Address for correspondence : Seung Hoon Woo, MD, Department of Otorhinolaryngology, Gyeongsang National University School of Medicine, 79 Gangnam-ro, Jinju 660-702, Korea
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서론

최근 수술실 시설의 발달과 수술 종료시 사용된 수술용 거즈 및 스폰지 개수 확인의 중요성에 대한 인식이 높아졌음에도 환자의 체내에 이물질이 남게 되는 경우가 발생한다. 수술 중에 남겨진 이물질에 의한 주변 조직의 이물 반응은 매우 드물게 보고되는 질환으로 조기에 감염, 농양 등을 형성하거나, 양성 연부조직종양처럼 수년간 임상적 문제를 일으키지 않을 수도 있다.^1,2,3)
황색육아종성염증(xanthogranulomatous inflammation)은 조직학적으로 황색세포(xanthoma cell)를 포함하는 매우 드문 만성 염증성 질환이다. 대다수가 신장, 담낭 등에서 발생하며 두경부에서의 보고는 드물며,⁴⁾ 거즈 육아종(gossypiboma)에 의한 황색육아종성염증은 아직까지 보고된 바가 없다.
저자들은 농양으로 의심되는 병변의 수술적 치료 과정 중 거즈 육아종으로 인해 형성된 황색육아종성염증을 진단하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증례

60세 남자 환자가 내원 5일 전부터 지속된 경부 이물감과 연하곤란으로 내원하였다. 과거력상 내원 19개월 전 타 병원에서 외상으로 인한 경추 골절로 전방 도달법(anterior approach)을 통한 추체간 골유합술(cervical disc fusion)을 받은 과거력이 있었다. 신체 검사상 2 cm 크기의 통증을 동반한 둥근 종물이 우측 경부 level III에서 만져졌다. 후두 내시경을 이용한 인후두 이학적 검사상 특이 사항은 없었으며, 혈액학적 검사상 총 백혈구는 4550개/mm³, 분엽 호중구(segmented neutrophil)는 50.6%, C-반응 단백질(C-reactive protein)은 1.0 mg/L, 적혈구 침강속도(erythrocyte sedimentation rate)는 24 mm/hr로 명백한 염증 소견은 관찰되지 않았다. 전산화단층촬영상 이전에 수술한 4번 경추와 접하여 우측 인두후부에 1.7×0.6 cm 크기의, 우측 갑상연골 외측에 2×1.3 cm 크기의 경계부위 조영 증강을 보이는 저음영의 병변이 관찰되었다(Fig. 1).
정확한 진단 및 치료를 위해 수술을 시행하였다. 전신 마취하에 이전 수술의 반흔에 절개를 가했다. 병변은 주위 조직과 유착되어 있었다. 갑상연골 외측 병변을 피막을 보존하며 박리를 하는 중 피막 주위에서 수술용 실이 발견되었고, 4번 경추와 접해 있던 인두후부 병변을 박리하는 도중 피막의 일부가 터졌고 병변 내부에서 2.5×1 cm 크기의 거즈가 나왔다. 남은 피막을 조심스럽게 박리하여 모두 제거하였다(Fig. 2). 수술 부위에 실라스틱 드레인을 삽입하고 수술을 종료하였다. 조직병리 검사상 많은 수의 지방을 포함한 조직구(foamy histiocytes), 임파구(lymphocytes), 형질세포(plasma cells), 그리고 호중구(neutrophils) 등이 관찰되어 황색육아종성염증으로 확인되었다(Fig. 3). 드레인을 통한 분비물이 많아 술 후 9일째 드레인을 제거하였고 환자는 합병증 없이 술 후 9일째 퇴원하였다. 현재 수술 후 3개월째 재발 없이 외래 경과관찰 중이다.

고찰

거즈 육아종(gossypiboma)은 솜(cotton)을 뜻하는 라틴어 gossypium과 은닉처를 가리키는 스와힐리어 boma의 합성어다. 수술 중 수술용 거즈가 신체 내에 남겨질 경우 소위 거즈 육아종을 유발하게 된다.^5,6) 법적인 문제 등 복합적인 요인으로 인해 정확하게 보고되고 있지는 않지만 그 빈도가 10000건 중 0.7건 정도로 추정된다.⁷⁾ 이물질의 잔존은 수술 시간이 길고 내용이 복잡한 경우, 외상 환자들에서와 같이 환자의 혈액 역동학적인 상태가 좋지 않은 경우, 수술 중간에 술자가 교체된 경우 등에서 더 많이 발생되며, 위험인자로는 비만, 응급 수술, 수술 중 수술 방식 변경, 수술 창이 크고 출혈이 많은 대수술을 들 수 있다.⁵⁾ 거즈 육아종의 형태로는 농양, 만성 낭종, 누공, 유착 등을 동반하는 육아종 등으로 다양하며, 잔류 이물질은 거즈(69%), 수술기구(31%) 등이며, 발견 시기는 각 보고에 따라 수주에서 수년으로 다양하였다.⁵⁾
체내에 남겨진 이물질은 다양한 형태의 반응을 일으키는데 그 반응성은 크게 두 가지 종류로 구분할 수 있다. 하나는 이물질 반응에 의해 염증반응을 동반하는 것으로 국소 감염이나 농양 등을 형성할 수 있다. 이는 술 후 혈종이나 감염에 의한 농양 등과 감별진단이 필요하다. 다른 하나는 무균성 섬유조직 반응으로 주위 구조물과의 유착이나 피막을 형성하며 술 후 수개월이나 수년이 지난 후 나타나는 경우가 흔하며 대개 종물처럼 보이게 된다. 이런 경우 종양과의 감별진단을 필요로 한다.^1,2)
거즈 육아종의 진단은 수술 병력에 대한 자세한 과거력 청취와 함께 방사선 검사를 통해 이루어진다. 거즈 육아종은 단순 방사선촬영상 수술용 거즈에 부착된 방사선 비투과성 표지에 의해 쉽게 발견될 수도 있고, 자기공명영상상 T1 영상에서는 저신호 강도를, T2 영상에서는 고신호 강도를 보인다. T1 영상에서는 거즈를 정확하게 볼 수 없으나 T2 영상에서는 거즈가 주름진 직물의 양상으로 보일 수 있다.^8,9) 본 증례에서는 이전 수술시 방사선 비투과성 표지가 있는 거즈가 사용되지 않았고 모든 환자에게 자기공명영상을 체크할 수 없었기에 영상학적으로 수술 전 거즈 육아종을 진단하기는 어려웠다. 반면 전산화단층촬영과 초음파는 자기공명영상과 비교하여 대표적인 이물인 거즈 유무 진단에서 거즈를 진단할 만한 특징적인 소견이 부족해 비교적 진단적 효용성이 떨어진다.⁹⁾ 전산화단층촬영에서는 거즈의 섬유조직 사이로 공기가 포착되어 공기 포착 징후(air trapping sign)를 보이는 저음영의 종괴와 함께 주위 경계부위의 조영 증강을 보일 수 있으며,^1,10) 초음파에서는 후방의 음향음영을 보이는 낭성 종괴로 내부에 반사성의 밝은 파상구조가 나타난다.¹⁾
거즈 육아종의 치료는 진단되는 즉시 수술 부위를 재개방하여 남겨진 거즈와 함께 주위의 염증성 및 육아 조직을 함께 제거하고 적절한 항생제를 사용하는 것이다. 하지만 수술 시 주의를 기울인다면 충분히 예방 가능하므로 의료진의 주의를 요한다. 수술시 사용하는 기구와 거즈 등에 대한 철저한 관리가 필요하며, 방사선 비투과 표지가 있는 거즈를 사용하는 것이 예방 및 진단에 도움이 되어 추천된다.²⁾
황색육아종성염증은 매우 드문 양성 만성 염증성 질환으로 종괴를 형성하며 때로는 임상적, 그리고 영상학적으로 악성 종양과 유사한 모습을 보이기도 한다.⁴⁾ 감염이나 폐색(obstruction)에 의해 발생하는 것으로 알려져 있으며 신우신염과 담낭염이 가장 흔한 발생 부위로 알려져 있고,^11,12) 이비인후과 영역에서는 매우 드물게 보고된다.⁴⁾ 이물에 의해 발생한 황색육아종성염증은 매우 드물어 영문 문헌 보고상 봉합사(suture material), 탤컴 파우더(talcum powder), 가슴에 이식된 조직편의 유출(a leaked silicone implant)에 의한 3예가 보고되고 있으나,^12,13,14) 거즈 육아종에 의한 황색육아종성염증은 이전에 보고된 적이 없다. 본 증례에서는 이전 수술시 남겨진 거즈에 의해 유발된 염증 반응에 의해 황색육아종성염증이 발생하였다고 생각된다. 황색육아종성염증의 치료는 염증이 전반적으로 심하다면 수술적 제거가 근본적인 치료이다. 본 증례에서도 수술적 제거를 하였고 다른 부위에 발생하는 육아종성염증보다는 증상이 심하지 않았고 치료 및 예후도 우수하였다.
본 증례에서도 잔류 이물은 가장 흔하다고 알려진 거즈였으며 이전 수술 후 19개월에 발견되었다. 전산화단층촬영상 이전 추체간 골유합술시 경추에 삽입한 판(plate)에 의해 발생한 농양 혹은 가성종양을 의심하였고 거즈 육아종 가능성은 생각하지 못했다. 거즈 육아종은 의료진의 주의만으로도 충분히 예방 가능하므로 의료진의 예방을 위한 노력이 필요하다.

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