으로 확장-수직부분후두적출술(extended vertical laryngectomy)과 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)에서 흡인이 각각 4예(30.8%), 19예(70.4%)로 가장 많은 합병증이였으며 한달 이상 지연된 발관이 각각 3예(23.1%), 7예(25.9%)였고 한달 이상 지연된 식이가 각각 2예(15.4%), 5예(18.5%), 폐렴이 각각 2예(15.4%), 4예(14.8%), 누공이 각각 2예(15.4%), 4예(14.8%)였다(Table 4). 수술후 발관과 식이 시기 발관과 식이가 한달 이상 지연되거나 실패한 경우를 제외한 성공적인 발관과 식이에 까지 걸린 시간으로는 확장-수직부분후두적출술(extended vertical laryngectomy)의 경우 평균일수가 각각 9일, 7일이었고, 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)의 경우 평균일수가 각각 15일, 17일로 확장-수평 부분후두적출술의 경우가 좀더 길게 나타났다(Table 5). 치료성적 평균 41개월의 추적관찰의 술후 결과로 질병 없이 생존하였던 경우는 확장-수직부분후두적출술(extended vertical laryngectomy)인 경우 13예중 10예로 76.9%였으며, 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)인 경우에서는 27예중 20예로 74.1%였고, 원발병소에서의 재발이 각각 1예씩 있었으며, 경부림프절에서의 재발은 각각 1예(7.7%), 2예(7.4%)였다. 경동맥 파열과 경부림프절의 재발에 의한 사망이 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)에서 1예씩 있었으며 후두암과 관련 없이 다른 질병으로 사망한 경우가 각각 1예, 2예 있었다(Table 6). 고찰 후두의 보존적 수술은 후두 병소의 완전한 제거와 재건술을 통하여 후두의 호흡, 발성, 연하 및 방어기능을 보존하는 것이 목적이다. 1891년 Hajek1)과 1956년 Pressman2)에 의해 후두의 compartmentation 개념과 후두 림프계에 관한 연구가 보고되어 후두암의 확산경로에 대한 이해가 이루어지므로써 성문암은 병변부위와 그 주위점막 수 mm만 포함하여 제거하고 성문상암은 병변부위와 주위점막 수 mm 및 후두개전공(preepiglottic space)을 같이 제거하면 충분하게 절제가 된다고 인정된 후3)종양의 발생 부위에 따라 성문암에서는 수직부분후두적출술이, 성문상암에서는 수평부분후두적출술의 수술수기가 발달하게 되었다.4) 성문암의 보존적 수술은 1863년 Sands4)에 의해 후두절개에 의한 부분적 성대절제술(partial cordectomy)이 소개된 후 성문암의 원발부위와 진행정도에 따라 성대절제술(cordectomy), frontolateral partial laryngectomy, extended frontolateral partial laryngectomy, hemilaryngectomy, anterior frontal vertical partial laryngectomy 등의 다양한 수술적 수기가 소개되었다.4)5)특히 T2 성문암의 경우 Biller 등6)이 편측후두절제술(hemilaryngectomy)이 최선의 방법이라고 주장하면서 적응증이 소개되었고, Kesseler 등7)은 T3 성문부암 27명에 대해 수직부분후두적출술을 시행하여 T3 성문암이라도 신중한 환자선택을 하면 좋은 결과를 얻을 수 있다면서 27명중 3예에서 국소재발이 있었다고 보고하였다. Lesinsku 등8)은 T3 성문암에 대한 치료율이 78%라고 보고하면서 성대고정은 주로 성대근의 침범으로 발생하는 것이지 윤상갑상막이나 갑상연골의 침범으로 생기는 것이 아니므로 수직부분후두적출술로 고정된 성대와 종양부위를 절제할 수 있으며 성대고정이 반드시 후두전적출술의 시행을 말하는 것은 아니라고 주장하였다. 또한 Laccourreye 등9)은 T3 또는 T4인 진행된 성문암이라 할 지라도 선택적으로 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)과 cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)를 시행함으로써 전후두적출술의 적응증의 범위를 줄일 수 있다고 하였다. 본 연구에서 성문암의 경우 13예가 있었으며 일측의 진성대에서 기원하여 전교련을 침범한 2예에서 전방 부분후두절제술(anterior frontal laryngectomy)을 시행한 후 양측의 견갑설골근피판(omohyoid muscle flap)으로 재건하였으며 양측의 진성대와 좀더 크게 전교련을 침범한 6예에서 전측방 부분후두절제술(anterior frontolateral laryngectomy)을 시행한 후 epiglottoplasty를 시행하였다. 또한 5예에서 성문암이 성문하부와 부성문 공간을 침범하였으며 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)을 시행한 후 cricohyoidoepiglottopexy(CHEP)를 시행하였다. 성문상암에 대한 보존적 수술은 1913년 Trotter10)에 의해 측인두절개술(lateral pharyngotomy)에 의해 후두개의 악성종양을 절제한 것이 처음이며 1958년 Ogura 등2)3)은 후두개 악성종양에서 성문상 후두아전절제술(supraglottic subtotal laryngectomy)를 시행한 결과를 보고하면서 널리 알려졌고 하인두를 침범한 성문상암에서 확장-성문상 후두절제술(extended supraglottic laryngectomy)로 부분 인후두절제술(partial laryngopharyngectomy)를 시행함으로써 악성종양의 완전한 제거가 가능하고 후두의 기능을 유지시킬 수 있다고 하였다. Bocca 등11)은 성문상부암이 설기저, 이상와, 일측의 피열연골의 종양침범이 있을 때에는 확장-성문상후두절제술(extended supraglottic laryngectomy)를 시행함으로써 84명 중 3명을 제외하고는 모두 후두의 기능이 회복되었고 치료율이 75%였다고 보고하였다. Biller와 Lawson12)은 성문상부종양중 성문부 및 실추벽을 침범했을 때는 three-quater laryngectomy를 시행하고 갑상연골 후방부의 pedicle을 이용해 하부괄약근위에 재건술을 시행함으로써 pseudocord를 형성하여 glottic closure를 유도할 수 있다고 하였다. Ogura 등3)은 이상와(pyriform sinus)종양에서는 그 첨부 및 갑상연골로의 침범이 없어야 보존적 수술을 적응시킬 수 있다고 했으며, Bocca 등12)13)은 이상와 및 설기저(tongue base), 일측 피열연골로의 종양침범이 있을 때는 확장-성문상후두절제술(extended supraglottic laryngectomy)를 시행함으로써 회복에 소요되는 시간은 연장되지만 후두의 기능회복에 좋고 또 높은 5년 생존율(75%)을 나타낸다고 하였다. 또한 Laccourreye 등14)은 T3 또는 T4인 진행된 성문상암에서 선택적으로 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)과 cricohyoidopexy(CHP)를 시행하여 기능이나 치료적인 면에서 좋은 결과를 얻었다. 본 연구에서는 성문상암의 경우 7예에서 일측의 피열연골로 파급이 있어 일측의 피열연골을 포함한 성문상후두절제술(supraglottic laryngectomy)을 시행하였으며 6예에서 설기저부로의 파급이 있어 이를 포함한 성문상후두절제술을 시행하였고 진성대로 파급된 3예에서는 three-quarter laryngectomy를 시행하였으며 이상와의 내벽으로 파급된 5예에서 부분 인후두절제술(partial laryngoph-aryngectomy)를 시행하였고 전교련과 갑상연골로 파급된 6예에서 윤상연골상부 부분후두절제술(supracricoid laryngectomy)을 시행한 후 cricohyoidopexy(CHP)를 시행하였다. 수술후 합병증은 피부누공, 창상감염, 흡인, 폐렴, 호흡곤란, 연하곤란 등이 있으며 수평부분적출술에서 가장 문제되는 것이 흡인이라고 할 수 있다.6)15)16)저자들의 경우 경부청소술에의한 합병증을 제외하고, 단지 후두보존수술에 의한 합병증으로는 확장-수직부분후두적출술(extended vertical laryngectomy)에서 흡인이 4예(30.8%), 폐렴, 누공형성이 각각 2예 있었고 확장-수평부분후두적출술(extended horizontal laryngectomy)에서는 흡인이 19예(70.4%)로 가장 많았으며 폐렴, 누공형성이 각각 4예씩 있었다. 발관(decannulation)과 식이(oral feeding)까지 걸린 시간으로는 확장-수직부분후두적출술에서 평균 9일과 7일인것에 비해 확장-수평부분후두적출술은 15일과 17일로 좀 더 길게 나타나 흡인과 연관성이 있을 것이라 여겨진다. Flores 등16)은 흡인은 피열연골 제거와 이상와 절제정도와 밀접한 관계가 있고 나이, 설골의 제거, 윤상인두근의 절개, 상후두신경의 절단과는 밀접한 관계가 없다고 하였으며 가성대의 비대칭성 절제가 흡인과 관련이 있음을 시사하였다. 평균 41개월의 추적관찰 결과 확장-수직부분후두적출술의 경우 치료율이 76.9%였으며, 확장-수평부분후두적출술은 74.1%였다. 이것은 Biller 등17)이 T2 성문암에 수직부분후두적출술을 시행한 결과에서 나타난 3년치료율 77%, 5년치료율 69%, Bocca 등11)이 성문상부암에서 extended supraglottic laryngectomy를 시행한 후 보고한 치료율 75%와 비슷한 결과를 보여주었다. 결론 1992년 7월부터 1998년 6월까지 6년간 한림대학교 이비인후-두경부외과에서 확장-보존적 부분후두적출술(extended conservation laryngectomy)을 시행 받은 40명의 환자들을 대상으로 임상적 관찰을 시행하였다. 본 연구의 결과 성문암과 성문상암에서의 확장-보존적 수술은 종양학적으로 안전한 술식이었고, 기능적인 면으로 발관과 연하작용에 있어서도 만족스러운 결과를 보여 주었다. 따라서 내시경과 방사선 검사를 통해 종양의 원발병소 및 파급범위의 정도를 정확히 알고 확장-보존적 부분후두적출술(extended conservation laryngectomy)을 시행한다면 후두전적출술 및 후두근전적출술과 같은 후두근치수술을 시행하지 않고도 종양학적이나 후두기능학적으로 좋은 결과를 이룰 수 있을 것으로 사료된다.
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