Address for correspondence : Kyung Tae, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Hanyang University College of Medicine, 17 Haengdang-dong, Seongdong-gu, Seoul 133-792, Korea
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서     론

   구강암은 국내 전체 암 중 1% 미만으로 비중이 높지 않지만,¹⁾ 전세계적으로는 6번째로 흔한 암으로 약 4%의 발생빈도를 보이는 주요 암이다.²⁾ 
   구강암 치료의 근본적인 목표는 암종을 완전히 제거함과 함께, 구강의 기능과 안면의 형태를 보존하며, 수술로 인한 합병증과 이환율을 줄이고, 새로운 이차암의 발생을 예방하는 것이다. 이러한 목적을 달성하기 위한 치료법으로는 수술, 방사선치료, 항암화학요법과 이들의 병합요법 등이 있으며,³⁾ 치료방법은 원발부위, 크기, 구강에서의 위치, 하악이나 상악의 근접여부, 경부림프절 전이여부, 종양의 조직학적 특징 등의 종양인자 뿐 아니라 환자와 관련된 인자와 의료진과 관련된 인자 등을 고려하여 결정해야 한다.⁴⁾
   구강암의 수술적 접근법을 크게 나누어 보면 구강을 통한 접근법, 하악을 통한 접근법, 또는 하악을 보존하는 접근법으로 분류할 수 있으며 세분하면 경구강접근법(transoral approach), 하악골의 절개 없이 경부와 구강을 관통하여 일괴로 적출하는 pull-through 접근법과 이를 변형한 하악설 유리 접근법(mandibular lingual release approach), 면갑피판 접근법(visor flap approach), 상 또는 하 협부 피판 접근법(upper or lower cheek flap approach), 하악골 절개 및 회전술(mandibulotomy and mandibular swing approach), 하악골의 일부와 구강 종양, 경부 림프절을 일괴로 적출하는 복합 절제술(composite resection) 등이 있다. 또한 최근에는 경구강 접근법으로 접근하여 레이저나 로봇을 이용한 미세 침습수술이 시행되고 있다.^5,6)
   이에 저자들은 구강암으로 수술 받은 환자들을 후향적으로 검토하여 여러 수술적 접근법의 유용성 및 적응증을 알아보고 향후 구강암의 수술적 치료에 도움이 되고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2008년 9월까지 구강암으로 진단받고 수술적 치료를 시행 받은 환자 중 의무기록의 분석과 추적관찰이 가능하였던 112명을 대상으로 하였으며, 구순암은 연구에서 제외하였다. 원발부위와 특성, 병기, 사용된 수술적 접근법, 하악의 처치 및 경부의 치료, 재건방법을 조사하였으며, 재발률과 5년 생존율을 분석하였다. 원발부위 및 경부림프절의 병기는 American Joint Committee on Cancer(2002, 6th edition)의 분류를 기준으로 하였다. 전체 112명 중 남자는 67명, 여자가 45명이었으며, 연령은 21세에서 90세까지였으며 평균 57.7±14.4세였다. 
   평균 추적관찰 기간은 38±16.7개월(6~180개월)이었다.
   통계는 SPSS ver 15.0(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하여 Chi-square test, Kaplan-Meyer method를 이용하였으며 p<0.05를 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

원발종양의 분류와 특성
   원발부위 별로는 구강설이 64예로 가장 많았으며, 구강저 20예, 협점막 11예, 경구개 10예, 구후삼각 4예, 치조릉이 3예였다. 조직학적으로는 편평세포암종이 96예로 대부분이었으며, 그 외 점액표피양암종과 선양낭성암종이 각 6예, 선암종이 3예, 다형성선종 기시암종이 1예 있었다. 
   원발부위에 따른 T병기의 분포는 T1 37예(33.0%), T2 44예(39.3%), T3 20예(17.9%), T4 11예(9.8%)였으며 N병기는 N0 62예(55.4%), N1 20예(17.8%), N2a 6예(5.4%), N2b 17예(15.2%), N2c 7예(6.2%)였으며, Stage I이 30예(26.8%), Stage II는 22예(19.6%), Stage III는 23예(20.5%), Stage IV는 37예(33.1%)였다. 상대적으로 구강저와 협점막암에서 Stage III, IV의 진행된 병기가 많았다(Table 1).

원발부위에 대한 수술적 접근법
   적용된 수술적 접근방법으로는 경구강 접근법이 64예로 가장 많았으며, pull-through 접근법이 23예, 하악설 유리 접근법이 6예, 상협부 피판 접근법이 6예에서 시행되었다. 5예에서는 하협부 피판 접근법을 시행하였는데 이 중 2예에서는 복합절제술을 함께 시행하였고, 하악골 절개 및 회전술을 시행한 경우가 6예였으며, 2예에서는 면갑피판 접근법과 복합절제술이 동시에 시행되었다.
   원발부위별 수술적 접근법은 구강설에서는 경구강 접근법이 총 64예 중 41예에서 시행되어 가장 많이 시행되었으며, 그 외 pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법이 17예에서 시행되었고, 6예에서 하악골 절개 및 회전술이 시행되었다. 구강저부에서는 pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법이 가장 많이 사용되었으며, 그외 경구강 접근법과 면갑피판 접근법이 적용되었으며, 그 외의 원발부위에서는 경구강 접근법 또는 상, 하 협부피판 접근술 등이 사용되었다(Table 2).
   T 병기에 따른 수술적 접근법은 T1 37예 중 34예에서 경구강 접근법이 사용되었으며, pull-through 접근법과 하악설 유리 접근법, 상 협부피판 접근법이 각 1예에서 사용되었다. T2 44예 중에서는 24예에서 경구강 접근법이 선택되었으며, pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법이 15예, 그 외 상 또는 하 협부피판 접근법이 3예, 하악절개 및 회전술, 면갑피판 접근법이 각 1예에서 사용되었다. T3 20예에서는 pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법이 9예로 가장 많이 사용되었고, 그 외 경구강 접근법이 6예, 하악골 절개 및 회전술이 4예, 상 협부피판 접근법이 1예에서 사용되었다. T4 11예에서는 상 또는 협부피판 접근법 6예로 가장 많이 사용되었고, pull-through 접근법 2예, 하악설 유리 접근법, 하악골 절개 및 회전술, 면갑피판 접근술이 각 1예씩 사용되었다(Table 3).

하악의 처치
   하악골 절개 및 회전술을 시행한 6예 중 2예에서 정중절개, 3예에서 방정중절개, 1예에서 외측 절개를 시행하였고, 하악골 절제술은 17예에서 시행하였는데 변연 절제술을 시행한 13예의 경우 경구강 접근법으로 시행한 경우가 3예, pull-through 접근법으로 시행한 경우가 8예, 하 협부피판을 이용한 경우가 2예 있었으며, 분절 절제술을 시행한 4예에서는 면갑피판 접근법을 통한 경우가 2예, 하 협부피판을 이용한 경우가 2예였다.

경부 치료 
   경부의 치료로 94예(83.9%)에서 원발부위 수술과 함께 경부절제술을 시행하였는데, 일측에서만 시행한 경우가 69예, 양측에서 시행한 경우가 25예 였다. 일측 경부절제술식은 상견갑설골 경부절제술(supraomohyoid neck dissection)이 36예, 확장상견갑설골 경부절제술(extended supraomohyoid neck dissection)이 6예, 변형 근치적 경부절제술(modfied radical neck dissection)이 25예, 근치적 경부절제술(radical neck dissection)이 2예였다. 양측 경부절제술을 시행받은 25예에서 동측의 경부절제술식은 상견갑설골 경부절제술 17예, 확장상견갑설골 경부절제술을 시행한 경우가 1예, 변형 근치적 경부절제술이 7예 였으며, 반대측의 경부절제술식은 상견갑설골 경부절제술을 시행한 경우가 20예, 확장상견갑설골 경부절제술이 1예, 변형 근치적 경부절제술이 4예였다.

술 후 방사선 치료
   전체 112예의 환자 중 58예(51.8%)에서 술 후 원발부위와 경부에 대해 방사선 치료를 시행하였다. 

결손부위의 재건
   일차 봉합이 가능하였던 경우가 36예, 이차적 자연치유를 시행하였던 경우가 8예, 부분층 피부이식을 시행한 경우가 10예, 국소 또는 유경피판을 사용한 경우가 10예, 유리피판을 사용한 경우가 45예 있었고, 구강 폐색물(obturator)를 사용한 경우가 2예 이었다.
   유경피판으로는 대흉근피판이 7예에서 이용되었고, 그 외 측두근피판, 전두피판, 협근피판이 각 1예씩이었다. 유리피판은 요골전완근막피부(radial forearm fasciocutaneous) 유리피판이 19예, 요골전완골피부(radial forearm osteocutaneous) 유리피판이 3예, 광배근(latissimus dorsi) 유리피판이 11예, 외측상완(lateral arm) 유리피판이 10예에서 시행되었고, 비골 유리피판, 복직근(rectus abdominis) 유리피판, 외측대퇴(lateral thigh) 유리피판이 각 1예에서 시행되었다. 

재발률
   총 112예의 환자 중 45예(40.2%)에서 국소 또는 경부(locoregional) 재발이 있었으며 7예(6.3%)에서 원격전이가 확인되었다. 구강저부와 구후삼각에서 재발률이 높았으나 부위별 재발률에 있어 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.798)(Table 4). T 병기에 따라서는 T1에서는 37예 중 11예(29.7%), T2에서는 44예 중 15예(34.1%), T3에서는 20예 중 11예(60.0%), T4에서는 11예 중 7예(63.6%)에서 재발하였고 병기가 증가함에 따라 통계학적으로 유의하게 재발률이 증가하였다(p=0.043).
   N 병기에 따른 재발률은 N0 62예 중 17예(27.4%), N1 20예 중 7예(35.0%), N2a 6예 중 4예(66.6%), N2b 17예 중 12예(70.6%), N2c 7예 중 5예(71.4%)였으며, 경부림프절전이가 없는 군과 있는 군 사이에는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.004).
   수술적 접근법에 따른 재발률은 경구강 접근법에서는 32.8%, pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법에서는 44.8%, 상 또는 하 협부피판 접근법에서는 54.5%, 하악골 절개 및 회전술에서는 50.0%, 면갑피판 접근법에서는 100%의 재발률을 보여, 상대적으로 진행된 병기에서 많이 시행된 접근법에서 재발률이 높은 경향을 보였지만, 하악골의 침범이 있었던 면갑피판 접근법 시행군 2예를 제외하고는 술식에 따라 통계학적으로 유의한 차이는 없었으며(p=0.513)(Table 5), 방사선 치료에 따른 영향을 배제하고자 술 후 방사선 치료를 시행한 군에서만 재발률을 비교한 결과에서도 술식에 따라 재발률에서 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.889)(Table 6).

생존율
   병기가 증가함에 따라 통계적으로 유의하게 5년 생존율이 감소하였으며, 수술적 접근법에 따른 5년 생존율은 경구강 접근법 시행군에서는 75.6%, pull-through 접근법 또는 하악설 유리 접근법 시행군에서는 65.8%, 상 또는 하 협부피판 접근법 시행군에서는 58.9%, 하악골 절개 및 회전술 시행군에서는 41.7%, 면갑피판 접근법 시행군에서는 0%의 5년 생존율을 보여 상대적으로 진행된 병기에서 많이 선택된 접근법을 시행 받은 군에서 5년 생존율이 낮은 경향을 보였지만, 면갑피판 접근법 시행군을 제외하고는 술식에 따라 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.066)(Fig. 1). 방사선 치료에 따른 영향을 배제하고자 술 후 방사선 치료를 시행한 군에서만 생존율을 비교한 결과에서도 술식에 따라 생존율에서 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.391)(Fig. 1). 

설암과 구강저부암의 재발률과 생존율
   가장 증례가 많았고 종양의 특성이 유사한 설암과 구강저부암 84예를 따로 분류하여 수술적 접근법에 따른 재발률과 생존율을 분석하였다. 2예에서 시행된 면갑피판 접근법을 제외하고 경구강접근법, pull-through 또는 하악설 유리 접근법, 하악골 절개 및 회전술을 시행받은 군의 재발률은 각각 38.3%, 44.8%, 50.0%였으며, 세 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.897)(Table 7). 방사선 치료에 따른 영향을 배제하고자 술 후 방사선 치료를 시행한 군에서만 재발률을 비교한 결과에서도 술식에 따라 재발률에서 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았다(p=0.244).
   5년 생존율은 경구강 접근법과 pull-through 또는 하악설 유리 접근법을 시행 받은 군에서 각각 82.1%, 65.8% 였고, 두 군간에 통계학적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나(p=0.181), 하악골 절개 및 회전술을 시행받은 군은 58.9%의 5년 생존율을 보여 통계적으로 유의하게 낮은 생존율을 보였다(p=0.017)(Fig. 2). 술 후 방사선 치료를 시행한 환자들만을 비교하였을 경우 세 군간에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.316).

고     찰

   구강암의 일반적인 치료 원칙으로 조기 구강암의 경우 수술이나 방사선 치료의 단독요법으로 모두 효과적인 치료가 가능하나, 수술은 미용과 기능장애를 비교적 적게 남기나 방사선 치료는 장기간에 걸친 후유증을 유발하므로 조기 구강암의 치료에는 방사선 치료보다는 수술요법이 일차 치료로 권장되고 있다. 반면 진행된 구강암의 치료는 단독요법보다는 병합요법이 필요하며, 수술적 제거와 술 후 방사선 치료가 선호되는 병합요법이다. 진행된 구강암의 치료에서 다른 부위의 두경부암종과는 달리 방사선 치료와 항암화학요법 등 기관 보존 요법이 선호되지 않는 이유는 구강암은 하악골과 상악골 등 뼈 구조물과 인접하고 있어 방사선 치료로 인한 골방사선 괴사, 감염, 병적 골절 등의 합병증이 잘 발생하기 때문이다.^3,5)
   구강암의 수술에서 수술적 접근법을 선택할 때에는 종양 인자를 잘 고려하여야 한다. 구강암은 원발부위에 따라서도 특성이 다른데, 경구개나 상치조릉암은 비교적 예후가 양호한 것으로 알려져 있으나, 설암, 구강저부암은 경부 림프절 전이가 많고 예후가 나쁜 것으로 알려져 있다. 종양의 크기도 치료 선택에 많은 영향을 미치는데 작은 종양은 구강을 통해 절제가 가능하나 큰 종양은 좀더 광범위하고 침습적인 수술적 접근법을 필요로 한다. 경부림프절 전이도 치료에 많은 영향을 미치는데 설암이나 구강저부암은 비교적 림프절 전이가 많으며, 구강의 앞쪽 보다는 뒤쪽에 위치한 암종에서 림프절 전이가 상대적으로 많다.⁷⁾
   본 연구에서 64예(57.1%)로 가장 많이 시행되었던 경구강 접근법은 간단하고, 시간이 적게 걸리며 외부절개를 피할 수 있고 구강의 감각 및 기능을 보존할 수 있으며, 수술 후 조기에 연하기능을 회복할 수 있고, 누공형성이 적다는 장점이 있으나 크기가 큰 종양에서는 노출이 제한될 수 있으며, 종양의 심부에 대한 정확한 절제연을 정하기가 어려운 단점이 있어 술 중, 또는 수술 후 절제연의 침범여부를 반드시 확인하고 그 결과에 따라 추가 절제가 필요할 수도 있다. 경부전이의 가능성이 높은 T2 이상의 종양에서 경구강 접근법에 의한 원발부위 암종 절제와 불연속적인 경부절제술을 시행하는 것에는 논란이 있다. Eckel 등⁹⁾은 구강암종은 경구강 접근법으로 절제하고 동시 또는 시간을 두고 구강종양 절제시료와 연결되지 않게 경부절제술을 시행한 전향적 연구에서 Stage I, II는 85%, Stage III, IV는 73%의 5년 생존율을 보고하여, 경부 림프조직과 구강암종을 일괴로 동시에 적출하였을 경우와 재발률과 생존율에 차이가 없다고 주장하였다. 반대로 Leeman 등¹⁰⁾은 구강암에서 원발부위 암종과 불연속적으로 경부 절제술을 시행하는 것이 연속적으로 경부절제술을 시행하는 경우보다 유의하게 재발률이 높고, 생존율은 감소한다고 보고하였다. 저자들의 경험으로 대부분의 T1이나 T2 병기에서는 경구강 접근법으로 병변을 제거 할 수 있었으며, 경험이 축적된다면 일부 T3병기에서도 적용이 가능하여 경구강 접근법이 조기 구강암종의 수술에서 매우 유용한 술식임을 확인할 수 있었다. 
   Pull-through 접근법은 1951년 Ward와 Robben¹¹⁾이 구강저부와 구강설의 전방에 발생한 암종을 하악궁을 통해 경부로 끌어내려 절제하는 방법으로 소개된 술식으로, 안면피부 절개와 하악 절개를 피할 수 있어 미용적 문제나 골유합의 문제 및 이신경(mental nerve) 손상을 피할 수 있으며, 전설절제술까지도 가능한 넓은 수술시야를 확보할 수 있고, 경부 절제술이 필요한 경우 원발병소와 경부를 일괴로 적출할 수 있고, 필요시 하악의 변연절제술을 동시에 시행할 수 있다는 장점이 있다.^5,12) 저자들도 pull-through 접근법을 사용한 23예 중 8예에서 변연 하악골절제술을 함께 시행하였는데 골절제를 위한 노출에 제한은 없었다. 또한 구강암의 수술에 있어서 상대적으로 표면의 절제연에 비해 심연의 절제연을 확보하기가 어려운데 심층의 절제연이 확보될 수 있도록 경부 구조물과 구강 구조물을 일괴로 절제할 수 있다는 점이 경구강 접근법보다 장점이 된다.¹³⁾
   단점으로는 구후삼각(retromolar trigone), 혀의 후방 1/3 등을 포함한 구강 후방의 노출이 제한적이고 구강저부의 봉합이 기술적으로 어려워 봉합부위가 벌여질 수 있는 가능성이 있다. 
   Pull-through 접근법의 변형이라 할 수 있는 하악설 유리접근법은 하악골의 설측 점막골막을 하악골로부터 분리하여 구강저를 완벽히 가동시켜 혀와 구강저 전체를 경부로 이동시켜 충분한 수술시야를 확보할 수 있는 술식으로서 pull-through 접근법보다 더 넓은 시야를 제공하여 구인두 및 부인두강뿐 아니라 제한적이지만 비인두나 두개저까지 수술시야를 확대시킬 수 있다.¹⁴⁾ 본연구의 결과에서와 같이 구강설과 구강저부 암종에서 경구강 접근법으로 수술적 절제가 어려운 경우의 대부분에서 pull-through 접근법이나 하악설 유리 접근법을 시행하여 하악 절개를 피할 수 있으면서 암종의 절제가 가능하였으며 이 술식이 중등도 크기의 설암이나 구강저부 암종의 수술에서 매우 유용한 술식임을 확인할 수 있었다. 
   하악골 절개술 및 회전법은 골절개 부위 주변의 치아가 손상될 가능성이 있고 부정유합이나 불유합, 감각저하와 턱관절장애, 부정교합, 구순절개로 인한 미용적 문제 등의 합병증이 발생할 수 있으나 구강암의 수술 접근법 중 가장 우수한 수술 시야를 제공하며 심층의 충분한 변연을 확보할 수 있고 원발부위와 경부절제술의 시료를 일괴로 절제할 수 있으며 재건술시 시야에 제한이 적다는 장점이 있다.¹⁵⁾ 저자들은 하악골 절개 및 회전술을 6예에서 시행하였으며 주로 구강후부에 위치한 T3 이상의 진행된 구강설암의 경우에서 적용하였다. 
   본 연구 중 11예에서 시행되었던 상 및 하 협부피판 접근법은 구강종양이 크거나 뒤쪽에 위치하여 경구강 접근법보다 더 넓은 수술 시야가 요구되는 경우 이용될 수 있으며, 협부암, 경구개암, 구후삼각암, 치조릉암에서 경구강 접근법이 어려운 경우에서 협부피판 접근법을 통해 병변을 제거할 수 있었다. 또한 하 협부피판 접근법은 하악절제술시 매우 좋은 수술시야를 제공하였다. 
   이상의 여러 수술적 접근법은 각각 장단점을 갖고 있으며 특정 경우에 특정 술식을 적용해야 한다는 원칙이 있는 것은 아니나 종양을 3차원적으로 적출하는 데 충분한 시야를 제공하고 술 후 미용과 기능 장애를 최소화하기 위한 방법을 적용하여야 하며 다양한 부위와 병기의 구강암에서 적절한 수술적 접근법을 선택한다면 안전한 종양의 절제가 가능하고 양호한 국소 조절을 얻을 수 있으리라 사료된다.

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