Address for correspondence : Dong-Il Sun, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, School of Medicine, The Catholic University of Korea, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-040, Korea
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서     론

   두경부 영역의 암 환자는 주로 수술, 방사선 치료, 항암 치료 혹은 이 세 가지의 병합 요법으로 치료를 받게 된다. 이러한 치료 후에는 대부분의 환자에서 어느 정도의 연하장애가 나타나게 된다. 특히 수술시, 완치를 위해서는 종양뿐 아니라 근골격계, 연골 및 신경 조직 등의 충분한 주위 조직의 제거가 필요하며 술 후 가능한 정상의 기능이 유지되도록 재건을 하더라도 상부 호흡기 및 소화기계의 변형이 불가피하다.^1,2,3,4) 따라서, 수술 후에 연하장애 등의 문제가 흔하게 발생하며 회복에 많은 시간이 소요되어 환자의 삶의 질 저하 및 재원 일수 증가 요인으로 작용한다.⁵⁾
   연하장애의 종류나 정도는 종양의 위치나 진행 정도, 수술시 절제 범위나 수술적 재건의 방법에 따라 달라지며, 이러한 요인들에 의해 연하의 4가지 단계 모두에서 문제가 발생할 수 있다.^1,6,7) 그러므로 적합한 연하재활을 위해서는 해부학적, 생리학적 지식과 더불어 병변의 위치 및 절제 범위, 재건방법 등에 대한 종합적인 이해가 필요하다. 따라서 수술 과정에 참여한 이비인후과 의사가 주체가 되어 재활의학 전문의와 작업치료사의 도움을 받아 재활훈련을 시행하는 것이 가장 효율적이라고 판단된다. 하지만, 현행 국내 의료 보험 제도하에서는 이비인후-두경부외과 전문의에 의한 연하재활 처방을 인정하지 않고 있어 현실적으로 제약이 있다. 이에 저자들은 이비인후과 의사가 수행하는 연하재활의 대한 관심을 부각시키고, 이비인후-두경부외과 주도하의 연하재활 치료가 보다 적절하다는 명제하에서 프로토콜을 작성하여 그 효율성을 입증하고자 하였다. 

대상 및 방법

   본 연구는 2007년 11월부터 2009년 1월까지 구강, 후두, 하인두암 수술을 시행한 환자 40명을 대상으로 후향적 의무기록 검토를 시행하였다. 그 중 20명의 환자는 프로토콜 작성 이전에 연하재활을 시행한 환자군이었으며, 20명은 본원에서 작성한 연하장애 재활 프로토콜에 따라 재활을 시행한 군이었다. 
   프로토콜 작성 이전에는 연하재활은 수정된 바륨 연하검사(modified barium swallowing, MBS)를 시행한 이후에 처음으로 하였다. 검사 이전에 환자는 연하재활에 대한 교육이나 훈련을 전혀 받지 않았으며 연하보상기전을 강화하기 위한 자세교정이나 자극요법도 시행하지 않았다. 수정된 바륨 연하검사를 시행하여 연하시 장애 부위 및 정도를 평가하고 그 이후부터 매일 1회 주로 이비인후과 전공의에 의해 재활 훈련이 실시되었다.
   반면에, 프로토콜 적용 군은 수술 전날 이비인후과 전공의와 언어치료사가 원발 부위별 수술 후 발생할 수 있는 연하 및 음성장애에 대한 설명과 함께 연하 재활시 필요한 자세 및 연하 방법에 대해 동영상과 교육자료를 통해 사전 교육을 실시하였다. 수술 후 7병일째, 누공의 유무 확인을 위해 인두식도조영술을 시행하고, 재활의학과에 협진 의뢰하여 재활의학과 전문의의 처방을 받은 후, 작업치료사가 이비인후-두경부외과 전문의와 상의하여 수술 부위에 적합한 연하재활 훈련을 교육하였다. 주로 전경부, 협부 마사지를 통한 근육 이완, 보상기전 강화, 여러 연하 방법에 대해 교육을 하여 바륨 연하검사에 대비하였다. 연하 보상기전을 보강하기 위해서는 자세 교육과 자극 요법을 시행하였으며, 자세 교정을 위해 턱당김 연하(chin down), 고개돌림 연하(head rotation to lesion side) 등을 교육하였으며, 감각 신경 신호를 활성화시키기 위한 자극 요법으로 온도자극(heat and cold stimulus), 감각자극(tactile stimulus) 등을 사용하였다. 또한, 원발 부위별 술 후 연하 방법도 미리 교육하여, 보존적 후두 또는 인두 절제술을 시행한 후두암, 하인두암 환자의 경우 기도를 효율적으로 보호하고 연하를 할 수 있도록 노력 연하(effortful swallow), 멘델슨 기법(Mendelshon maneuver), 성문 상부 연하(supraglottic swallow), 초성문 상부 연하(super-supraglottic swallow)를 주로 교육하였으며, 구인두 수술(oral-oropharynx)에서는 주로 보상기전 강화에 초점을 맞춰 자극 요법, 혀의 운동(range of tongue motion exercise) 등을 중점적으로 교육하였다. 수술 후 14병일째, 이비인후-두경부외과 전문의 및 전공의, 언어치료사, 작업치료사 참관하에 수정된 바륨 연하검사(modified barium swallowing, MBS)를 시행하여 연하시 장애 부위 및 정도를 평가하고, 사전에 교육받은 여러 자세나 방법을 적용하여 수정된 바륨 연하검사에서 문제가 해결되는지 확인하였다. 적용 후에도 문제가 잔존하는 경우에는 이비인후과-두경부외과 전문의가 수술 부위 및 절제 정도에 대해 상세히 설명하고, 작업치료사 및 언어치료사와 상의하여 연하 방법을 수정하였다. 검사 이후에는 수술 후 21병일 까지 하루에 두 번씩, 오전에는 작업치료사가, 오후에는 언어치료사 혹은 이비인후과 전공의가 식이훈련을 시행하였다. 수술 후 21병일에 두 번째 수정된 바륨 연하검사를 시행하여 첫 수정된 바륨 연하검사시 발생했던 문제가 해결되었는지 확인을 하고 퇴원을 계획하였으며, 재활기간이 일주일을 넘길 경우에는 다시 재활의학과에 협진을 의뢰하여 연하 재활처방을 받고 1주일간 연하 재활을 시행하였다(Table 1).

결     과

   프로토콜 적용군은 원발 부위에 따라 구강 및 구인두암 7명(35%), 후두암 7명(35%), 하인두암 6명(30%)이었으며 남자 17명(85%), 여자 3명(15%)으로 평균 연령은 59.8세(49~76세)였다. 프로토콜 비적용군은 구강 및 구인두암 8명(40%), 후두암 7명(35%), 하인두암 5명(25%)이었으며 남자 17명(85%), 여자 3명(15%)으로 평균연령은63.6세(47~75세)였다. 두 군의 환자를 원발 부위별, 성별, 나이로 비교하였을 때 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(Table 2).
   프로토콜 적용군에서는 구강 및 구인두암 환자 재건에 요골전완유리피판 재건술 5명(25%), 전외대퇴유리피판 재건술 1명(5%), 일차봉합 1명(5%)이었으며, 후두암 수술시 상윤상부분후두절제술 6명(30%), 성문상후두절제술 1명(5%)이었고, 하인두암 수술시 광범위수직반후두인두절제술 6명(30%)이었다. 프로토콜 없이 치료를 진행했던 환자군에서는 구강 및 구인두암 수술시 요골전완유리피판 재건술 7명(35%), 대흉근피판 재건술 1명(5%)이었으며, 후두암 수술 시 상윤상부분후두절제술 3명(15%), 성문상후두절제술 2명(10%), 전후두절제술 2명(10%)이었고, 하인두암 수술시 광범위수직반후두인두절제술 4명(20%), 인두식도절제술 1명(5%)이었다. 각 군별 수술적 치료에 따른 통계학적 차이는 없었다(Table 3).
   수술 받은 환자 중 프로토콜에 따라 치료 받은 환자들과 프로토콜 없이 치료를 진행했던 환자들에서 구강섭식을 시작한 시기의 전체 평균은 각각 수술 후 19일과 26일이었다(p-value: 0.287). 그 중 구강암의 경우 각각 수술 후 16일과 21일이었고(p-value: 0.301), 후두암의 경우 각각 수술 후 23일과 30일이었으며(p-value: 0.322), 하인두암의 경우 18일과 29일째에 구강섭식을 시작할 수 있었다(p-value: 0.169). 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었으나 전체적으로는 프로토콜에 따라 연하재활을 시행한 환자들에서 구강섭식이 더 빠른 경향을 보였다.
   수정된 바륨 연하검사 결과에서 첫 검사 시행 후 별다른 문제없이 구강 식이를 시작할 수 있었던 환자 수는 두 군 간에 프로토콜을 따른 군에서 6명, 따르지 않은 군에서 7명으로 차이가 없었다. 검사 시행 후 구강 식이가 가능하였던 날짜를 비교하였을 때 구강암에서 16일과 21일, 후두암에서 23일과 30일, 하인두암에서 18일과 29일로 전반적으로 프로토콜을 따른 군에서 낮은 경향을 보였으나, 두 군 간의 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 4).

고     찰

   Smith 등⁸⁾은 구강 및 구인두 수술 후 유리피판 재건을 한 환자들에게 흡인의 위험성을 높일 수 있는 인자로 이전 방사선 치료 여부, 혀 절제 범위, 종양의 림프절 침범 정도, 설하신경 손상 여부, 하악절골술 시행 여부 등이 있으며, 다변량분석에서는 방사선 치료 여부, 혀 절제 범위가 통계학적 유의성이 있다고 보고하였다. 적합한 연하 재활을 위해서는 병변 부위에 대한 자세한 해부학적, 생리학적 지식은 물론 절제 범위, 재건 방법, 환자의 과거력 등에 대한 종합적인 이해가 필요하다.
   두경부 암 환자의 수술 후 성공적인 연하기능의 회복에는 적절한 환자의 선택, 수술시 연하에 필요한 구조의 보존과 적절한 재건, 그리고 연하장애의 빠른 진단과 재활 계획 등이 필요하다.⁹⁾ 수술 후 집도의는 대개 제거 부위 및 재건 방법에 따라 연하장애의 정도를 짐작할 수 있지만, 정확한 연하장애의 평가 및 치료를 위해 환자의 상태에 대한 이학적 검사 및 연하검사를 시행해야 한다.¹⁾ 수정된 바륨 연하검사는 연하의 구강기와 인두기에 초점을 맞추는 것으로, 흡인 환자를 진단하고 추적관찰하는 데 가장 간단하고 유용한 방법이다.^{7,9,10,11,12)} 적은 양의 바륨으로 검사하기 때문에 흡인의 위험성이 높은 두경부종양 환자에서 비교적 안전하게 시도할 수 있다. 또한, 흡인의 원인을 진단만 하는 것이 아니고 치료도 동시에 시도할 수 있는 방법이다.^9,10,12) 따라서, 수술 집도의가 수술 소견 및 해부학적 지식을 바탕으로 직접 검사결과를 해석하고 치료에 참여한다면 환자에게 적합한 연하 방법을 가장 효율적으로 적용할 수 있을 것이다. 연하 방법들에는 여러 가지가 있지만 성문 상부 연하(supraglottic swallow), 초성문 상부 연하(super-supraglottic swallow), 노력 연하(effortful swallow), 멘델슨 기법(Mendelshon maneuver) 등 4가지가 잘 알려져 있다.^9,13) 
   본 저자들은 적용한 프로토콜에 따라, 수술 전에 환자에게 발생할 수 있는 연하장애를 시청각교재를 통해 설명하고, 위 4가지 연하 방법 등을 검사 전 교육을 하여 연습할 수 있도록 하였다. 수술 전에 연하 교육을 하면, 본 연구에서는 유의한 차이는 보이지 않았으나 재활기간이 단축되었으며, Cavalot 등¹⁴⁾도 후두 부분절제술을 시행하기 전 연하훈련을 시킨 환자군에서 연하 재활기간이 단축되었다고 보고하였다. 이는 연하 회복에 필요한 대뇌의 재구성을 가속화시킬 수 있기 때문일 것이라고 추정하였고, 뇌출혈 이후 연하기능이 회복되기까지 일부 대뇌 영역의 기능이 재구성되는 데 시간이 필요한 것과 마찬가지이다. 또한, 본 연구에서 수정된 바륨검사 시간에 대한 분석을 별도로 하지는 않았지만, 술 전 교육을 통해 충분히 단축될 수 있다고 판단된다. 수정된 바륨검사는 검사를 하면서 여러 연하 방법을 시도하여 진단과 치료를 동시에 할 수 있는 효과적인 방법으로 알려져 있지만, 검사 시간 동안 방사선에 지속적으로 노출되어 시간이 제한된다. 따라서, 수술 전 연하 교육을 통해 검사 시간을 단축할 수 있다면 방사선 노출 정도도 감소하여 위험을 최소화할 수 있을 것이다. 
   수술 후 14병일에는 수정된 바륨검사를 시행하였으며, 이비인후-두경부외과 전문의가 바륨 연하검사 소견과 더불어 수술 결손 부위에 대한 의견을 설명하고 적합한 자세를 추천하면, 작업치료사 및 언어치료사가 의견을 내어 수정 보완하였다. 환자에게 미리 연습한 자세로 연하를 시키고 수정된 바륨 연하검사를 다시 시행하여 호전 여부를 판단하였다. 검사 이후에 수술 후 21병일 까지 하루에 두 번씩, 오전에는 작업치료사가, 오후에는 언어치료사 혹은 이비인후과 전공의가 수정 보완된 자세 및 방법으로 식이훈련을 시행하였다. 본 연구에서 이비인후-두경부외과 전문의가 연하재활에 적극적으로 개입하여 프로토콜에 따라 치료를 시행한 군에서 구강 식이를 보다 빠르게 시작할 수 있었으며 재원일수도 감소하였으나 통계학적으로 유의한 차이는 없었다. 환자 집단의 크기가 크지 않아 통계학적인 유의한 차이가 나타나지 않았다고 판단된다. 또한, 향후 수정된 바륨 연하검사 소견을 구체적으로 비교 분석하는 추가 연구가 필요하다고 생각된다. 
   우리나라에서 현재 연하곤란 재활 관련 보험기준을 보면, 요양 급여집 7장 3절 전문 재활 치료에 연하 재활 치료는 중추신경계질환, 식도 또는 기관의 질환 등으로 인한 연하장애 환자에게 1인의 작업치료사가 1：1로 30분 이상 훈련을 실시한 경우에 산정한다. 1일 2회 이상 실시한 경우에도 외래는 1일 1회, 입원은 1일 2회만 산정한다. 즉, 두경부 암 치료 후 연하 재활에 대한 기준은 아직 책정된 바가 없으며, 재활의학전문의가 처방한 경우에 한해서 작업치료사가 시행한 경우에만 보험을 인정하도록 되어있다. 하지만 두경부암 치료 후 발생하는 연하장애는 종양의 크기와 위치, 종양이 침범한 구조물, 절제 부위에 따라 결정되므로 적합한 연하재활을 위해서는 해부학적, 생리학적 지식과 더불어 병변의 위치 및 절제 범위, 재건 방법 등에 대한 종합적인 이해가 필요하다. 따라서, 수술 과정에 참여한 이비인후-두경부외과 전문의가 주체가 되어 재활의학 전문의와 작업치료사의 도움을 받아 재활훈련을 시행하는 것이 가장 효율적이라고 판단된다. 또한, 두경부암 치료 후 연하 재활에 대한 보험 기준을 책정하여, 제도적으로 보완하는 것이 시급한 실정이다. 이에, 이비인후-두경부외과 전문의들이 수술적 치료 외에도 술 후 연하 재활에 좀 더 관심을 가지고, 치료의 주체가 되고자 노력을 해야 할 것이다.

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