Address for correspondence : Eun Chang Choi, MD, PhD, Department of Otorhinolaryngology, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu,
Seoul 120-752, Korea
Tel : +82-2-2228-3608, Fax : +82-2-393-0580, E-mail : eunchangmd@yuhs.ac

서론

인체에 발생하는 종양 중에서 후두에 발생하는 종양은 전체 종양의 2%를 차지하며 두경부 영역에 발생하는 종양 중에서 두번째로 많이 발생하는 종양이다.¹⁾ 이 중 1/3 정도가 성문상부에서 발생하며, 90%가 조직병리학적으로 편평세포암종으로 보고되고 있다.²⁾ 다른 두경부에 발생하는 종양과 마찬가지로 성문상부암 치료의 일차적인 목적은 종양의 근치적 절제이나, 이와 더불어 발성보존이라는 기능적인 측면 또한 치료방침을 정하는 데 있어서 중요한 요소이다. 성문상부암의 치료방법은 선택된 조기 병기의 환자에게 적용할 수 있는 내시경적 절제술, 성문상 부분 후두절제술, 방사선치료 및 항암화학요법으로 나뉠 수 있으며 후두를 보존할 수 있어 방사선 치료가 초치료로 널리 시행되었으나 최근 보고에 의하면 발성 및 연하장애가 많이 발생된다고 알려져 있다.³⁾ 내시경적 절제술의 경우 수술 후 재원기간이 짧고 비용이 적게 들며 기능보존이 용이하다는 장점이 있으나 낮은 병기 또는 절제가 가능한 선택된 환자에서만 적용 가능하다는 단점이 있다.⁴⁾ 치료방법 중 1940년 Alonso⁵⁾에 의해 처음 소개된 성문상 부분 후두절제술은 종양학적으로 전 후두적출술과 동일한 결과를 보이고 기능적으로도 호흡, 발성 및 연하기능을 보존할 수 있어 가장 폭넓게 사용되고 있다. 지금까지 많은 저자들에 의해 성문상 부분 후두절제술의 종양학적 및 기능적 치료 성적에 대한 보고가 발표되었으며, 국내의 경우 본원에서 2004년 성문상 후두 부분절제술을 시행받은 환자에서 만족할 만한 치료 효과 및 기능보존 결과를 보고한 바 있다.³⁾ 이에 저자들은 이전 보고한 결과와 함께 2009년까지 성문상부암으로 진단받은 환자 중 초치료로 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 환자를 대상으로 early period와 recent period로 분류하여, 치료 결과, 예후에 미치는 인자 등의 종양학적 측면 및 기관발거, 구강섭식 가능여부 등의 기능적 측면을 분석하여 이 술식에 대한 본원 결과의 경향 및 유용성에 대하여 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

환자 및 종양특성
1991년 5월부터 2008년 7월까지 만 17년 2개월 동안 세브란스 병원 이비인후과에서 성문상부암으로 진단받고 초치료로 성문상 부분 후두절제술을 시행받았던 115명의 환자를 대상으로 했다. 이 중 초치료로 수술을 시행받지 않은 경우, 악성 종양이 아닌 경우, 병리 결과상 Sarcomatoid 암종처럼 편평세포암종과 다른 종양학적 결과를 보일 수 있는 경우는 제외했으며, 이 중 최소 2년 이상 추적관찰이 가능한 78예를 대상으로 수술 및 입원기록을 후향적으로 분석하였다. 1991년 5월부터 2001년 12월까지 수술을 시행받은 경우를 Group I(early period), 이 후에 시행받은 환자들을 Group II(recent period)로 분류하여 분석하였다. Group I의 경우 총 39예가 있었으며 남자가 37예, 여자가 2예였다. 진단 당시 환자의 연령 분포는 48세에서 83세로 평균 63.2세였다. 병리 조직학적 소견은 편평세포암종이었다. Group II의 경우 39예가 있었으며 모두 남자였으며 진단 당시의 연령 분포는 41세에서 75세로 평균연령 61.9세였다. 병리 조직학적 소견은 Group II의 모든 환자에서 편평세포암종으로 나타났다(Table 1).
병기는 2010년 제 7차 American Joint Committee on Cancer 분류법에 따라 결정되었으며 Group I의 경우 T1이 11예, T2가 21예, T3가 2예, T4가 5예였으며, 림프절의 임상적 병기는 N0가 27예, N1이 2예, N2a 1예, N2b 6예, N2c가 2예, N3가 1예였다. Group II의 경우 T1이 7예, T2가 20예, T3가 12예였으며, 림프절의 임상적 병기는 N0가 25예, N1이 2예, N2b 8예, N2c 3예, N3이 1예였다(Table 2).

원발병소의 치료
Group I의 경우 고식적 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우가 29예였으며, 원발병소는 후두개부가 20예, 피열후두개주름부가 5예, 가성대부가 4예였다. 확장형 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우는 10예로 원발부위는 후두개부 3예, 피열후두개주름부가 5예, 이상와가 2예였다. Group II의 경우 고식적 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우가 34예였으며, 원발병소는 후두개부가 21예, 피열후두개주름부가 2예, 가성대부가 11예였다. 확장형 성문상 부분 후두절제술을 시행한 경우는 5예가 있었으며 원발부위는 후두개부가 2예, 가성대부가 1예, 이상와가 2예였다(Table 3).

경부 림프절의 치료
Group I에서 림프절 전이가 없던 cN0는 27예였으며 12예는 임상적으로 전이가 있었으며 이 중 7예를 제외한 모든 예에서 성문상 후두부분절제술과 함께 동측 또는 양측의 경부청소술을 시행했다. Group II에서도 cN0가 25예 있었으며 이 중 1예를 제외한 모든 예에서 경부청소술을 시행했다.
Group I 환자에서 임상적으로 경부 림프절 전이가 의심되었던 12예 중 11예에서 술 후 조직 병리 소견상 전이가 있었으며, 임상적으로 경부 림프절 전이가 없었으나, 예방적 경부청소술을 시행한 20예에서 경부 림프절의 전이는 총 6예에서 양성 소견을 보여 30%의 잠재적 경부 전이율을 나타내었다.
Group II에서 예방적 경부청소술을 시행한 cN0 환자 25예 중 9예에서 조직병리 소견 상 양성 소견으로 보여 36%의 잠재적 경부 전이율을 나타내었다(Table 4).

술 후 방사선 조사
수술 후 절제 변연이 양성인 경우와 병리학적으로 경부 림프절 침범이 있었던 경우 수술 후 방사선 치료를 추가로 시행했으며, 본 연구에 해당하는 기간에는 재발 후 구제적 치료를 제외하고 술 후 항암치료를 포함시킨 예는 없었다. 결과로, Group I의 경우 24예, Group II의 경우 19예에서 각각 평균 6030 cGy, 6430 cGy의 방사선 치료를 시행했다.

추적조사 및 평가
추적 관찰 기간은 최소 2년이었으며, 통계학적 분석은 윈도우용 Statistical Package for the Social Sciences 15.0K version를 이용하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier 방법을, 성별, 나이, 원발병소의 병기, 경부 림프절의 병기, 원발병소의 부위 등과 같은 임상인자들과 생존율과의 관계는 χ² 방법을 사용하여 분석하였으며 p-value가 0.05 이하인 경우 통계학적으로 유의하다고 판정하였다. 수술 후 기능 보존 평가는 수술 후 기관발거 여부 및 기관발거까지의 소요시간, 구강섭식 가능여부와 그 시작일을 조사하였다.

결과

무병 생존율 및 임상 인자와의 관계
통계학적으로 Group I과 Group II 간의 환자 수 차이에 따른 TN stage, 나이, 성별, 원발병소의 차이는 나타나지 않았다. Group I의 경우 수술 후 합병증으로 전 후두적출술을 시행한 2예를 제외한 나머지에서의 3년 무병 생존율은 87%였으며 Group II의 경우 3년 무병 생존율은 84.6%였다. Group I 및 Group II를 포함하여 전 환자를 대상으로 조사한 지난 18년 간의 무병 생존율은 78.2%였다(Fig. 1).
생존율에 영향을 미칠 수 있는 여러 임상인자들과의 관계를 살펴보면 추적 관찰 실패한 경우 1예, 병기가 불분명하였던 경우 2예, 병리검사 결과 기술이 명확하지 않았던 2예를 제외한 총 73예를 통계적으로 비교해 보았을 때, 확장형 성문상 부분 후두절제술을 받은 경우(16.44%)가 고식적 성문상 부분 후두절제술을 받은 경우(83.56%)에 비해 낮은 결과를 보였으나 통계학적인 의의는 없었다. 수술 후 조직 병리 검사 결과에서 절제변연에서 양성이 나온 경우(35.62%)가 그렇지 않은 경우(64.38%)에 비하여 3년 생존율이 낮은 결과를 보였으나 통계학적인 의의는 없었다. 병리학적 병기 상 림프절 전이가 확인된 경우(32.88%)가 그렇지 않은 경우(67.12%)보다 낮았으며 p=0.002로 통계적 의의가 있었다. T 병기에 따라서는 T1(17.78%), T2(42.86%), T3 (35.72%), T4(20.00%) 사이에 통계적 의의가 있는 결과는 나타나지 않았다(Fig. 2).

재발
전체 대상 환자 중에서 재발 및 전이가 확인 된 경우는 12예가 있었으며 이 중 4예가 Group I에서 발생했으며 이 중 경부전이가 2예, 원발부위의 재발 및 원격 전이가 각각 1예 있었다. Group II의 경우 경부전이가 있었던 경우가 2예, 원발부위의 재발이 2예, 원격전이가 4예에서 발견되었다. 이 중 원발부위에서 재발한 환자의 경우 1예는 원발병소가 가성대로 조직 병리 결과 pT2N1이었으며 절제 변연은 음성으로 보고되었던 환자로 수술 후 방사선 치료를 시행한 환자에서 발생했다. 다른 두 예는 모두 후두개에 원발병소를 두고 있었으며 한 예는 pT3N2c로 절제 변연이 양성이었으며 다른 한 예는 pT3N1으로 절제 변연은 음성으로 두 예 모두 수술 후 방사선 치료를 시행했다(Table 5).

술 후 기능평가
수술 후 지속적인 오연 또는 재발로 인하여 전 후두적출술을 시행해야 했었던 경우와 원발부위의 재발로 인해 전 후두적출술을 시행해야 했었던 경우를 제외한 모든 예에서 기관발거가 가능했으며 Group I은 평균 28.3일(15~67일)이 소요되었고, 93%에서 가능했으며 Group II는 24.5일(16~47일)이 소요되었고, 95%에서 가능하였다. 구강 섭식은 Group I의 95%에서 가능했으며 평균 23.2일(11~31일)의 시간이 소요되었으며 Group II는 98%에서 구강 섭식이 가능했으며 평균 17.3일(12~41일)의 시간이 소요되었다.

술 후 합병증
수술과 관련된 합병증은 모두 7예에서 발생했으며 수술 후 인두피부루가 발생한 경우가 3예, 창상 감염이 2예, Chyle leakage가 1예, 술 후 출혈이 1예 있었으나 모든 예에서 회복하여 퇴원했으며 합병증에 의한 사망은 없었다.

고찰

조기 병기의 성문상부암의 적절한 치료방법은 아직까지 논란의 여지가 많은 상태이다. 현재 사용되고 있는 치료방법으로는 성문상 부분 후두절제술, 상윤상 부분절제술, 술 전 방사선치료 후 수술방법, 방사선 단독치료방법, 항암화학요법과 병용된 방사선 또는 수술방법, 내시경하 레이저 수술, 그리고 일부에서 로봇을 이용한 부분 후두절제술이 시행되고 있다. 각각의 치료방법에 대하여 종양학적 치료 효과 및 기능보전 결과를 보고하고 있으나 각 기관의 치료 방법 결정에 따른 취향의 차이로 인해 환자 선택의 편견이 있어 그 결과들을 후향적으로 서로 비교하기란 쉽지 않다. Orus 등⁶⁾은 조기 병기의 성문상부암의 초치료에 있어, 방사선 치료는 79%, 성문상 부분 후두절제술의 경우, 84%의 국소 재발 억제율을 보였으며, 5년 생존율에 있어 각각 87%, 78%의 결과를 보였다고 보고하였고, 방사선 치료 후 구제적 수술을 받았을 경우, 사망률이 다른 처치에 비하여 유의미하게 높음을 보고하였다. 또한 성문상 부분 후두절제술의 경우 기능적 결과가 80% 이상 보전됨을 기술하였다. 동일한 기관에서 발표한 결과에 따르면 성문상 부분 후두절제술이 방사선 치료보다 국소재발율이 높다는 보고도 있다.^7,8) 본 저자들은 일부 국한된 병소에 대하여 로봇 수술을 적용하는 것 외에는 성문상 부분 후두절제술을 선호하여 시행했으며 이는 본 저자들의 경험상 성문상 부분 후두절제술의 가장 큰 단점으로 알려진 술 후 기관발거 불가 및 오연으로 인한 술 후 합병증의 발생이 거의 없음을 경험하였고, 음성의 부분적인 보전이 가능하기 때문이다. 또한 초치료로 방사선 치료를 시행한 경우 재발하여 구제술을 시행할 경우 수술적 절제연 확보의 어려움이 있어 초치료로 성문상 부분 후두절제술을 선호하였다. 또한 술 후 방사선치료에 대하여는, 절제 변연이 양성인 경우 병리학적으로 경부 림프절 침범이 있었던 경우에 적용하였다.⁹⁾ 내시경하 레이저 후두절제술의 경우 5년 무병 생존율을 60%정도로 보고된 결과가 있지만 종양의 위치 및 크기에 따라 적용될 수 있는 범위가 한정되어 있어 그 치료 효과에 대해서는 아직 조사가 더 필요한 상황이다.^10,11)
성문상 부분 후두절제술을 시행한 성문상부암에서의 3년 무병생존율은 78%에서 84%,^12,13) 5년 무병 생존율은 62%에서 90% 정도로 보고되고 있는데,^{1,14,15,16,17)} 본 연구에서는 3년 무병 생존율이 Group I에서 87%, Group II에서 84.6%로 조사되었으며 18년 동안의 생존율은 78.2%로 다른 저자들의 보고와 비슷한 결과를 보였다. 또한 고식적인 성문상 부분 후두절제술과 확장형 성문상 부분 후두절제술과의 생존율에 있어서 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 따라서, 성문상 부분 후두절제술은 단순히 성문상부에 국한된 암종뿐만이 아니라, 종양이 설근부, 이상와 및 피열연골을 침범한 경우라도 상기 술식을 확장하여 적용할 수 있어 종양학적으로 우수한 술식으로 생각된다.
성문상부암의 생존율에 영향을 주는 인자로는 병기, cT, cN, pN, 절제 변연의 양성 여부 및 술 후 방사선치료 추가 유무 등이 보고되고 있는데, 대부분의 저자들이 경부림프절 전이의 유무 정도가 가장 중요한 예후인자로 보고하고 있다.^1,5,18,19) 본 연구에서는 cT, pN, 절제 변연의 양성 여부, 확장형 술식 시행 여부에 대하여 예후인자로의 중요성을 조사하였다. 결과적으로 다른 보고와 동일하게 병리학적으로 경부림프절 전이가 있는 경우, 확장형 술식을 사용한 경우, 절제 변연이 양성인 경우에서 생존율이 낮아지는 경향을 보였으나 통계적으로 의미있는 결과는 나타나지 않았다. 원발부위의 재발에 관련된 가장 중요한 인자는 절제 변연의 양성 유무로 알려져 있다. 음성의 절제 변연의 중요성은 양성인 경우 종양학적으로 바람직하지 못하다. 특히 성문상 부분 후두절제술에서 더욱 중요한 것은 양성의 절제 변연으로 말미암은 술 후 방사선치료의 추가는 구강건조증, 연하곤란, 애성 및 연골염 등과 같은 방사선 자체의 합병증은 물론, 심각한 오연의 합병증 발생이 가중될 수 있다는 점이다. Robbins 등²⁰⁾은 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 환자 중 41%에서 술 후 중대한 오연이 발생했으며, 8%에서 기관발거가 불가능하였다고 보고했는데 합병증이 발생한 환자 모두가 술 후 방사선치료를 추가하였던 예들이었다고 했다. Soo 등²¹⁾도 방사선치료의 추가 환자군에서 통계적으로 유의하게 기관발거 지연이 발생함을 보고하였다. 따라서 안전한 절제 변연을 확보함은 무엇보다 중요하며, 본 연구에서 절제 변연의 양성 유무의 경우, 통계학적인 의미성은 없으나 절제 변연이 음성인 경우에 생존율이 높음을 보여주었다.
성문상 부분 후두절제술의 가장 큰 단점은 술 후 발생하는 지속적인 오연으로 인한 폐 합병증과 기도 폐쇄로 말미암은 기관발거의 불가에 있으나, 대부분의 보고에서 이러한 합병증이 거의 미비한 것으로 나타났다. Herranz-Gonzalez 등¹³⁾은 성문상 부분 후두절제술을 시행받은 110명의 환자 중 104명(94.5%)에서 기관발거가 가능하였으며, 102명(92%)에서 궁극적으로 구강식이가 가능하였음을 보고하였으며, Maurizi 등¹⁾도 이와 유사한 결과를 보고하였다. 본 연구에서도 인두피부루와 지속적인 오연을 호소하여 전 후두적출술을 시행한 경우를 제외하고 Group I, II 모두 93%, 95%에서 구강식이가 가능하였고, 기관발거의 경우도 95%, 98%에서 가능했다. 특히 성문상 부분 후두절제술 후 피열연골의 부종 및 후두협착의 발생 때 발생 가능한¹³⁾ 기도폐쇄로 말미암은 기관발거 불가의 경우는 단 한 예도 없었다. 이는 저자들이 성문상 부분 후두절제술을 시행할 때 피열연골의 점막 제거시 육아조직의 발생을 염려하여 무리하게 점막 피판으로 재건하지 않고 이차적 치유를 도모하고 있으며, 후두실의 제거시 세심한 전교련의 정확한 보존 또한 술 후 후두 격막을 예방하는 중요한 요인이 되는 것으로 생각된다.
본 연구의 대상에는 확장형 술식이 포함되어 있었으며 이를 포함한 결과에서도 술 후 기능 및 생존율에 차이가 없는 것으로 조사되었다. 따라서 성문상 부분 후두절제술은 고식적 범위를 벗어나는 종양의 경우에도 적용할 수 있음을 시사하였다. 즉, 고식적 적응증에 해당하지 않는 경우 전 후두적출술을 실시하기보다는 외과적 기관 보존(surgical laryngeal preservation)이 가능한 부분 후두절제술의 가능성을 검토해 보는 것이 바람직할 것으로 생각된다.

1. Maurizi M, Paludetti G, Galli J, Ottaviani F, D'Abramo G, Almadori G. Oncological and functional outcome of conservative surgery for primary supraglottic cancer. Eur Arch Otorhinolaryngol 1999;256(6):283-90.

2. Shah JP, Karnell LH, Hoffman HT, Ariyan S, Brown GS, Fee WE, et al. Patterns of care for cancer of the larynx in the United States. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(5):475-83.

3. Lim YC, Kim SH, Shin YS, Yim JW, Kim HJ, Chang CH, et al. Supraglottic partial laryngectomy: oncologic and functional results. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2004;47(12):1267-72.

4. Son SH, Lee KD, Ha NW, Kim SW, Lee HS, Yoo TH, et al. Transoral CO2 laser resection of laryngeal cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(4):489-95.

5. Alonso JM. Conservative surgery of cancer of the larynx. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1947;51:633-42.

6. Orús C, León X, Vega M, Quer M. Initial treatment of the early stages (I, II) of supraglottic squamous cell carcinoma: partial laryngectomy versus radiotherapy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2000;257(9):512-6.

7. Ferlito A, Shaha AR, Gavilán J, Buckley JG, Rinaldo A, Herranz J, et al. Is radiotherapy recommended after supraglottic laryngectomy? Acta Otolaryngol 2001;121(7):877-80.

8. DeSanto LW, Beahrs OH, Holt JJ, O'Fallon WM. Neck dissection and combined therapy. Study of effectiveness. Arch Otolaryngol 1985;111(6):366-70.

9. Suárez C, Rodrigo JP, Herranz J, Llorente JL, Martínez JA. Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(5):358- 63.

10. Vilaseca I, Bernal-Sprekelsen M, Luis Blanch J. Transoral laser microsurgery for T3 laryngeal tumors: prognostic factors. Head Neck 2010;32(7):929-38.

11. Hong JC, Lee KD, Yu TH, Lee HH, Kim JY, Kim SW, et al. Transoral CO2 laser surgery of supraglottic cancer. Korean J Otorhinolaryngol-Head Neck Surg 2008;51(11):1030-5.

12. Adamopoulos G, Yotakis I, Apostolopoulos K, Manolopoulos L, Kandiloros D, Ferekidis E. Supraglottic laryngectomy--series report and analysis of results. J Laryngol Otol 1997;111(8):730-4.

13. Herranz-González J, Gavilán J, Martínez-Vidal J, Gavilán C. Supraglottic laryngectomy: functional and oncologic results. Ann Otol Rhinol Laryngol 1996;105(1):18-22.

14. Ogura JH, Sessions DG, Spector GJ. Conservation surgery for epidermoid carcinoma of the supraglottic larynx. Laryngoscope 1975;85(11 pt 1):1808-15.

15. DeSanto LW. Early supraglottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99(8):593-7.

16. Lee NK, Goepfert H, Wendt CD. Supraglottic laryngectomy for intermediate-stage cancer: U.T. M.D. Anderson Cancer Center experience with combined therapy. Laryngoscope 1990;100(8):831-6.

17. Isaacs JH Jr, Slattery WH 3rd, Mendenhall WM, Cassisi NJ. Supraglottic laryngectomy. Am J Otolaryngol 1998;19(2):118-23.

18. Nikolaou A, Daniilidis J, Fountzilas G, Kouloulas A, Sombolos K, Velegrakis G. Supraglottic laryngectomy: experience with 66 patients over 20 years. J Laryngol Otol 1993;107(9):813-6.

19. Suárez C, Rodrigo JP, Herranz J, Llorente JL, Martínez JA. Supraglottic laryngectomy with or without postoperative radiotherapy in supraglottic carcinomas. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(5):358-63.

20. Robbins KT, Davidson W, Peters LJ, Goepfert H. Conservation surgery for T2 and T3 carcinomas of the supraglottic larynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114(4):421-6.

21. Soo KC, Shah JP, Gopinath KS, Gerold FP, Jaques DP, Strong EW. Analysis of prognostic variables and results after supraglottic partial laryngectomy. Am J Surg 1988;156(4):301-5.