Address for correspondence : Jin Hee Cho, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, College of Medicine, The Catholic University of Korea, 62 Yeoeuido-dong, Yeongdeungpo-gu, Seoul 150-713, Korea
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서     론

   진균성 부비동염은 진단 기술의 발달, 당뇨병, 면역 저하를 초래하는 화학요법, 스테로이드 제제 및 항생제 사용 증가로 그 빈도가 증가 하는 추세이다.^1,2,3) 부비동을 침범하는 진균의 종류로는 국균(Aspergillus), 모균(Mucorales), 칸디다(Candida), 히스토플라즈마(Histoplasma), 콕시디오이디스(Coccidioides) 등이 있으며 이 중 90% 이상이 국균에 의한 감염이다.⁴⁾ 
   진균성 부비동염이 호발하는 부위로는 상악동이 가장 흔하나, 만성 침습성 진균성 부비동염은 사골동과 접형동이 흔하다고 알려져 있고 그 외의 부비동에서도 발생이 가능하다.⁵⁾ 만성 침습성 진균성 부비동염은 매우 드문 질환으로 국내 문헌에는 보고된 적이 거의 없다.⁶⁾ 
   저자들은 상악동에서 익돌구개와로 진행된 국균에 의한 만성 침습성 진균성 부비동염 1예를 체험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   78세 여자 환자가 6개월간 지속된 두통과 좌측 협부의 감각저하를 주소로 내원하였다. 과거력상, 10년 전 당뇨와 고혈압을 진단받고 약물치료 중이었으며 혈당과 혈압은 잘 조절되는 편이었다. 
   환자는 6개월 전 두통 발생 당시, 본원 신경과 방문하여 뇌 컴퓨터단층촬영(brain computed tomograhpy)을 시행 받았었고, 당시에는 좌측 상악동 후벽의 경미한 비대 외에는 특이 소견이 없어 진통제를 비롯한 약물을 치료 받았다(Fig. 1). 그러나 이후, 환자 추적관찰되지 않다가 6개월 후 지속되는 두통으로 내원하였고, 방사선학적 검사에서 좌측 상악동 안의 점막의 비후와 일부 석회화 음영이 관찰되었고 상악동의 후벽이 파괴되면서 익돌구개와와 하측두와로 염증이 진행하여 좌측 익돌근과 측두근을 침습하고 있어서 침습성 진균성 부비동염의 특징을 보여주었다(Fig. 2). 그러나 악성종양의 가능성도 배제할 수는 없었고, 침습성 진균성 부비동염 가능성과 함께 악성종양의 가능성 모두 고려하여 조직검사를 포함한 수술을 시행하였다. 
   내시경을 통하여 좌측 비내상악동절개술을 시행하였으며, 수술 시야상 상악동을 가득 메우는 회갈색 진흙 성상의 병변을 관찰할 수 있었다. 동내에 남아 있는 진균종을 비내시경하에서 모두 제거한 다음 결손된 상악동 후벽의 절제와 익돌구개와의 병변을 제거하기 위해 좌측 구순하부에 절개를 시행한 후, Caldwell-Luc씨 수술을 같이 시행했다. 비강과 견치와를 통해 내시경과 기구를 삽입하여, 상악동 후벽을 일부 제거하고 하측두와와 익돌구개와의 진균종을 제거하였고, 상악동내 점막, 익돌구개와 하측두와의 병변을 조직 검사하였다. 
   환자는 술 후 합병증 없이 퇴원하였으며, 수술시 시행한 조직검사 결과상 국균이 관찰되었고, 국균의 주위조직으로 침습이 관찰되었으나 혈관 침윤은 거의 없고 만성 염증 소견과 육아종이 관찰되어 급성 전격성보다는, 만성 침습성 진균성 부비동염의 소견을 보여주었다(Fig. 3). 환자의 고령의 나이와 수술시 진균종이 비교적 국한된 범위에 있었던 점, 조직검사에서 혈관침윤이 거의 없는 점 등을 고려하여 항진균제를 즉시 정주하지 않았고 증상의 변화를 관찰하며 투약하기로 하였다. 수술 2개월 후, 특별히 호소하는 증상 없었고, 자기공명영상에서 익돌구개와와 하측두와의 일부 술 후 염증반응으로 추정되는 병변이 보였으나(Fig. 4), 연고지 관계로 더이상 추적관찰되지 않았다. 

고     찰

   진균성 부비동염은 과거에는 비교적 드문 질환으로 1885년 Schubert가 처음으로 진균성 부비동염을 보고한 이후 방사선학적 검사와 내시경적 수술 기술의 발달로 진단과 분류, 치료에 있어 많은 발전이 있어 왔다.^1,2,3)
   진균성 부비동염은 크게 침습성과 비침습성으로 분류할 수 있으며, 이들 분류는 현미경하 균사의 점막, 혈관, 골부 등의 조직 침투 유무 여부에 의해 결정된다.³⁾ 침습성 부비동염은 급성 전격성 부비동염과 만성 침습성 부비동염으로 분류되며, 비침습성 부비동염에는 알레르기성 진균성 부비동염과 진균구, 호산구성 진균성 부비동염이 속한다.^3,7)
   침습성 부비동 진균증 중 급성 전격성은 4주 이내의 병변을 말하며 조직학적으로는 균사의 경동맥과 해면정맥동을 비롯한 혈관 침윤을 보이고, 혈관염, 혈전의 형성, 주위조직의 괴사와 광범위한 호중구의 침윤을 보인다.⁵⁾ 대부분 면역력이 억제된 사람에서 발생하나 드물게 정상인에서도 발생할 수 있다. 반면 12주 이상된 병변은 육아종성 침습성과 만성 침습성으로 나눌 수 있는데, 육아종성 침습성은 균사에 대해 육아종을 주로 형성하여 부비동이나 안와에 종괴 형태로 보이며 안구의 돌출을 호소하는 경우가 많다.⁵⁾ 만성 침습성 진균성 부비동염은 특징적으로 균사가 밀집되어 있고, 균사의 혈관침윤이 거의 없으며 주위 염증반응이 심하지 않는 특징을 주로 보인다. 사골동과 접형동에서 주로 발생하며 정상인에서도 발생할 수 있으나 당뇨나 AIDS환자에서 보고가 많다.⁵⁾
   방사선학적 검사상 컴퓨터단층촬영이 병변의 범위 평가와 수술 지표의 확인에 있어 탁월하다고 알려져 있다. 컴퓨터단층촬영상 진균구는 침범된 부비동 내부의 균일하지 않은 연부조직음영과 부분적인 석회화가 특징적이며 이에 덧붙여 주변 골조직 및 연부 조직의 파괴 소견을 관찰할 수 있다.^6,8,9) 하지만, 침습성 진균성 부비동염의 경우 병의 초기부터 특징적인 골미란과 부비동내의 석회화 소견을 보이는 경우는 거의 없으며, 단지 비특이적인 편측의 부비강 내부의 점막의 종창을 보이는 경우가 많다.¹⁰⁾ 본 증례에서도 6개월 전 처음 시행한 컴퓨터 단층 촬영에서는 좌측 상악동에서 병변을 찾을 수 없었고, 2개월이 지나서야, 익돌구개와의 확장과 일부 상악동 후벽의 골미란을 관찰할 수 있었다. 확진은 병리학적인 조직으로 내려야 하며 이는 진균배양에서 양성의 결과는 단지 공생 진균류를 나타낼 수도 있기 때문이다.⁶⁾ 병리조직학적으로 국균은 많은 격벽을 갖고 있으며, 분지된 균사가 약 45도로 배열되어 균사괴를 형성한다. 또한 균사가 주위의 조직 실질로 침윤되어 조직을 괴사 화농시키는 양상을 볼 수 있다.^4,6,11)
   본 환자는 6개월간 병변이 진행되는 만성의 경과를 보였고 조직학적으로 균사가 밀집되어 있고 혈관침윤이 거의 없고, 부분적인 육아종의 형성과 만성 염증의 소견을 보인 점을 고려하면 진단은 만성 침습성 진균성 부비동염에 합당하다고 생각된다. 환자의 치료에서 수술은 비강과 견치와를 통해 동시에 접근해 내시경을 이용하여 익돌구개와와 하측두와의 진균종과 염증조직을 충분히 제거할 수 있었다. 하지만 술 후 항진균제를 사용하지 않았다.
   만성 침습성 진균성 부비동염의 경우 주로 급성 전격성 진균성 부비동염에 준하여, 수술적 절제와 amphotericin을 비롯한 항진균제의 투여가 이뤄지고 있지만 아직 치료법에는 논란이 있으며, 소수에서는 수술적 제거가 우선시된다는 의견도 있다.^12,13,14) 본 환자에서는 고령의 나이와 수술적인 제거가 충분히 되었던 점, 조직검사상 혈관침윤이 거의 없는 국한된 부위의 병변으로 생각되어 항진균제의 사용을 환자의 상태를 보아가며 쓰기로 했고, 2달간의 외래 추적 시 호전된 양상을 보였었다. 하지만 환자의 전신적 상태가 양호하다면 항진균제의 투여는 수술 직후 바로 이루어져야 하며, 6주 이상 충분히 사용되어야 하겠다.¹³⁾ 
   끝으로 만성 침습성 진균성 부비동염의 예후나 환자의 추적관찰이 언제까지 이루어져야 하는지에 대해서는 정해진 바가 없다. 술 후 추적관찰의 목적은 남아있는 혹은 재발한 진균증을 조기에 발견하고 병변이 주위의 안와나 뇌, 내경동맥같은 주요 구조물을 침범하기 전에 절제하거나 치료하는 데 있다.¹³⁾ Washburn 등¹⁵⁾은 장기간 항진균제를 투여하면서 술 후 1개월에 컴퓨터 단층 촬영을 시행하고 이후, 3~4개월마다 병변의 재발과 주위조직으로 파급을 관찰해야 하면서 항진균제의 사용을 조절해야 한다고 주장하였다.

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