Address for correspondence : Kyung Tae, MD, PhD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, Hanyang University, 17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
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서     론

   갑상선 여포 암종은 전체 갑상선 암종 중 약 10~20% 정도를 차지한다.^1,2,3) 대한민국 보건복지가족부 중앙암등록본부의 암발생 통계에 따르면, 여포 암종은 전체 갑상선암의 3~7% 정도를 차지한다.^4,5) 갑상선 여포 암종은 분화가 좋은 암종으로 대부분 무증상 종괴로 발현되며, 경부 림프절 전이는 약 5% 미만으로 드물게 발생하나, 원격 전이율은 20%로 높게 보고된다.^1,2) 원격 전이는 주로 폐, 골, 뇌, 간과 부신의 빈도로 발견된다. 골전이의 경우는 척추, 골반, 흉골, 장골 및 갈비뼈의 빈도로 보고되며 흉골 단독전이는 매우 드물다.^6,7,8) 최근 저자들은 60세 여자 환자가 수개월 전부터 시작된 전경부 및 흉골부 종괴를 주소로 내원하여, 흉골로 전이된 갑상선 여포 암종으로 진단받고 수술받은 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   60세 여자 환자가 2007년 여름부터 시작된 무거운 물건을 들 때 발생하던 전흉부에 국한된 흉통이 악화되어 2008년 4월 본원 호흡기 내과 내원 후 진찰 결과 전경부 및 흉골 부위 종괴가 발견되어 이비인후과에 의뢰되었다. 신체검사에서 전경부와 흉골 상부에 약 3×4 cm의 무통성 종물이 관찰되었으며, 전산화단층촬영에서 갑상선 우엽에 석회화를 동반한 결절이 발견되었고, 흉골병(manubrium of sternum) 부위에 전이성 암종이 의심되는 종괴가 발견되었다(Fig. 1). 갑상선 초음파검사에서 우엽 상부에 약 2.4 cm, 하부에 약 2.6 cm의 결절이 관찰되었고, 전신 뼈스캔(bone scan)검사에서 우측 흉골 부위에 중심부 섭취는 감소되고, 주변부 섭취는 증가되는 병변이 관찰되었다(Fig. 2). 세침흡입세포검사에서 흉골의 종물은 전이성 갑상선 여포 암종으로, 갑상선의 종물은 여포 종양의 소견을 보였다. 전신 Fluorine-¹⁸Fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography(¹⁸F-FDG PET/CT)에서 갑상선 우엽[Standard Uptake Value(SUV)max: 11.97] 및 흉골병 부위(SUVmax: 10.66)의 섭취 증가 소견과, 허파문(pulmonary hilum) 부위에 림프절 섭취 소견(SUVmax: 4.81)이 있었다(Fig. 3). 갑상선 전절제술과 중심경부림프절 절제술(level VI), 상종격동 림프절 절제술(level VII) 및 흉골 부분 절제술 후, 흉골결손 부위는 Gore-tex patch를 이용하여 재건하였다(Fig. 4). 조직검사에서 갑상선 종양은 국소적으로 분화도가 나쁜 여포 암종으로 나왔으며, 갑상선 피막 침습은 없었다. 흉골조직은 육안소견상 표면이 불규칙한 섬유조직으로 쌓여있으며, 절단면에서 회백색의 엽상 종괴가 흉골을 침습한 소견이 있었다. 현미경 소견상 흉골과 흉골 주변 연조직에서 전이성 여포 암종이 관찰되었으나 수술 절제연에서 악성종양은 없었다(Fig. 5). 중심경부림프절 및 상종격동 림프절 절제술로 절제한 림프절에서 전이 소견은 없었다. TNM 병기상 병기 Ivc (T3N0M1)으로 진단되었고, 수술 3개월 후 200 mCi의 방사성 요오드 치료를 시행하였고, 전경부 및 전흉부 부위에 4,000 cGy 선량의 방사선 치료를 4주간 시행하였다. 수술 8개월 후 30 mCi의 추가 방사성 요오드 치료를 시행하였고 잔존암이나 재발 소견은 관찰되지 않았다. 환자는 수술 후 18개월 경과한 현재 혈청 티로글로불린이 0.01 이하이고, 경부 초음파검사와 전산화단층촬영상 재발 소견은 없으며, 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   흉골 종양은 원발성 종양과 전이성 종양으로 나눌 수 있으며, 원발종양에는 연골종(chondroma), 골연골종(osteochondroma), 골낭종(bone cyst)과 연조직 종양 등이 있다. 전이성 종양은 대부분 폐암과 유방암에서 전이된 경우이며, 갑상선에서 전이된 경우는 매우 드물다.^9,10)
   흉골은 갑상선 주위조직으로 흉골로 전이된 갑상선 암종의 경우 침범 기전이 원격전이인지 직접침범인지에 대한 감별이 필요하다. 단독으로 흉골에서 갑상선 암종이 발견된 경우, 직접침범과 원격전이 여부는 수술 후 적출한 갑상선 조직의 절제연과 흉골 및 주변부 연조직 절제연에서의 암세포 존재 여부로 구별이 가능하며, 갑상선 피막의 침습 소견이 없고 흉골과 함께 적출한 수술 절제연에서 침습 소견이 없는 경우 원격전이로 판단할 수 있다.¹¹⁾ 본 증례에서도 수술 절제연에서 암세포 침습이 관찰되지 않아 흉골 단독 원격전이로 판단할 수 있었다.
   갑상선 여포 암종의 골전이에 대한 치료에는 방사성 요오드 치료, 수술, 외부 조사 방사선 치료 및 항암 화학 요법 등이 있다. 골전이에 대한 단독 방사성 요오드 치료는 저항성을 보이는 경우가 많아서 대부분 병합 요법이 필요한데 수술이 가능하면 골전이 부위 절제술이 추천된다.¹²⁾ 골전이 부위의 절제술은 골전이 부위의 절제연 및 다른 전이 부위에 대한 방사성 요오드 치료의 효과를 높일 수 있기 때문이다.^8,13) 분화성 갑상선암의 골전이에 대한 수술적 치료의 적응증은 내과적 치료에 효과가 없는 지속적인 통증이나 방사성 요오드 치료에 저항성을 보이는 경우, 신경 압박 증상 유무에 상관없이 척추 불안정이 있는 경우 등이다. 골전이 병소가 다섯 부위 이하인 경우 골전이에 대한 수술을 시행했을 때, 생존률 상승과 삶의 질 개선을 보이므로, 수술적 접근이 가능하고 절제 가능한 골전이에 대해서 적극적인 수술이 필요하다는 보고가 있다.^10,12) 본 증례와 같은 흉골 전이 시 전이암의 제거와 동시에 흉골 부분 절제 혹은 전절제를 시행할 수 있다. 종양 절제 후 결손 부위는 근육피판이나 합성 이식물 삽입술을 이용하여 재건할 수 있다. 근육피판술은 대흉근(pectoralis major muscle), 상직근(superior rectus muscle), 광배근(latissimus dorsi muscle), 전거근(serratus anterior muscle) 등을 이용할 수 있으며, 인공 이식물은 Polytetrafluoroethylene(PTEE), Gore-Tex patch, Polypropylene 등을 이용할 수 있다.¹⁴⁾ 수술 중 및 수술 후 합병증으로는 무명정맥(innominate vein) 등의 손상에 의한 출혈, 흉골 골수염, 종격동 손상 및 종격동염, 심장막 손상 및 심장막염(pericarditis), 갈비연골결합부(costochondral junction) 골절, 늑골골절, 기흉 및 혈흉, 우심실 열상과 흉골의 과도한 견인으로 인한 상완신경총(brachial plexus) 손상 등이 발생할 수 있다.¹⁴⁾
   외부 조사 방사선 치료는 방사성 요오드 치료에 반응이 없는 경우 적용 가능하며, 재발률과 골전이 부위의 통증을 낮춰준다. 항암 화학 요법은 다양한 약제가 시도되었지만 치료성과는 좋지 못하다.¹²⁾
   본 증례는 흉골 단독 골전이가 동반된 갑상선 여포 암종으로 갑상선 전절제술과 경부 림프절 절제술 및 전이된 흉골종양을 수술로 제거하여 좋은 결과를 얻은 경우이다. 본 증례와 같이 절제가 가능한 분화성 갑상선암으로부터의 골전이에 대해서는 수술이 적극적으로 고려되어야 한다.

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