Address for correspondence : Myung Chul Lee, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea Cancer Center Hospital, 75 Nowon-gil, Nowon-gu, Seoul 139-706, Korea
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서     론

   갑상선 여포암은 갑상선에서 발생하는 암종 중 유두암에 이어 2번째의 유병률을 보여 발생빈도는 저자마다 다르나 약 10~25% 정도를 차지하는 것으로 보고되고 있다.¹⁾ 그러나 과거에 여포암으로 분류되었다가 병리학적 진단의 정확도가 높아지면서 혼합형 갑상선 유두암, 갑상선 유두암의 여포변종 등으로 분류되는 경우가 생기면서 그 유병률은 낮아지는 추세이다.²⁾ 여포암은 유두암과 함께 분화가 좋은 암으로 분류되나 유두암과는 달리 수술 전 진단의 정확도가 낮고, 림프절 전이를 잘 하지 않는 대신 혈행성 전이를 잘 일으킨다.³⁾ 이러한 특성 때문에 유두암에 비해 공격적인 양상을 띠어 그 예후 역시 유두암에 비해 나쁜 것으로 보고 되고 있으나 여포암에 관한 연구는 갑상선 분야에서 차지하는 비율이 적은 편이다. 따라서 본 연구는 여포암의 임상 경과 및 예후에 대해 알아보고자 시행되었다.

대상 및 방법

   1996년 7월부터 2008년 7월까지 12년간 본원에서 수술 후 조직병리학적으로 갑상선 여포암으로 진단된 126명을 대상으로 하였다. 이 중 여자가 98예(77.8%), 남자가 28예(22.2%)로 남녀 비는 1：3.5였고 연령분포는 여자의 경우 16세에서 83세까지로 평균연령은 47.9세, 남자는 17세에서 75세까지로 평균연령은 47.7세였으며 전체 환자군 중에서 45세 미만이 55예로 43.7%였다. 평균 추적관찰 기간은 57.5개월이었다(Table 1).
   연구는 대상 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하여 임상증상, 종양의 크기 및 위치, 세침흡인세포검사, 동결절편검사, 갑상선기능검사, 수술방법, 수술 후 합병증, 국소림프절전이 및 원격전이, 방사성 요오드 치료, 외부 방사선 치료, 재발률 및 생존율 등을 조사하였다. 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였고 각 군간의 비교는 log-rank 분석을 통해 이루어졌으며, 통계 프로그램은 SPSS v12.0 프로그램을 사용하였다.

결     과

임상증상
   초진 시 전경부 종물을 주소로 내원한 환자가 72예(57.1%)로 가장 많았고 건강검진에서 우연히 발견된 갑상선 종괴를 주소로 내원한 경우는 36예(28.6%)로 두 번째로 많았다. 그 다음으로 골격계 통증을 주소로 내원한 경우가 15예(11.9%)로 그 뒤를 이었으며 이들은 모두 골전이가 확인되었다. 또한 측경부 종물과 비특이적인 증상으로 내원한 경우가 있었다(Table 2).

종양의 위치와 크기
   전경부 종물을 주소로 내원한 경우 72예에서 종양이 좌측에서 발견된 경우가 32예(44.4%), 우측에서 발견된 경우가 39예(54.2%), 양측에서 발견된 경우가 1예로 우측에서 많이 발견되었다. 크기는 1.5 cm 이하인 경우가 26예(20.6%), 1.5~4 cm인 경우가 68예(54%), 4 cm보다 큰 경우가 32예(25.4%)로, 1.5~4 cm인 경우가 가장 많았다. 평균 종양의 크기는 2.95 cm였다. 

세침흡인세포검사
   수술 전 세침흡인세포검사는 126예 중 112예(88.9%)에서 시행되었고 이 중 여포종양으로 진단된 경우가 59예(52.7%)로 가장 많았고, 갑상선종으로 진단된 경우는 19예(17%)로 두 번째로 많았다. 비정형세포가 보인 경우가 11예(9.8%), 유두암으로 진단된 경우가 7예(6.3%), 악성종양으로 의심되는 경우와 양성질환의 소견을 보인 경우가 각각 6예(5.4%)로 그 뒤를 이었다(Table 3). 

동결절편검사
   수술 중 시행한 동결절편검사는 89예(70.6%)에서 시행되었으며 세침흡인세포검사와 마찬가지로 여포종양으로 진단된 경우가 47예(52.8%)로 가장 많이 나왔다. 여포암으로 진단이 된 경우는 10예(11.2%)였으며, 이 중 1예는 측경부 림프절에서 확인되었다. 그 다음으로 양성질환의 소견을 보인 경우가 8예(9%), 유두암 및 유두암의 여포 변종은 각각 7예(7.8%), 6예(6.7%)의 순으로 나타났다(Table 4).

갑상선기능검사
   수술 전 갑상선기능검사는 모든 환자에서 시행되었으며 이 중 갑상선염이 동반된 경우는 25예(20%)였고, 갑상선 기능 항진증인 경우와 기능 저하증인 경우가 각각 1예씩(0.8%)였다. 갑상글로불린 수치는 69예(54.%)에서 정상 값보다 높게 측정되었다. 

수술방법과 합병증
   초치료로 갑상선 부분 절제술을 받은 경우가 85예(67.5%)로 이 중 58예(68.2%)에서 추가로 갑상선 완성 절제술을 받았으며, 갑상선 전절제술을 받은 경우는 41예(32.5%)였다. 갑상선 부분 절제술과 같이 중심부 림프절 절제술을 받은 경우는 9예(7%)로 림프절 전이가 발견된 경우는 없었다. 갑상선 전절제술을 받은 환자에서 중심부 림프절 절제술이나 측경부 림프절 절제술을 같이 시행 받은 경우는 17예(13.5%)였다. 그 외에도 주변 기관(trachea, mediastinum, clavicle) 절제술을 같이 시행한 예도 있었다(Table 5). 술 후 합병증으로는 수술 후 출혈이 3예(2.4%), 일시적인 저칼슘혈증이 2예(1.6%), 유미액누출이 1예(0.8%), 일시적인 일측 성대 마비가 1예(0.8%)였다.

수술 후 방사성 동위원소 치료
   수술 후 96예(76.2%)에서 방사성 동위원소 치료를 받았으며 전체 환자군에서 평균 1.87회의 치료를 받았고 1회 선량은 평균 186.6 mCi, 평균 누적 선량은 331.8 mCi 였다. 전신전이가 있던 군에서는 평균 4.5회를 받았고, 1회 평균 선량은 188.9 mCi, 누적 평균 선량은 870.8 mCi 였다. 전신전이가 없던 군에서는 평균 1.02회의 치료를 받았고, 1회 평균 선량은 163 mCi, 누적 평균 선량은 196.4 mCi 였다. 동위원소 치료를 받지 않은 30예(23.8%)는 모두 무병상태로 추적관찰 중이다. 

조직병리
   수술 후 조직병리결과에서 최소 침습 여포암(minimally invasive follicular carcinoma)은 92예(71.4%)였고, 광범위 침습 여포암(widely invasive follicular carcinoma)은 34예(28.6%)였다. 
   여포암 외 다른 종양이 발견된 환자는 29예(23%)로 모두 유두암이었으며 이는 추적과정 중 재발을 하거나 생존에 영향을 주지는 않았다. 또한 술 후 조직병리에서 다발성 여포암으로 밝혀진 경우는 8예로 이 중 2개가 발견된 경우가 5예(4%), 3개가 발견된 경우 2예(1.6%), 4개가 발견된 경우 1예(0.8%)가 있었다.

전신전이
   여포암의 전신전이를 동반한 환자는 총 22예(17.5%)로 이 중 골전이가 10예로 가장 많았고, 골전이 및 폐전이를 동반한 경우가 9예, 폐전이만 있는 경우가 2예, 폐전이, 골전이, 뇌전이를 동반한 경우가 1예였다. 발견 시점으로 보았을 때 초진 시 발견된 경우가 18예, 추적관찰 중 발견된 경우가 4예였다. 전신전이가 동반된 환자 군에서 수술적 절제를 시행한 경우는 11예였는데, 척추 후궁 절제술 및 고정술, 두개골절제술 및 성형술, 폐 설상절제술 등을 시행 받았다. 11예의 환자 모두 수술 후 방사성 동위원소나 방사선치료를 받았다. 수술적 절제를 시행하지 않은 환자는 11예로 방사성 동위원소를 모든 예에서 시행하였고, 3예에서는 방사선치료도 병행되었다. 

병기 및 위험군 분류
   T 병기에서 T2가 60예(47.6%)로 가장 많았고 그 다음으로 T1(34예), T3(27예), T4(5예) 순이었다. N 병기에서는 N1b가 2예였고 나머지는 모두 N0였다. M 병기에서는 앞서 기술되었듯이 M1이 18예였다. 
   AJCC cancer staging system4)에 근거해 I 병기가 72예(57.1%)로 가장 많았고 II 병기가 21예(16.7%)로 그 다음을 차지하였다. III 병기 및 IV 병기는 각각 15예(11.9%), 18예(14.3%)였으며, 병기별 분포는 남녀가 비슷한 양상을 보였다(Table 6). 45세 미만 환자군은 55예(43.7%)인데 T1이 13예, T2가 33예, T3가 9예였고, T3군에서 3예가 원격전이가 동반되어 있었으며 림프절 전이군 및 T4군은 없었다. 반면 45세 이상 환자군은 71예(56.3%)로 T1이 21예로 이 중 1예에서 원격전이 및 측경부 림프절 전이가 동반되어 있었고, T2는 27예로 이 중 3예에서 원격전이가 동반되어 있었다. T3는 19예로 3예에서 원격전이가, 1예에서 원격전이와 측경부 림프절전이가 동반되었고 T4a는 3예로 모두 원격전이가 동반되었으며 T4b는 1예로 역시 원격전이가 동반되어 있었다. AMES score에 근거하여 분류했을 때에는 저위험군이 92예(73%)이고, 고위험군이 34예(27%)로 나타났고, MACIS 분류법으로 환자를 분류했을 때 I병기가 93예(73.8%), II 병기가 9예(7.1%), III 병기가 8예(6.3%), IV 병기가 16(12.7%)예였다. 또 다른 방법인 EORTC 분류법으로 한 경우에는 I 병기가 51예(40.5%), II 병기가 46예(36.5%), III 병기가 16예(12.7%), IV 병기가 13예(10.3%), V 병기가 3예(2.4%)였다(Table 7).

재발 및 재발 시 치료
   초치료 이후 6개월 이후에 재발한 환자는 5예(3.2%)로 국소 림프절 전이로 재발한 경우가 1예, 전신전이로 재발한 경우가 4예로 이 중 3예는 골전이, 1예는 골전이와 폐전이, 뇌전이를 모두 동반한 경우였다. 모든 예에서 방사선 동위원소 치료를 시행하였고 골전이가 포함된 3예에서는 방사선 치료를 병행하였다. 재발 환자군에서 사망한 예는 없었고 경부 림프절 전이로 재발한 1예는 수술 후 무병상태로 추적관찰 중이다. 

생존율
   전체 환자 126예 중 사망한 환자는 5예이고 이 중 2예는 여포암과 무관한 원인인 췌장암 및 흡인성 폐렴으로 사망했고 3예만 여포암으로 사망하였다. 3예 모두 초진 시에 전신전이를 동반하고 있었고 전이부위에 대한 수술적 절제를 시행하였다. 조직병리상 2예는 광범위 침습 여포암이고 1예가 최소 침습 여포암이었으며 AMES 분류상 모두 고위험군에 속해 있었다. 3예 모두 여자였고 45세 이상 환자군에 속했다.
   전체 10년 생존율은 97.6%로 병기별 10년 생존율을 비교했을 때 I, II, III 병기 및 저위험군은 모두 100% 생존율을 보였으며, IV 병기 및 고위험군은 각각 80%, 91.2%였다. 조직학적 분류에 따라 비교했을 때 최소 침습 여포암은 10년 생존율이 98.9%, 광범위 침습 여포암은 94.1%로 나타났다.
   전체 환자군 중에서 전신전이의 치료를 포함해 초치료 후 무병상태에 도달한 109예에서의 10년 무병생존율(disease-free survival)은 95.4%로 I 병기에서 97.2%, II 병기에서 90.5%, III 병기에서 93.3%, IV 병기가 100%로 나타났으며(Fig. 1), AMES score에 따르면, 저위험군이 95.7%, 고위험군이 94.1%로 나타났고, 최소 침습 여포암은 97.7%, 광범위 침습 여포암이 87%였다. 남녀에 따라 구분했을 때에는 여자가 94.3%, 남자가 100%이고, 연령별로 분류했을 때 45세 미만이 96.2%, 45세 이상이 94.7%로 나타났다(Fig. 2).
   사망률이 낮아서 각각의 변수에 따른 생존율의 차이는 통계학적으로 모두 유의하지 않았다.

고     찰

   갑상선 여포암은 현미경 소견에서 유두 형태 없이 작은 여포로 구성된 모습을 보여 명명된 종양으로 유두암 다음으로 발생 빈도가 높고, 40대 및 60대에서 호발하며, 남녀 비는 1：3.3 정도로 보고되고 있다.⁵⁾ 본 연구에서는 남녀모두 40대에서 가장 많이 발병한 것으로 조사되었다. 여포암의 정확한 병인은 알려져 있지 않으나 요오드 결핍성 갑상선종이 많은 지역에서 여포암이 많이 발견되는데 최근에는 보다 정확한 진단이 이루어지고 요오드 결핍 지역이 감소하면서 발병률이 감소하는 추세이다.⁵⁾ 
   갑상선의 여포암은 유두암과는 다른 임상양상 및 임상결과를 보여 비교적 높은 병기에서 발견되고, 유두암보다 높은 전신전이율을 보여 병의 경과에서 공격적인 양상을 띠고, 더 나쁜 예후를 갖는 경향을 보인다. 일반적으로 여포암은 조직학적으로 최소 침습 여포암과 광범위 침습 여포암으로 구분할 수 있는데, 최소 침습 여포암은 종양세포가 종양의 피막을 침범하였으나 갑상선 실질로 침범하지는 않은 상태를 의미하고, 광범위 침습 여포암은 광범위하게 갑상선 실질 또는 갑상선 외 조직으로 침범한 경우로 정의된다.⁶⁾ Lo 등에 의하면 최소 침습 여포암의 경우 10년 생존율이 약 97.8%로 광범위 침습 여포암의 80%보다 높았으며 이는 통계적으로도 유의하였다. 또한 초치료 후 6개월 이후에 재발한 경우가 초진 시 전신전이가 있거나 초치료 후 6개월 이내에 재발한 경우보다 양호한 예후를 보인다고 보고하였다.⁵⁾ 본 연구에서 최소 침습 여포암은 10년 생존율이 98.9%, 광범위 침습 여포암은 94.1%로 나타나서 기존의 연구에 비해 광범위 침습 여포암 환자군에서 생존율이 비교적 높게 나타났는데, 광범위 침습 여포암이 차지하는 비율은 비슷하였으나 본 연구에서 추적관찰기간이 상대적으로 짧고, 사망환자가 적어 생존율이 높게 나타난 것으로 생각된다.
   여포암의 수술 전 검사로 시행되는 세침흡인세포검사는 일반적인 갑상선 결절에 대한 수술 전 검사 중 가장 정확하고, 비용 효과면에서도 가장 뛰어난 것으로 되어 있다. 하지만 여포암의 경우에는 여포암과 여포선종이 서로 공통되는 세포학적 소견을 보이므로 세침흡인세포검사로는 진단이 불가능하고 병리조직검사에서 피막의 침범이나 갑상선 실질 또는 갑상선 외 조직으로의 침범이 확인되어야 확진이 가능한 것으로 알려져 있다.²⁾ 본원에서 시행한 세침흡인세포검사에서도 전이된 림프절에서 진단된 경우를 제외하고는 모두 여포암과 여포선종을 구별해내지 못했다. 하지만 세침흡인세포검사에서 양성질환의 소견을 보이더라도 종괴에 의한 증상이 동반되거나, 갑상선 호르몬 억제치료를 하여도 종괴의 크기가 커지는 경우에는 악성종양의 가능성을 염두에 두고 수술을 고려해야 할 것으로 생각된다. 
   반면 수술 중 시행되는 동결절편검사의 경우 세침흡인세포검사보다 많은 세포를 얻어 감별진단에 도움이 될 수 있고, 수술 중 수술의 범위 등을 결정하여 불필요한 이차 수술의 가능성을 줄이거나 필요 이상으로 과도한 수술이 되는 것을 줄일 수 있다. 이는 특히 광범위 침습 여포암의 경우에 보다 정확한 진단을 내리는데 도움이 될 수 있으며 동결절편의 수가 5~12회 정도로 늘게 되면 보다 정확한 진단에 가까이 갈 수 있는데, 이는 비용 대비 효과의 측면을 고려해 많은 동결절편검사의 비용이 2차 수술비용보다 적게 든다면 고려해 볼 수 있다. Lin 등의 보고에 의하면 동결절편검사를 5회 이상 반복했을 때 진단적 정확도는 대략 98%에 이르고, 양성예측도가 90~100%, 음성예측도는 70~97%에 이른다.^7,8,9,10) 본원에서 시행한 동결절편검사에서 여포암을 진단한 경우는 89예 중 10예에 그쳤으며, 이는 평균 5회 미만의 동결절편검사 횟수와도 연관이 있을 것으로 생각된다.
   여포암은 수술 전 진단의 부정확함으로 인해 전신전이에 따른 증상이나 증후로 암이 발견되는 경우가 적지 않고 유두암에 비해 골전이의 비율이 높으며, 그 중 일부에서만 전신전이 병변의 국소치료가 가능하다.¹¹⁾ 반면 국소 림프절 전이는 유두암에 비해 드물게 발견되어 여포암의 수술 시 경부 림프절 전이가 의심되거나 발견된 경우가 아니라면 반드시 림프절 청소술을 포함할 필요는 없으나 수술 후 환자의 경과 관찰 시에 국소 림프절로의 재발의 가능성을 항상 염두에 두어야 하고, 특히 광범위 침습 여포암의 경우 보다 주의를 기울여야 한다.¹²⁾ 이처럼 전신전이나 국소림프절 전이로 수술 전 여포암으로 진단된 경우가 아니면 대부분의 여포암 환자들은 일엽절제술을 받게 되고, 수술 후 조직병리에서 비로소 확진이 되어 이 결과에 따라 추가치료가 결정이 된다. 대개 최소 침습 여포암은 좋은 예후를 가지는 것으로 알려져 있어 대부분의 경우에서 갑상선 완성 절제술을 필요로 하지 않고, 이후 재발이나 전신전이를 발견할 수 있는 검사를 정기적으로 시행하며 경과 관찰을 하게 된다. 이는 3 cm 미만 크기의 여포암에서 갑상선 아전절제술 같은 보존적 치료를 받은 환자군에서 전신전이가 발생한 경우가 9.5%였다는 보고나, 크기에 상관없이 공격적으로 갑상선 전 절제술을 받은 환자군의 9.4%에서 전신전이를 일으켰다는 보고들에서 그 근거를 찾을 수 있다.^12,13,14) 반면 광범위 침습 여포암처럼 고위험군인 경우에는 갑상선 완성 절제술과 수술 후 방사성 동위원소 치료를 받게 된다.^4,11) 
   본원에서 수술 받은 126예를 분석해 본 결과 전신전이 및 림프절 전이가 동반되거나 종양이 종격동, 쇄골, 기관 등을 침범한 국소적으로 공격적인 양상을 보인 경우 등 총 41예는 초치료로서 갑상선 전 절제술을 받았고 그 외에는 갑상선 부분 절제술을 받았다. 갑상선 부분 절제술을 받은 환자 85예에서는 수술 후 최종 조직병리 결과 확인 후 병기 구분 및 위험도 분류에 따라 58예에서 갑상선 완성 절제술을 받았다. 갑상선 완성 절제술을 받지 않은 27예는 모두 현재까지 무병상태로 추적관찰 중이다.
   전형적인 조직학적 형태의 갑상선 여포암은 약 94% 및 88%의 5년 및 10년 생존율을 보이고 약 7%의 재발률을 보인다. 그리고 남자의 경우 40세 이상, 여자의 경우 50세 이상인 고령의 환자이거나, 광범위 침습 여포암의 조직학적 형태를 갖는 경우, 또는 혈관 림프계의 침범, 전신전이, 종양의 불완전절제, 외부 방사선 조사를 받은 경우에는 보다 나쁜 예후를 갖는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾ 분화된 갑상선암의 치료에 있어 예후인자를 도입하여 치료법을 결정하려는 노력들이 많이 시도되고 있고 대부분은 유두암의 예후인자를 분석하기 위한 병기분류법들이나, 이를 여포암의 병기분류에 적용하거나 또는 여포암에 맞는 새로운 병기분류법을 고안하려는 노력이 계속되고 있다. 대표적인 것으로 TNM 병기 분류, AMES 분류, MACIS 분류, EORTC 분류가 있다. TNM 병기는 가장 흔히 사용하는 것으로 병기분류 시 기존의 연구에서는 I, II, III, IVA, IVB, IVC 병기의 10년 생존율이 각각 97.5, 90.8, 82.4, 80, 0, 40.3%였으나^14,15) 본 연구에서는 I, II, III 병기는 10년 생존율이 모두 100%이고, IV 병기는 80%로 나타났다. AMES(age, metastasis, extent, size) 분류는 고위험군과 저위험군으로 분류한 것으로¹⁶⁾ 10년 생존율은 저위험군이 97%, 고위험군이 64.4%로 보고되었다. 이는 비교적 간단하게 사용할 수 있어 많이 사용되는 방법 중 하나로⁵⁾ 본 연구에서는 표본의 수가 적어 한계는 있었으나, AMES 분류 상 저위험군에 속하는 군의 10년 생존율이 100%, 고위험군의 91.2%로 기존의 연구보다 역시 높게 나타났다. MACIS(metastasis, age, completeness of resection, invasion, size) 분류는 높은 예후 예측력을 보여 여포암에 적용하는 연구 보고들이 있으나 임상에서 적용되기 너무 복잡하다는 단점이 있다. MACIS 분류는 예후점수에 따라 4개의 병기로 나누는데, 10년 생존율은 I, II, III, IV 병기가 각각 98.2, 67.8, 762, 51.3%로 보고되고 있고^15,17) 본원에서의 결과는 100, 100, 100, 81.3%으로 높게 나타났다. EORTC 분류는 1979년 Byar 등¹⁸⁾에 의해 시도되어 예후 점수에 따라 5개의 위험군(I~V)으로 분류하며 각 군의 10년 생존율은 100, 89.6, 69.2, 62.9, 66.7%로 보고되었고 본원에서 시행한 연구에서는 I~III 군은 모두 100%의 10년 생존율을, IV 군에서 84.6%, V 군에서 66.7%의 10년 생존율을 보여서 기존의 연구에 비해 높은 생존율을 보였다. 이는 앞서 기술한 대로 전체적인 사망환자가 적어 생존율이 높게 나타난 것으로 생각된다. EORTC 분류는 여포암 환자의 위험군 분류에 있어 유용하나 임상에서 사용하기 복잡하다는 단점이 있다.^14,15,16) 여러 분류체계를 비교했을 때 어느 분류체계가 더 예후를 잘 반영하는지는 논란이 있으며 본 연구에서도 마찬가지였다.^5,8) 
   Lo 등¹⁹⁾이 보고한 바에 의하면 갑상선 여포암의 재발률은 약 7%로 135예 중 9예에서 발생하였다. 이 중 5예는 국소 림프절 전이로, 3예는 원격전이, 1예는 국소 림프절 전이 및 원격전이로 나타났다. 이들 중 1예만 최소 침습 여포암이고 나머지는 모두 광범위 침습 여포암이었다. 본원에서는 5예(4%)에서 재발하였는데 1예만 국소 림프절 전이였고 나머지는 모두 원격전이의 형태로 재발하였다. 또한 2예는 최소 침습 여포암, 3예는 광범위 침습 여포암으로 나타났고, 원격전이로 재발한 경우는 대부분 골전이를 동반하고 있었다. 기존의 연구와 차이는 있지만 여포암환자의 재발 시 원격전이뿐만 아니라 국소 림프절 전이로도 재발하므로 수술 후 추적관찰 시 이 두 가지 모두 염두에 두고 검사를 시행해야 할 것으로 생각된다. 방사성 동위원소 치료의 여부나 횟수, 1회 선량이나 누적선량에 따른 재발률 및 생존율의 차이는 보이지 않았다.
   갑상선 여포암은 수술 전 진단이 어렵고 복잡하며 조직병리에서 그 분류 기준도 통일되어 있지 않은 상태이기 때문에 여포암의 치료 역시 복잡한 과정을 거치게 된다. 때문에 확실한 병리 진단이 가장 중요하고, 정확한 예후 예측 체계에 근거한 위험군 분류를 하여 저위험군일 경우 일엽절제술 등의 보존적 치료와 재발이나 전신전이에 대한 정기적 경과관찰을, 고위험군일 경우 원격전이에 대한 수술을 비롯하여 추가 방사선 동위원소치료, 방사선치료 등 보다 공격적인 치료를 하는 것이 생존율 향상에 도움이 될 것으로 생각된다. 

1. Park BJ, Shim YS, Oh KK, Park YY, Rhee JH. Follicular carcinoma of the thyroid gland. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1997;40(6):896-902.

2. Tae K, Jeon SH, Lee YS, Lee HS, Kim DS, Choi WH, et al. Clinical manifestation and differential diagnosis of thyroid follicular neoplasm. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2007;50(5):420-5.

3. Segal K, Arad A, Lubin E, Shpitzer T, Hadar T, Feinmesser R. Follicular carcinoma of the thyroid. Head Neck 1994;16(6):533-8.

4. Greene FL, Page DL, Fleming ID, Fritz AG, Balch CM, Haller DG, et al. AJCC cancer staging manual. 6th ed. New York: Springer-Verlag;2002. p.77-87

5. D'Avanzo A, Treseler P, Ituarte PH, Wong M, Streja L, Greenspan FS, et al. Follicular thyroid carcinoma: Histology and prognosis. Cancer 2004;100(6):1123-9.

6. Hedinger GE, Williams ED, Sobin LH. Histological typing of thyroid tumours. In: Hedinger CE, editor. International Histological Classification of Tumors. Vol.11. Berlin: Springer-Verlag;1988. p.7-68. 

7. Rosai J, Carcangiu ML, DeLellis RA. Tumours of the thyroid gland. In: Rosai J, Sobin LH, editors. Atlas of tumours pathology, 3rd series, fascicle 5. Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology;1992. p.49-63. 

8. Lin JD, Chao TC. Follicular thyroid carcinoma: From diagnosis to treatment. Endocr J 2006;53(4):441-8.

9. Dosen D, Turic M, Smalcelj J, Janusic R, Grgic MP, Separovic V. The value of frozen section in intraoperative surgical management of thyroid follicular carcinoma. Head Neck 2003;25(7):521-8.

10. Paphavasit A, Thompson GB, Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Ilstrup DM, et al. Follicular and Hurthle cell thyroid neoplasms. Is frozen-section evaluation worthwhile? Arch Surg 1997;132(6):678-80.

11. Zettinig G, Fueger BJ, Passler C, Kaserer K, Pirich C, Dudczak R, et al. Long-term follow-up of patients with bone metastases from differentiated thyroid carcinoma-surgery or conventional therapy? Clin Endocrinol (Oxf)2002;56:377-82.

12. Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors and therapeutic strategies for differentiated carcinomas of the thyroid. Endocr J 2009;56(2):177-92.

13. Wang MY, Lin MT, Liaw KY. Operative strategy in follicular thyroid cancer. J Formos Med Assoc 2002;101(12):820-5.

14. Chow SM, Law SC, Mendenhall WM, Au SK, Yau S, Yuen KT, et al. Follicular thyroid carcinoma: prognostic factors and the role of radioiodine. Cancer 2002;95(3):488-98.

15. Lang BH, Lo CY, Chan WF, Lam KY, Wan KY. Staging systems for follicular thyroid carcinoma: application to 171 consecutive patients treated in a tertiary referral centre. Endocr Relat Cancer 2007;14(1):29-42.

16. Cardy B, Rossi R. An expanded view of risk group definition in differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1988;104(6):947-53.

17. Hay ID, Bergstralh EJ, Goellner JR, Ebersold JR, Grant CS. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma: development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993;114(6):1050-7.

18. Byar DP, Green SB, Dor P, Williams ED, Colon J, van Gilse HA, et al. A prognostic index for thyroid carcinoma: A study of the E.O.R.T.C. Thyroid cancer cooperative group. Eur J Cancer 1979;15(8):1033-41.

19. Lo CY, Chan WF, Lam KY, Wan KY. Follicular thyroid carcinoma: the role of histology and staging systems in predicting survival. Ann Surg 2005;242(5):708-15.