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Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 57(3); 2014 > Article
Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2014;57(3): 155-159.
doi: https://doi.org/10.3342/kjorl-hns.2014.57.3.155
Analysis of 4 kHz Notch Audiogram as a Sign of Noise Induced Hearing Loss.
Kwang Jin Jung, Wooksun An, Euyhyun Park, Jiwon Chang, Hak Hyun Jung, Gi Jung Im
Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, Seoul, Korea. logopas@korea.ac.kr
4 kHz Notch형 청력도의 특성 분석 및 소음성난청의 판정기준 적용분석
정광진 · 안욱선 · 박의현 · 장지원 · 정학현 · 임기정
고려대학교 의과대학 이비인후과학교실
ABSTRACT
BACKGROUND AND OBJECTIVES:
In this study, we tried to study the criteria and characteristics of patients with noise-induced hearing loss by analyzing the pure tone audiogram such as "C5 dip" or "4 kHz notch".
SUBJECTS AND METHOD:
Out of 553 patients who complained of tinnitus and hearing loss, medical examination by interview, physical examination, hearing test, brain MRI and survey of tinnitus were performed from January 2010 to December 2012, targeting 81 patients who underwent pure tone hearing test. We analyzed the clinical characteristics of 81 patients with the exception of systemic disease or a history of otologic disease, conductive hearing loss, and vestibular schwannomas. Patients consisted of 70 men and 11 women (34 persons on both sides, 31 persons on right side, and 16 persons on left side), with an average of 48.1+/-12.9 years. 4 kHz notch-type sensorineural hearing loss was compared with contralateral hearing.
RESULTS:
The audiogram of 4 kHz notch was analyzed, and the results were as follows; 0.5 kHz (11.2+/-9.9 dB HL), 1 kHz (13.2+/-9.9 dB HL), 2 kHz (19.4+/-15.4 dB HL), 3 kHz (38.1+/-18.7 dB HL), 4 kHz (49.3+/-16.2 dB HL), 8 kHz (27.2+/-16.2 dB HL). Among all frequencies of 4 kHz notch audiogram, there was no significant hearing loss in 0.5 kHz and 1 kHz, but significant hearing loss was noted in higher frequencies (paired t-test, p>0.05). The contralateral ear showed a ski-slope hearing loss in about half of the patients.
CONCLUSION:
Remarkable points of the 4 kHz notch audiogram analysis, known as a typical characteristic of noise-induced hearing loss, were as follows; First, there was hearing loss of about 50 dB HL at 4 kHz. Second, the hearing threshold was improved to about 30 dB HL at 8 kHz. Third, the 4 kHz-notch audiogram showed a significant hearing loss in a high-pitched tone of over 2 kHz, but otherwise there were no significant hearing loss observed in 0.5 kHz and 1 kHz. Fourth, even if there were no symptoms, contralateral ear can still show the ski-slope type of hearing loss.
Keywords: Noise-induced hearing lossPure tone audiometryTinnitus

Address for correspondence : Gi Jung Im, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 73 Inchon-ro, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea
Tel : +82-2-920-5345, Fax : +82-2-925-5233, E-mail : logopas@korea.ac.kr


소음성난청에 따른 기준은 국가별, 기관별로 상이하게 표현되고 있다. 현재 한국에서는 산업재해보상보험법 시행령과 산업안전보건연구원의 기준이 많이 알려져 있다.
산업재해보상보험법 시행령 별표3 제7호에 따르면 소음성난청의 인정 기준은 '근로자가 연속음으로 85 dB 이상의 소음에 노출되는 작업장에서 3년 이상 종사하고 있거나 3년 이상 종사한 경력이 있고, 한 귀의 청력 손실이 40 dB HL 이상이 되는 감각신경성난청의 증상이나 소견이 있는 경우 다음의 요건을 모두 충족하면 업무상 질병으로 인정함'이라 기술되어 있다.1) 다음의 요건이란 1) 고막 또는 중이에 뚜렷한 병변이 없을 것, 2) 순음청력검사결과 기도청력역치와 골도청력역치 사이에 뚜렷한 차이가 없어야 하며, 청력장애가 저음역보다 고음역에서 클 것, 3) 내이염, 약물중독, 열성질환, 메니에르씨증후군, 매독, 두부외상, 돌발성난청, 유전성난청, 가족성난청, 노인성난청, 또는 재해성 폭발음 등에 의한 난청이 아닌 것을 뜻하며 이를 모두 충족하여야 소음성난청이라 할것이다.1,2)
산업안전보건연구원에서 발간한 근로자 건강진단 실무지침(2010-107-955)에 의하면 유소견자 판정기준이 1) 기도순음 청력검사상 4 kHz의 고음역에서 50 dB HL 이상의 청력소실이 인정되고, 0.5-1-2 kHz의 삼분법에 의한 평균청력소실이 30 dB HL 이상 있는 경우, 2) 직업력상 소음노출에 의한 것으로 추정되는 경우라고 정의하고 있다.3)
소음성난청을 의심하는 순음청력도의 특징은 "C5 dip" 또는 "notching"이라 하는 것으로 0.5-1-2 kHz 영역보다 3-4-6 kHz 영역에서 더 심한 감각신경성난청이 존재하면서 8 kHz에서는 회복되는 모습을 보이는 것이다.4) 주로 양측성으로 발생하는 것이 소음의 영향이겠지만 의무적으로 군에 복무해야 하는 한국의 특성 상 일측성의 소음성난청도 상당부분 존재하리라 예상이 가능하다.5) 이러한 notching은 주로 4 kHz에서 발생하기 시작하고 계속적인 소음노출에 따라 주변 주파수 영역으로 확장되는 것으로 알려져 있다. 하지만 노화에 따른 청각변화는 8 kHz 영역의 청력이 더욱 망가지는 특성이 있으므로 이러한 notching을 확실히 보지 못하게 할 수 있으므로 노령층에서는 노화성난청과 소음성난청을 구분하기 어려운 점이 있다.6) 소음성난청의 경우 소음폭로 이후 첫 10~15년간 청력저하가 현저히 일어나고 그 이후는 청력변화가 둔해지는 특성이 있는 반면 노화성난청의 경우는 시간이 감에 따라 심해진다.7) 또한 소음성난청의 경우 저음역에서는 40 dB HL 이상, 고음역에서는 75 dB HL 이상의 청력소실이 일어나지 않지만 노화성난청의 경우 이보다 더한 청력소실이 가능하다.
이처럼 임상적으로 "C5 dip" 또는 "4 kHz notch"가 보이는 경우 소음성난청이 가장 많은 원인을 차지하고 있지만 환자가 소음폭로가 없거나 다른 원인들도 있을 수 있기에 4 kHz notch형의 청력도를 모두 소음성난청으로 단정할 수는 없다. 또한, 4 kHz notch형의 청력도를 지닌 환자군에서 4 kHz를 포함한 고음역의 청력저하가 어느 정도인지, 저음역의 청력과는 어느 정도 차이가 있는지, 8 kHz에서의 청력은 4 kHz보다 얼마나 더 좋은지에 대한 정보가 부족하다. 따라서 본 연구에서는 이명과 청력감소를 주소로 내원한 환자군 중 "C5 dip" 또는 "4 kHz notch"가 의심되는 환자군의 순음청력도와 임상양상을 분석하고, 소음성난청의 판정기준을 적용하여 연구하고자 하였다.8)

대상 및 방법

2010년 1월부터 2012년 12월까지 이명과 청력소실을 주소로 내원한 환자 553명에 대하여 문진, 이학적 검사, 순음청력검사, 임피던스 청력검사를 시행하였으며 일부에서는 뇌자기공명영상 촬영 및 이명 설문조사 등을 시행하였다. 이 중 순음청력검사에서 4 kHz notch형의 청력도를 보이는 환자 81명을 대상으로 후향적인 분석을 통하여 임상양상을 분석하였다. 전신질환이나 이과적 질환의 과거력이 있는 경우, 전음성 난청이 있는 경우, 청신경 종양이 있는 경우는 제외하였다. 순음청력검사는 0.5, 1, 2, 3, 4, 8 kHz에서 혼합법(mixed method; 응답 후부터 낮출 때는 10 dB HL, 높일 때는 5 dB HL씩 조정하는 방법)을 사용하여 측정하였다. 분석환자들은 고막 또는 중이에 뚜렷한 병변이 없으면서, 순음청력검사결과 기도청력역치와 골도청력역치 사이에 뚜렷한 차이가 없는 감각신경성난청을 보이고 있었다. 청력감소가 4 kHz에서 가장 크고 8 kHz에서 4 kHz와 비교하여 최소 10 dB HL 이상 좋은 역치를 지닌 4 kHz notch형의 청력도를 보이는 환자들을 선택하였다. 환자군은 평균 48.1±12.9세였으며 남자가 70명, 여자가 11명으로 남자가 더 많았다. 청력감소 및 이명을 호소한 쪽은 양측이 34명, 우측이 31명, 좌측이 16명이었다. 난청 정도는 1995년 미국 이비인후과학회 기준(AAO-NHS standard, 1995)을 따라서 6분법으로 계산하였고 환측귀의 청력을 분석하였으며, 산업재해보상보험법과 산업안전보건연구원 실무지침에 따른 청력분석을 시행하였다. 또한, 문진검사상 소음에 노출된 경험이 있거나 관련 직업을 지니고 있는 환자군에 대하여 분석을 시행하였고, 일측에만 4 kHz notch형 감각신경성난청을 보인 경우, 환측과 반대측의 청력을 비교 분석하였다. 환측귀에서 주파수별 비교분석에는 one-way analysis of variance(ANOVA)를, 양측귀의 비교분석에는 paired t-test를 이용하였으며 p-value가 0.05 미만인 결과의 경우 유의한 차이가 있는 것으로 정의하였다.



소음성난청이 의심되는 4 kHz notch형 청력도 분석
소음성난청이 의심되는 4 kHz notch형 청력도를 지닌 이명환자 115귀를 분석한 결과 평균적으로 다음과 같은 청력을 보였다; 0.5 kHz(11.2±9.9 dB HL), 1 kHz(13.2±9.9 dB HL), 2 kHz(19.4±15.4 dB HL), 3 kHz(38.1±18.7 dB HL), 4 kHz(49.3±16.2 dB HL), 8 kHz(27.2±16.2 dB HL)(Table 1). 4분법[(0.5 kHz+1 kHz+2 kHz+4 kHz)/4]과 6분법[(0.5 kHz+2×1 kHz+2×2 kHz+4 kHz)/6]을 이용한 평균청력은 각각 20.5±11.1 dB HL과 21.0±10.6 dB HL이었으며 4 kHz notch와 8 kHz와의 청력차이는 21.6±10.1 dB HL이었다(Fig. 1). 주파수 간의 청력차이는 0.5 kHz와 1 kHz에서만 차이가 없고 다른 모든 주파수 간에는 유의한 차이가 존재하여 2 kHz 이상의 고음역에서는 유의한 청력감소가 있음을 확인할 수 있었다(ANOVA, p<0.05).

산업재해보상보험법에 따른 소음성난청 분석
한 귀의 청력 손실이 40 dB HL 이상이 되는 감각신경성난청이 존재하면서(6분법 기준) 소음성난청이 의심되는 4 kHz notch형 청력도를 지닌 환자는 81명 중 4명(4.9%), 115귀 중 6귀(5.2%)였다(Table 2). 그 4명 중 소음력을 지닌 사람은 단 1명이었다.

산업안전보건연구원 실무지침에 따른 소음성난청 분석
청력검사상 4 kHz의 고음역에서 50 dB HL 이상의 청력소실이 인정되고, 0.5-1-2 kHz의 삼분법에 의한 평균청력소실이 30 dB HL 이상 있는 경우는 81명 중 6명(7.4%), 115귀 중 8귀(7%)였다. 그 6명 중 소음력을 지닌 사람은 2명이었다. 청력검사상 4 kHz의 고음역에서 50 dB HL 이상의 청력소실이 있는 사람은 115귀 중 71귀(61.7%)로 매우 많으나, 저음역에서 30 dB HL 이상이 있는 경우는 115귀 중 8귀(7%)밖에 되지 않았고 이것이 실무 치침의 기준을 충족시키는 주요한 요소가 되고 있다(Table 2).

소음력을 지닌 환자군 분석
문진검사상 소음에 노출된 경험이 있거나 관련 직업을 지니고 있는 환자는 81명 중 13명(16%), 115귀 중 21귀(18.3%)이며 4 kHz의 고음역에서 50 dB HL 이상의 청력소실을 보이는 환자는 66.7%로 전체군의 61.7%와 비교하여 약간 높았지만 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 이러한 소음력을 가진 환자군의 평균청력도를 그려보아도 전체 소음성난청이 의심되는 4 kHz notch형 청력도를 지닌 이명환자의 평균청력도와 비슷하며 각 주파수에서 유의한 차이를 보이지 않았다; 0.5 kHz(12.1±8.9 dB HL), 1 kHz(13.1±7.3 dB HL), 2 kHz (17.2±14.9 dB HL), 3 kHz(37.1±16.9 dB HL), 4 kHz(49.5±16 dB HL), 8 kHz(25.5±15.2 dB HL).

환측과 건측 귀의 청력도 비교
4 kHz notch형 감각신경성난청을 지닌 반대측의 청력 47귀에 대하여 분석을 시행하였으며 결과는 다음과 같다; 0.5 kHz(16±15.6 dB HL), 1 kHz(16.1±14.3 dB HL), 2 kHz (18.9±14.2 dB HL), 3 kHz(36.3±21.3 dB HL), 4 kHz(44.5±22.8 dB), 8 kHz(52.3±25.8 dB HL). 또한 4 kHz notch 부분의 청력 저하는 양측이 유사하게 나타나서 통계적으로 유의한 차이가 없었다(paired t-test, p>0.05)(Table 1). 반대측 귀의 평균 청력도를 그려보면 ski-slope 형태의 난청 모습을 보였다(Fig. 2). 따라서 4 kHz notch형 감각신경성난청을 지닌 반대측의 청력도 증상의 호소와 관계없이 일정한 청력소실을 지니고 있음을 알 수 있다. 이는 소음폭로로 인한 청력의 손상이 양측 귀에서 일어나는 것이 통상적이라는 사실과 부합한다. 다만 이러한 ski-slope 형태의 난청은 47명 중 24명(51%)에서 나타난다.



본 연구는 소음성난청의 두드러진 특징으로 알려진 "C5 dip" 또는 "4 kHz notch"가 뚜렷하게 보이는 청력도를 지닌 81명을 분석하여 4 kHz notch 청력도의 특성을 밝히고자 하였다. 4 kHz notch 청력도는 4 kHz에서 약 50 dB HL 정도의 청력소실을 보인다는 점, 4 kHz 부분보다 8 kHz에서 약 20 dB HL 정도의 청력 역치가 좋아지는 모습을 보인다는 점, 2 kHz 이상의 고주파수 영역에서의 청력소실이 특징적이라는 점을 본 연구에서 알 수 있다.9) 또한, 이러한 청력도를 지닌 환자 중 18.3%만이 소음력을 가지고 있었지만 남자가 86.4%를 차지하고 있다는 점과 반대편 귀도 4 kHz notch 부분의 청력 저하는 양측이 유사하게 나타나는 감각신경성난청을 보인다는 점을 고려해 볼 때 소음과의 연관성이 더 높지 않을까 추측된다.10) 한국의 특성 상 남자들이 군대를 가거나 사회생활 특히 공사장, 운전 등 소음이 심한 영역에 더 많이 분포하고 있다는 점은 본 연구에서 4 kHz notch 청력도의 86.4%를 남자가 차지하고 있다는 사실과 연관된다.11) 또한 소음성난청이 기본적으로 양측성이라는 점을 고려해 볼 때 이명이나 청력소실을 호소하지 않은 반대편 귀도 ski-slope 형태의 감각신경성난청 모습을 보인다는 본 연구의 사실은 4 kHz notch 청력도의 소음과의 연관성이 환자가 인지하는 소음력보다 더 높지 않을까 하는 가설을 뒷받침할 수 있겠다.12)
본 연구에서는 현재 한국의 소음성난청 인정기준으로 살펴보면 4 kHz notch 청력도의 5~7%가 이에 해당된다. 당연히 환자의 병력 상 객관적인 85 dB 이상의 소음에 노출되는 작업장에서 3년 이상 종사하고 있거나 3년 이상 종사한 경력이 있어야 하겠지만, 0.5-1-2 kHz의 삼분법에 의한 저음 평균청력소실이 30 dB HL 이상이어야 한다는 부분이 소음성난청의 인정률의 중요한 결정요소가 된다는 것을 알 수 있다.13) 이는 법적으로 소음성난청의 진단기준을 충족하려면 4 kHz notch 뿐만 아니라 전 영역의 난청을 제시하라는 의미로 생각되며, 초기 소음성난청의 특징인 4 kHz notch가 시간이 경과함에 따라 주변부로 확산되는 것까지 고려한 것이라 여겨진다.
소음허용기준도 틀려서 한국의 경우 8시간 노출의 기준이 90 dB이며 변화율을 5 dB로 잡아서 90 dB(8시간), 95 dB(4시간), 100 dB(2시간), 105 dB(1시간), 110 dB(1/2시간), 115 dB (1/4시간)로 5 dB 증가할 때마다 노출시간을 반씩 줄이도록 하고 있다.14,15,16) 미국정부산업위생사회(American Conference of Governmental Industrial Hygienists)의 기준은 좀더 엄격하여 8시간 노출의 기준이 85 dB이며 변화율을 3 dB로 잡아서 85 dB(8시간), 88 dB(4시간), 91 dB(2시간), 94 dB(1시간), 97 dB(1/2시간), 100 dB(1/4시간)를 기준으로 하고 있다.17)
소음성난청의 진단에 있어 나이가 듦에 따라 노화성난청과 소음성난청이 중복되어 구분하기 어려운 점이 존재한다. 또한, 4 kHz notch 청력도의 원인은 소음뿐만이 아니라 이독성 약물, 유전, 진동, 유기용제, 중금속 등 다양하다. 따라서 반대측 귀의 ski-slope 형태의 난청 모습이 소음성일수도 있지만 노화성 및 다른 원인에 의한 난청의 가능성도 있다는 점이 있다. 반대편 귀의 ski-slope 형태의 감각신경성난청은 대상환자의 51%만이 보여주는 것이라 노화성난청의 복합형태일 가능성도 생각해야 한다.
본 연구가 비록 모두 소음 과거력을 가진 환자가 아닌 4 kHz notch 청력도를 선택하여 후향적인 분석을 시행하였지만 소음과의 연관성이 문진의 과거력보다 더 높을 것으로 생각되는바 임상적으로 이비인후과 의사가 이명 또는 청력소실을 주소로 내원한 환자들의 4 kHz notch 청력도를 보았을 때 환자 상담에 도움을 주는 결과를 제시한다고 본다.18) 또한, 본 연구결과를 통해 기존의 소음성난청 기준의 수정 및 추가적인 논의에 새로운 정보를 제공할 수 있겠다.4)
결론적으로 소음성난청의 전형적인 특징으로 알려진 4 kHz notch 청력도의 분석에 있어서 유의할 점은 1) 4 kHz에서 약 50 dB HL 정도의 청력소실을 보인다는 점, 2) 4 kHz 부분보다 8 kHz에서 약 20 dB HL 정도의 청력 역치가 좋아지는 모습을 보인다는 점, 3) 유의한 청력감소는 2 kHz 이상의 고음영역에서 나타난다는 점, 4) 반대편 귀도 절반에서는 ski-slope 형태의 감각신경성난청 모습을 보이는 경우가 많으므로 증상이 없더라도 소음폭로 과거력이 있을시 양측 귀 모두의 손상을 항상 의심해보아야 한다는 것이다.19)


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