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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 1997;40(6): 896-902. |
| Follicular Carcinoma of the Thyroid Gland. |
| Bum Jung Park, Youn Sang Shim, Kyung Kyoon Oh, Yoon Young Park, Jang Han Rhee |
| Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, Seoul, Korea. |
| 갑상선 여포상 암종에 대한 임상적 고찰 |
| 박범정 · 심윤상 · 오경균 · 박윤영 · 이장한 |
| 원자력병원 이비인후-두경부외과 |
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| ABSTRACT |
BACKGROUND:
Follicular carcinoma of the thyroid is less common than papillary carcinoma and so with a few clinical data.
OBJECTIVES:
We performed this study for the purpose of getting further understanding and more supporting idea for diagnosis and treatment of follicular carcinoma.
MATERIALS AND METHODS:
Four hundred thirty patients with thyroid tumors were treated from 1991 to 1995. Twenty two patients were histopathologically proved as follicular carcinoma. All but one without treatment were reviewed retrospectively.
RESULTS:
Of the 430 patients, 382(88.8%) were malignant and 48(11.2%) were benign. In malignant tumors, 317(83.0%) were papillary carcinoma and 22(5.8%) were follicular carcinoma.
Fine-needle aspiration cytology(FNAC) was performed in 17/21 which revealed malignancy only in 7 patients. Total thyroidectomies were performed in 18 patinets;12 patients had completion thyroidectomies. Cervical lymph node metastases presented in 3 patients and distant metastases were detected in 6 patients. According to the AMES risk group, 9 patients were in low and 12 patients were in high risk group.
CONCLUSION:
Follicular carcinoma of the thyroid reveals higher rate of distant metastases and lower accuracy of fine-needle aspiration cytology and frozen section biopsy.
Therefore, the more aggressive treatment should be considered in high risk group after confirmation of distant metastases through careful evaluation. |
| Keywords:
Follicular carcinomaㆍThyroid carcinoma |
서론
갑상선에 발생하는 악성 종양은 분화도가 좋은 유두상 암종과 여포상 암종, 그리고 수질암종과 분화도가 좋지않은 역형성 암종(anaplastic carcinoma)등으로 대별할 수 있다.1) 이 중 여포상 암종은 갑상선 암종의 10∼25%로 유두상 암종에 비해 발생빈도는 떨어지는 편이나 질병의 발현 양상과 진행 과정에서 차이를 보이고 있으며 술전 진단의 정확도가 떨어지는 것으로 알려져 있다.1-5) 이에 저자들은 갑상선 여포상 암종에 대한 이해와 진단 및 치료에 도움을 얻고자 본 연구를 시행하였다.
대상 및 방법
1991년 1월부터 1995년 12월까지 원자력병원 이비인후-두경부외과에서 갑상선 종양으로 진단받아 입원하여 치료받은 430명을 대상으로 조직병리학적으로 갑상선 여포상 암종으로 밝혀진 22례중 치료를 거부한 1례를 제외한 21례를 대상으로 후향적으로 분석하였다.
결과
1. 갑상선 종양의 분석
430례의 환자중 악성인 경우가 382례로 88.8%를 차지하였으며 이 중에는 유두상 암종이 317례로 83.0%였고 역형성 암종이 29례(7.6%), 여포상 암종이 22례(5.8%), 수질암종이 9례(2.4%), insular carcinoma가 3례(0.8 %), 휘르트레 세포 암종(Hrthle cell carcinoma)이 2례(0.5%)였다. 양성인 경우는 48례로 11.2%를 차지하였으며 갑상선종이 28례로 58.3%를 차지하였고 여포선종이 10례(20.8%), 하시모토 갑상선염이 8례(16.7%), 휘르트레 세포 선종이 2례(4.2%)였다(Table 1).
2. 성별 및 연령분포
갑상선 여포상 암종 21례중 남자가 3례였으며 여자는 18례였다. 연령분포는 24세부터 70세까지로 평균 46.1±14.6세로 유두상 암종의 9세에서 75세까지로 평균 46.8±13.8세와 의미있는 차이는 없었다. 이 중 AMES6)법에 의거한 위험군을 나누는 기준으로 하여 남자는 40세 이하가 1례, 41세 이상이 2례였으며 여자에서는 50세 이하가 9례, 51세 이상이 9례였다(Table 2 & 3).
3. 원격전이 및 국소전이
여포상 암종중 6례(28.6%)에서 원격전이가 발생하였으며 모두 초진당시 발견되었고 4례의 골전이와 2례가 폐전이가 있었다. 유두상 암종 317례중 9례(2.8%)에서 원격전이가 발생하였으며 폐전이가 8례, 골전이가 3례, 신장전이가 1례였고 2례에선 다발성 원격전이가 발생하였다(Table 4).
국소 경부림프절 전이는 유두상 암종에선 179례(56.5%)에서 술전 혹은 술후 추적관찰중 발생하였으며 여포상 암종에선 3례(14.3%)에서 발생하였다(Table 5).
4. 세침흡인세포검사
술전 세침흡인세포검사는 여포상 암종 21례 중 17례에서 시행하였으며 이 중 7례가 악성 종양으로 보고되었고 10례에서 양성 종양으로 보고되었다. 악성 종양으로 보고된 7례중 여포상 암종으로 보고된 경우가 3례였고 4례에선 유두상 암종으로 보고되었으며 양성 종양으로 보고된 10례에선 여포상 신생물이 6례, 갑상선종이 4례였다(Table 6).
5. 동결절편조직검사
동결절편조직검사는 12례에서 시행되었으며 여포상 암종으로 보고된 경우는 1례였으며 유두상 암종이 1례, 여포상 신생물이 1례, 불명확한 악성 종양이 1례였고 나머지 8례에선 양성 종양으로 보고되었다(Table 7).
6. 술전 갑상선자극호르몬 억제치료
술전 갑상선자극호르몬 억제치료를 받은 경우가 6례에서 있었으며 모두 세침흡인세포검사에서 양성 종양으로 보고된 경우였다. 이 중 2례에선 크기의 변화가 없었으며 4례에선 오히려 종양의 크기가 증가하였다. 평균치료기간은 46.3개월로 이는 환자들이 수술을 거부하고 약물치료를 계속했던 결과이다(Table 8).
7. 수술방법
초치료로 갑상선 전적출술을 시행한 경우가 6례, 갑상선 근전적출술은 3례, 그리고 편엽에 국한된 수술을 받은 경우가 12례였으며 조직검사 확인후 갑상선 근전적출술을 받은 3례와 편엽에 국한된 수술을 받은 12례중 9례에서 완성 갑상선 전적출술을 시행하여 18례에서 갑상선 전적출술을 시행받았다(Table 9). 갑상선 전적출술을 시행받은 18례중에서 원격전이로 사망한 1례를 제외한 17례에서 핵의학과로 전과되어 방사성 요오드 동위원소 치료를 추가하였으며 이 중 원격전이가 있었던 5례를 제외한 12례 모두에서 조사 당시까지 평균 23.9±18.8개월의 추적관찰 중 재발의 소견은 보이지 않았다(3∼63개월).
8. 위험군 비교
AMES6)법에 의거하여 고위험군과 저위험군으로 나누었으며 고위험군이 9례였고 저위험군은 12례였다. 이 중 고위험군에서 3례가 사망하였으며 저위험군에서는 조사당시까지 재발하거나 사망한 예는 없었다(Table 2 & 10).
고찰
갑상선의 악성 종양중 여포성 암종은 유두상 암종과 함께 분화가 좋은 암종으로 분류되지만 유두상 암종에 비해 예후가 좋지 않은 것으로 알려져 있고 또한 그 발현과 진행과정에서 다른 차이를 보이고 있다.1)3)4)6)
여포상 암종의 발생빈도는 저자마다 차이는 있으나 대개가 갑상선의 악성 종양중에서 20%내외를 차지하는 것으로 보고하고 있다.1-4)7-9) 본 연구에서는 여포상 암종이 갑상선 악성 종양 382례중 22례로 5.8%를 차지하여 낮은 빈도를 보이고 있으며 이는 본원의 특성상 상대적으로 양성 종양의 수술례가 적었고 유두상 암종의 환자수가 많기 때문인 것으로 사료된다. 보고자에 따라 여포상 암종에서 40∼50대의 여자가 많으며 유두상 암종보다는 고연령층에서 많이 발생한다고3)7), 하나 저자들의 경우에선 여포상 암종에서 46.1±14.6세(24∼70세)로 유두상 암종의 46.8±13.8세(9∼75세)와 비교하여 차이가 없었다.
여포상 암종의 발현과 진행과정에서의 특징은 유두상 암종에 비해 국소 경부림프절 전이의 빈도는 떨어지는 반면 초기에 원격전이의 빈도가 높은 것으로 보고되고 있다.1-4)9-10) 본 연구의 결과 역시 유두상 암종의 경부림프절 전이는 56.5%인 반면에 여포상 암종에선 14.3%였으며 원격전이의 빈도에서도 유두상 암종에선 2.8%로 조사되었으나 여포상 암종에선 28.6%의 높은 빈도를 보였다.
술전 갑상선 종양 환자를 진단하는데 있어 근래에 세침흡인세포검사의 활용이 커져가고 있다. Kim 등11)은 갑상선결절에서 세침흡인세포검사의 결과를 분석하여 민감도 86.5%, 특이도 90.4%, 정확도 87.3%였다고 보고하였다. 그러나 갑상선의 여포상 암종에서는 세침흡인표본에서 여포상 암종을 진단하는데 있어 중요한 현미경적 소견인 피막 내지는 혈관침범의 증거를 명확히 알아내기가 어려워 세침흡인세포검사의 신빙성이 떨어진다.5) Gardner 등5)은 여포상 암종에서의 술전 세침흡인세포검사의 결과에서 56례중 1례에서 여포상 암종으로 진단되었다고 보고하였다. 저자들의 경우에서도 세침흡인세포검사를 시행한 17례중 7례에서 악성 종양으로 보고되었으며 그중에서 3례만이 여포상 암종으로 보고되었다.
이렇듯 술전 세침흡인세포검사의 결과가 수술 방법을 결정하기에 충분하지 않기 때문에 수술장에서의 동결절편조직검사를 시행하기도 한다. 세침흡인세포검사와 동결절편조직검사를 병용하여 분석한 McHenry 등12)의 보고를 보면 세침흡인세포검사에서 모호한 결과를 얻은 147례중 60례(46%)에서 다시 위음성의 결과를 보였으며 유두상 암종의 결과를 얻은 78례중 4례에서 오히려 위음성의 결과가 나왔고 여포상 암종에서는 36례중 오직 7례(19%)에서 정확한 진단을 얻을 수 있었다고 보고하였다. 저자들도 12례의 동결절편조직검사중에서 여포상 암종으로 보고된 것은 단 1례 뿐이었다.
갑상선 종양으로 양성 종양이 의심될 경우에는 갑상선 자극호르몬 억제요법을 시도해 보기도 한다. 그러나 세침흡인세포검사로 양성 종양으로 판명된 74례를 각기 37례씩 두 군으로 나누어 갑상선 자극호르몬 억제요법을 시행한 군과 시행하지 않은 군을 비교한 Cheung 등13)의 보고에 의하면 두 군에서의 뚜렷한 결과의 차이를 구할 수 없었으며 따라서 세침흡인세포검사에서 양성 종양으로 보고되면 일정기간 관찰후 크기의 변화가 없거나 더 커지거나 또는 종양의 단단한 정도가 변하는 경우에 악성 종양의 가능성을 배제하기 위한 추가 검사가 필요할 것이라고 제안하였다. 본 연구의 경우에서도 술전 세침흡인세포검사에서 양성으로 보고된 예중 6례에서 갑상선 자극호르몬 억제요법을 시행하였다. 이 중 종양이 소실되거나 크기가 작아진 예는 없었으며 2례에서 크기의 변화가 없었고 4례에서는 오히려 종양의 크기가 증가하였다.
수술의 방법을 결정하는 것이 중요하며 논쟁의 요점이 되고 있다. 대개의 보고들이 갑상선 악성 종양의 경우 특히 여포상 암종의 경우에 치료 원칙으로 갑상선 전적출술후 방사성 요오드 동위원소 치료와 더불어 갑상선 자극호르몬 억제요법을 제시하고 있으며 그 이유로는 반대편 엽에 이미 종양이 있는 경우가 30%를 상회하며 이러한 치료를 받은 경우가 더 좋은 결과를 보인다고 하였다.1)4)7-9)14-16) 하지만 Farrar 등17)은 분화가 좋은 갑상성 악성 종양에서 갑상선 전적출술이 생존율을 증진시키고 재발율을 떨어뜨리지는 않으며 부분적출술 만으로도 충분히 좋은 결과를 얻을 수 있다고 하였고 Tollefsen 등18)은 편엽절제술후 잔존하는 갑상선 조직에서의 재발율은 4.2%에 지나지 않는다고 보고하였다. 특히 어떤 술식을 택할 것인가의 문제는 술전 검사에서 모호한 결과를 보인 경우에 더 커진다. 앞서 언급되었듯이 갑상선 종양의 경우에 세침흡인세포검사나 동결절편조직검사가 위음성인 경우가 상당수 있기 때문이다. 이러한 경우에 편엽과 협부절제술을 시행하고 병리조직학적 검사를 확인한 후 완성갑상선전적출술을 시행하는 방법이 제시되기도 하는데 Auguste 등14)은 잔존하는 갑상선 조직이 있는 경우에 방사성 요오드 동위원소에 의한 제거율이 67%밖에 되지않으며 완성갑상선전적출술이 안전하게 잔존 갑상선 조직을 제거할 수 있는 방법이라고 보고하였으며 가능하면 1주일 이내에 아니면 3∼4개월 후에 시행하는 것이 안전하다고 하였다. 하지만 이러한 방법은 재수술이라는 부담을 술자와 환자 모두에게 줄 수 있기 때문에 저위험군에 속하면 편엽과 협부절제술후 추적관찰을 하고 고위험군일 때에는 전적출술을 시행할 것을 권유하고 있다.3)8)15) 특히 Shaha 등15)은 완성갑상선전적출술이 합병증이 적은 안전한 술식이라고 보고하는 저자들은 갑상선수술에 있어 많은 경험을 바탕으로한 결과이기 때문에 보편적으로 적용하기에는 무리가 있다고 하였다. 수술의 방법을 선택할 때 많은 보고에서 판단의 기준으로 삼는 고위험군과 저위험군의 분류는 분화도가 좋은 유두상 암종과 여포상 암종을 포함하며 Hay 등19)이 제안한 환자의 나이(Age), 종양의 조직병리학적 등급(tumor Grade), 범위(Extent), 그리고 크기(Size)를 기준으로 예후 점수를 계산하는 AGES법과 Cady 등6)이 제안한 환자의 나이(Age), 원격전이의 유무(distant Metastases), 원발병소의 크기(Size)와 범위(Extent)에 의거하여 임상적으로 수술장에서 바로 판단할 수 있는 AMES법이 있으며 AGES법은 조직병리학적 보고가 나온 후에 점수를 계산하여야 하는 단점이 있다. 저자들의 경우엔 부분적출술을 시행한 15례중 12례에서 완성갑상선전적출술을 시행하였으며 저위험군에 속하는 3례에서는 부분적출술후 추적관찰중에 있다. 본원의 경우엔 Mazzaferri 등20)의 보고에 의거하여 40세 이하이며 크기가 1.5cm미만인 독립병변이고 또한 국소전이가 없을 경우에 편엽과 협부절제술후 갑상선 자극호르몬 억제요법을 병행한 추적관찰후 재발이 의심될 경우에 완성갑상선전적출술을 시행하고 방사성 요오드 동위원소 치료와 갑상선 자극호르몬 억제요법을 추가하며 위의 범주를 벗어난 경우에는 바로 갑상선전적출술후 방사성 요오드 동위원소치료와 갑상선 자극호르몬 억제요법을 추가하는 것을 원칙으로 한다. 특히 술전 세침흡인세포검사와 동결절편조직검사에서 모호한 결과를 보였으나 후에 조직병리학적으로 악성 종양으로 보고된 경우에는 종양의 크기가 1.5cm이상일 경우에 완성갑상선전적출술을 시행한다.
이밖에 여포상 암종에서의 예후 인자에 대한 보고가 다수 있으며 Shaha 등2)은 45세가 넘는 고령, 휘르트레 세포 변종, 갑상선외침범이 있을 경우에, 종양의 크기가 4cm를 넘을 경우, 그리고 원격전이가 있을 경우에 예후가 나쁘다고 하였고 Segal 등1)은 40세가 넘을 경우, 종양의 크기가 6cm를 넘을 경우, 혈관 침범이 있을 경우, 그리고 원격전이가 있을 경우에 예후가 나쁘다고 했다. 반면에 여포상 암종에서의 경부림프절 전이는 예후에 큰 영향을 미치지 못하는 것으로 보고되고 있다.1-4)10) 본 연구의 경우에 AMES법에 의거하여 저위험군이 12례였으며 조사당시까지 재발의 소견은 없었으나 9례의 고위험군에서는 3례가 사망하였으며 이들은 이미 진단 당시 원격전이가 있었던 경우였다.
결론
갑상선의 여포상 암종은 원발부위의 크기에 비해 원격전이의 빈도가 높고 세침흡인세포검사나 동결조직절편 조직검사의 정확도가 떨어진다. 따라서 수술에의한 조직검사로 확진이 가능하리라 생각되며 여포상 암종이 의심이 될땐 전신적인 검사를 통하여 원격전이 여부를 확인하고 고위험군에서 보다 적극적인 치료가 필요할 것으로 사료된다.
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