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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(11): 1681-1685. |
| A Case of Cricoarytenoid Joint Dislocation due to Blunt Trauma to the Larynx. |
| Young Hak Park, Byung Guk Kim, In Ja Lee, Seung Ho Cho |
| Department of Otolaryngology-HNS, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea. |
| 후두 외상에 의한 윤상피열관절 전위 1례 |
| 박영학 · 김병국 · 이인자 · 조승호 |
| 가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실 |
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| ABSTRACT |
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Cricoarytenoid joint dislocation is not an uncommon complication resulting from intubation trauma or blunt trauma to the neck, yet it has been poorly documented.
Hoarseness is the most prevalent symptom, and poor mobility of the vocal fold is the most common sign. It is best evaluated by stroboscopic examination combined with laryngeal electromyography(EMG). Early diagnosis is important for appropriate surgical management and better prognosis. Closed reduction of dislocated joint is the treatment of choice. A case of cricoarytenoid joint dislocation after blunt trauma to the anterior neck is presented with a brief review of literature. |
| Keywords:
Cricoarytenoid joint dislocationㆍBlunt traumaㆍStroboscopic examinationㆍLaryngeal electromyography |
서론
윤상피열관절의 전위는 전신마취시 기관내 삽관을 할때 1000명중 1명의 빈도로 나타난다고 하며1) 후두 외상으로 인해 발생하는 경우는 드물게 보고되고 있다.
윤상피열관절 전위의 증상은 애성, 인후통, 연하통, 연하 곤란, 호흡 곤란, 천명 등이며, 후두경 검사상 성대운동의 소실 또는 저하가 있는 경우 전산화 단층 촬영 소견 및 후두 근전도 소견으로 확진할 수 있다. 조기 진단과 조기 수술적 치료가 예후에 중요한 영향을 미치므로 전신마취후 혹은 후두 외상 환자에서 지속되는 인후통과 음성변화를 호소할 경우 신경손상에 의한 성대의 마비와 함께 감별해야 할 질환으로 항상 염두에 두어야 한다.
저자들은 후두 외상으로 인해 발생한 윤상피열관절 전위 1례를 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
증례
환자：이OO, 20세, 여자.
초진일：1995년 11월 8일.
주소：4일간의 전경부 동통 및 애성.
현병력：내원 4일전 타고가던 버스가 추돌 사고를 당하면서 환자는 경부가 신전된 상태로 앞좌석의 손잡이에 전경부를 부딪쳐 수상당하여 타병원에서 사지의 찰과상 치료후 전원되었다. 환자는 내원당시 동통과 애성외에 연하통을 호소하였다.
과거력：특이 사항 없음.
가족력：특이 사항 없음.
이학적 소견：전신 상태와 영양 상태는 비교적 양호한 편이었으며 갑상연골 주위의 찰과상과 미만성 압통이 관찰되었다. 직접후두경검사상 우측 성대에 미만성 반상출혈과 종창이 관찰되었고 우측 성대 운동이 저하된 소견보였으며 피열 연골이 전내측으로 전위되어 있었다.
검사실 소견：특이 소견 없음.
회선후두경검사 소견：‘이’ 발성시에 후성문열이 관찰되었으며 우측 성대가 좌측에 비해 하방으로 전위되어 있으며 방정중 위치에 고정된채 운동이 저하된 소견이 관찰되었고 심호흡의 흡기시에도 우측 성대가 고정된 양상이었다. 또한 우측의 피열연골은 전내측으로 전위되어 있고 운동이 저하된 소견을 보였으며 높은 음의 발성시에도 우측 성대의 길이는 길어지지 않았다(Fig. 1, 2).
방사선 소견：흉부와 경부 단순 X-선검사상 특이 소견은 없었다. 경부 컴퓨터단층촬영상 우측 피열연골이 전내측으로 전위된 소견과 우측 성대가 좌측에 비해 하방으로 전위된 소견을 보였다(Fig. 3, 4).
후두 근전도검사 소견：수상후 8일에 상후두신경과 반회신경에 대한 근전도검사를 시행하였다. 침근전도검사상 우측 윤상갑상근에서 ＋2 정도의 양성 예각파와 세동전위가 관찰되었고 좌측 윤상갑상근과 양측 갑상근에서는 관찰되지 않았다. 신경전도검사상 상후두신경 자극시 우측 복합근활동전위의 진폭은 반대측의 85%정도였고 시간연장은 보이지 않았다. 반회신경 자극시 갑상피열근에서 기록한 복합근활동전위는 양측 모두 정상이었다. 따라서 우측 상후두신경병변 소견만이 관찰되었다. 수상후 26일에 다시 시행한 근전도검사에서도 같은 소견을 보였다.
수술 소견：수상 14일에 전신마취하에 비관혈적 정복술을 시행하였다. 전내측으로 전위된 피열연골을 후두자를 이용하여 후외측 방향으로 반복적인 힘을 가하여 정복을 시행하였다.
경 과：환자는 수술후 전경부의 동통과 음성이 호전되는 양상을 보였고 술후 1일의 후두경 검사상 전위되어 있던 우측 피열연골이 정상 위치에 돌아와 있었고 후두폐쇄가 완전하게 되었다. 음성은 수일에 걸쳐 점차적으로 호전되었다. 환자는 다른 합병증없이 퇴원하였고 술후 17일 시행한 추적 검사결과 성대와 피열연골의 운동은 정상적이었고 애성이 없어져 음성은 예전과 같이 회복된 상태였다.
고찰
윤상피열관절 전위는 대개 두가지 원인으로 발생한다. 기관 삽관술의 합병증으로 발생하는 경우와 후두 외상으로 발생하는 경우가 있다. 전자가 더 흔한 것으로 되어 있고 그 발생율은 기관 삽관술 1,000건당 1건 이하인 것으로 알려져 있다.1) 대개 한쪽에 국한되어 발생하나 양측에 발생한 예도 보고된 바 있다.2) 기관 삽관술후 나타나는 성대 마비의 많은 경우가 윤상피열관절 전위에 의한 것으로 보는 이도 있다.3)
경부 외상에 의해 윤상피열관절 전위가 일어나는 기전은 외상으로부터의 충격이 갑상연골 익상부와 경추골 사이에서 피열연골을 압박하여 연골을 전내측으로 전위시킨다고 한다.4) 기관 삽관의 합병증으로 전위가 발생하는 경우, 기관내 튜브 또는 직접후두경이 삽입되면서 후방에서 전방으로 향하는 힘이 피열연골을 전방 전위 시킬 수 있고, 삽입되는 튜브의 말단 1/3부위의 누르는 힘이 피열연골을 후방 전위시킨다고 하며 기관내 튜브의 발관시 풍선의 공기가 남아 있어 피열연골을 후방 전위시킬 수 있다고도 한다.2)5)6)
윤상피열연골 전위의 증상으로는 애성이 가장 흔하며 그 외에 인후통, 연하통, 연하 곤란, 호흡 곤란, 천명등이 있다.7) 전신마취 및 후두외상후 환자가 상기 증상을 호소할 경우, 항상 후두 손상에 의한 윤상피열관절 전위를 염두에 둬야 할 것이다.8)
진단적 방법으로는 간접후두경검사, 가요성직접후두경검사, 회선후두경검사, 컴퓨터단층촬영 및 후두 근전도검사를 들수 있다. 피열연골 전위의 후두경검사 소견으로는 성대운동의 저하 또는 소실, 피열연골의 부종, 후두내강으로 돌출된 피열연골, 양측 피열연골 모양의 비대칭성 등을 볼 수 있다.6)9) 회선후두경검사는 성대의 운동을 보다 면밀히 관찰하고 기록해 둘 수 있어 진단에 크게 기여하고 있다. 회선후두경검사상 윤상피열관절의 전위를 의심할 수 있는 경우로는 피열연골의 운동이 비정상인 경우, 성대 마비로 진단받았던 환자에서 성대의 움직임이 있는 경우 또는 Jostle 증후(성대 마비의 경우에 성대가 내전 상태에 있을때 마비측의 피열연골이 정상측과의 접촉으로 인해 움직이는 것)가 나타나지 않는 경우, 높은 음의 발성시 정상적으로 성대의 길이가 증가하지 않는 경우, 성대돌기의 수직위치가 비대칭인 경우가 있다.7)10) 또 컴퓨터단층촬영으로 피열연골의 전위, 병변측 성대의 위치가 하방으로 내려가 있는 소견이 관찰되면 윤상피열관절 전위로 진단할 수 있으며11) 후두 소견중 성대 고정과 운동 저하외에 다른 소견이 없는 경우, 신경손상에 의한 성대 마비를 배제하기 위해 후두 근전도검사가 필요하다.12)13)
후두 근전도검사는 성대운동 장애시 신경근육병변과 관절장애를 감별할 수 있는 유일한 검사로 Yin 등(1996)은 후두의 관절의 손상시 나타날 수 있는 후두 근전도검사 소견을 3 가지로 분류한 바 있는데 1) 정상 점증원, 2) 근병변, 3) 신경지배 제거 또는 재신경지배로 나타날 수 있다고 했다.14) 본 환자의 후두 근전도검사상 상후두신경의 손상소견이 관찰되었다. 상후두신경 마비의 경우에는 정상쪽의 윤상갑상근이 수축을 하면 환측으로 기울어진 후성문열이 나타나고 후연합이 환측으로 회전된 소견을 보여주며 마비된 쪽의 피열후두개추벽의 길이가 짧아진다고 하였다.15) 그러나 본 환자의 회선후두경검사 소견상은 후성문열이 기울어지지 않았고 후연합이 환측으로 회전된 소견을 보이지 않아 상후두신경 마비의 소견과는 차이가 있었으며 이는 상후두신경 손상의 정도가 경미하였기 때문인 것으로 생각된다. 또한 피열연골의 전내측 전위와 운동제한 및 성대의 고정은 윤상피열관절 전위 및 반회신경 손상시 나타날 수 있으나 본 환자의 근전도검사상 양측 반회신경이 모두 정상소견을 나타내었고 전산화 단층촬영상 피열연골의 전위 및 병변측 성대위치가 하방으로 내려간 소견을 보여 윤상피열관절 전위로 확진할수 있었다.
현재 윤상피열관절 전위의 치료로 널리 인정받고 있는 것은 국소마취하의 비관혈적 정복술이다.6)7)8)12) 전내측 전위의 경우, 후두자를 이용하여 피열연골을 후외측 방향으로 가벼운 압력을 가하는데 연골이 원위치에 올때까지 반복적으로 시행하여 정복할 수 있고 후외측 전위의 경우, 피열 연골을 전내측 방향으로 압력을 가하여 정복한다.6) 정복술의 시행시기는 수상 24시간에서 48시간이내에 시행되어야 혈관 손상이나 관절의 강직 등의 합병증을 줄일 수 있다고 하나, 수일에서 수개월 후에 정복한 경우에도 좋은 결과를 얻은 바 있다는 일부의 보고도 있었다.7)10) 수술시의 마취는 국소마취가 선호되고 있으며 그 이유는 정복후 바로 성대의 움직임 및 음성의 변화를 관찰할 수 있어 수술의 평가를 즉시 할 수 있다는 장점이 있기 때문이다.3)6)10) 일부에서는 전신마취하에서 정복술을 시행한 바 있으며 국소마취하에서 정복술에 실패한 경우에 전신마취하에서 시행할수 있다.6)
정복술이 효과적이지 않은 경우 내측화 방법(medialization procedure)을 시행해야 하는데 지방 혹은 Teflon주입, 피열연골내전술/회전술, 갑상연골성형술 등으로 좋은 결과가 얻었다는 보고가 있다.8)14) 한편 피열연골 전위와 함께 후두점막의 열상과 갑상연골의 골절이 있었던 환자들에서는 후두열을 통한 관혈적 정복술이 시행된 바 있다.11)16) 음성치료는 모든 환자에게 적용되는데 수술적 치료 이전부터 가능하면 조기에 시작하고 정복술 후에도 올바른 발성과 후두의 위생이 필요하다.
최근 윤상피열관절 전위에 대한 관심 고취로 외국의 경우 여러 증례들이 보고되고 있으며, 진단 방법과 그 치료 시기와 방법에 대한 여러 견해들이 제시되고 있는 바, 앞으로 국내에서도 많은 증례의 보고와 함께 진단과 치료에 대한 원안의 마련이 뒤따라야 할 것이다.
결론
저자들은 후두 외상으로 인해 발생한 윤상피열관절 전위 1례를 회선후두경검사와 컴퓨터단층촬영 및 후두 근전도검사로 확진하고 수상 14일째 비관혈적 정복술을 시행하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
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