Address for correspondence : Soon Yuhl Nam, MD, Department of Otolaryngology, Asan Medical Center, University of Ulsan College of Medicine, 388-1 Pungnap 2-dong, Songpa-gu, Seoul 138-736, Korea
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서     론

   후두에 발생하는 비호치킨 림프종은 모든 후두 종양의 1% 이하를 차지하는 매우 드문 질환으로,¹⁾ 보통 상후두 혹은 성문하에 궤양이 없는 폴립의 형태로 나타나며 대부분 환자들의 증상도 인후두의 이물감이나 연하곤란 등의 비특이적인 경우가 많고 조기진단이 어려운 것으로 알려져 있다.²⁾
   비호치킨 림프종이 후두에 발생하는 경우 large B세포 림프종과 mucosa-associated lymphoid tissue(MALT) 림프종이 가장 흔하고, T세포형은 드물게 발생하지만 예후가 B세포형에 비하여 나쁜 것으로 알려져 있다. 후두에 발생하는 림프종의 경우도 병기나 세포형에 따라 치료 방법이 달라질 수는 있으나 최근에는 항암약물치료의 효용성이 입증되었기 때문에 전신항암약물치료를 시행하고 단세포 항체의 존재에 따라 면역치료를 병행하는 추세이다. 하지만 H. pylori와 연관되어 발생하는 것으로 알려진 MALT 림프종은 위장관내 국한된 초기 병변에서는 H. pylori 제균에 의해서도 70%에서 완치가 가능한 것으로 알려져 있다. 물론, MALT 림프종이라 하더라도 제균치료에 반응하지 않거나 전신전이가 있는 경우는 항암약물치료나 방사선 치료를 시행해야 한다. 그리고, 후두에 국한되어 발생하는 예는 매우 드물어 확립된 치료 방법이 없는 실정이나, 일반적으로는 방사선 치료를 시행하는 것으로 알려져 있다.^3,4,5)
   보통 림프절 외 부위에 발생하는 림프종은 상부 위장관에서 흔히 보게 되는데 이는 상부 위장관이 광범위한 여포성의 림프조직을 가지고 있기 때문이다. 이러한 이유로 후두중에서는 상후두나 성문하 부분에 림프조직이 많아서 이 부위에 림프종이 호발하는 것으로 생각된다.⁶⁾ 일반적으로 후두의 림프종은 초기에는 점막이 온전하므로 심부 조직검사를 하지 않으면 비정형 세포만 나타나는 경우가 많아 진단이 매우 어렵다. 또한 환자의 증례 자체가 드물어서 현재까지 치료에 대해서도 논쟁의 여지가 많은 질환이다.³⁾ 이에 저자들은 본원에서 후두의 림프종으로 진단받은 환자들을 대상으로 하여 임상양상, 치료 방법 및 결과 등을 알아보았다.
   1997년 1월부터 2007년 12월까지 본원에서 후두에 발생한 원발성 비호치킨 림프종으로 조직검사상 진단받은 환자 6명을 대상으로 이들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자들의 임상양상을 조사하였고, WHO 분류에 따라 비호치킨 림프종의 세포타입을 분류하였다. 세포타입은 크게 B세포와 T세포형으로 나누고 immunophenotype에 의해 세부 분류를 하였다. 그리고 Ann Arbor International Staging Criteria를 이용하여 병기를 판단하였다. 종양의 원발 부위, 전신 전이 여부, 치료 방법, 재발 여부 그리고 생존 기간을 알아보았고, 환자들은 남자가 4명 여자가 2명이었으며 평균 연령은 45세(17~68세)였다.
   대부분의 환자들이 내원 당시 목안의 이물감이나 연하곤란 등의 비특이적인 증상을 호소하고 있었고 후두 내시경상 상후두에 병변이 있었으며 이는 단순한 종물 소견부터 육아종성 병변까지 다양한 형태로 나타났다. 조직 검사상 B세포 림프종이 4예였고 T세포 림프종이 2예였다. B세포 림프종의 경우는 MALT 림프종이 2예, Mantle 세포 림프종이 2예였다(Table 1). 전신 전이 검사상 4명의 환자들은 후두에 국한된 병변을 가지고 있어 국소절제를 통한 조직검사 후 종양내과로 전과되어 방사선 치료를 시행하거나(50~60 Gy) 혹은 CHOP(adriamycin, cytoxan, vincristine, prednisolone) 등의 항암 약물치료를 함께 시행하여 완전 관해 판정을 받았다. NK/T세포 림프종 환자 1예의 경우는 완전 관해 판정을 받았으나 3년 후에 다시 비인강에서 재발하여 치료 도중 폐렴으로 사망하였다. 전신 전이가 있는 것으로 진단된 환자 2명 중 한 명은 항암 약물치료 후 부분 관해 판정을 받고 경과 관찰 중이고, 심장이식 이후 발생한 NK/T세포 림프종 환자의 경우 충수에 의한 병변으로 치료시행 전에 복막염으로 사망하였다. 나머지 환자들은 현재 재발 없이 경과 관찰 중이며 평균 생존 기간은 28.7개월이었다(Table 2). 전반적으로 B세포 림프종이 T세포 림프종에 비해 예후가 좋았다.
   비특이적인 증상 및 내시경 소견으로 진단이 어려웠던 F환자에 대해서 간략히 병력 및 진단과정을 정리해 보았다.

증     례

   57세 남자 환자가 한 달 전부터 발생한 연하통 및 목안의 이물감을 주소로 본원 외래를 내원하였다. 환자는 과거력상 B형 감염 보균자였고 흡연이나 고열, 체중감소 등의 병력은 없었다. 내원시 시행한 후두 내시경 소견상 전반적인 후두의 부종 및 발적 소견을 보였고 종양을 의심할 만한 병변은 보이지 않았다. 또한 후두의 운동성은 정상이었고 경부에도 임파절 비대 소견은 없었다(Fig. 1). 환자는 인후두 역류로 진단하고 약물치료(Proton pump inhibitor+mucolytics)를 시행하였으며 증상의 호전을 보였다. 하지만 3개월 뒤 환자는 증상의 악화 및 음성 변화를 호소하며 외래로 다시 방문하였고 내시경상 이전과 비교하여 상후두에 육아종성 병변이 의심되어(Fig. 2), 경부 computed tomography(CT) 및 c-ANCA 검사를 시행하였다. c-ANCA 검사는 음성이였으나, 경부 CT상 상후두에서 성문하 영역에 걸쳐 광범위한 점막의 비후가 관찰되어 Wegener's granulomatosis 또는 Sarcoidosis를 의심할 수 있는 병변으로 생각되었다(Fig. 3). 이후 미세 후두 현미경하 조직검사를 시행하였고 병리 검사상 광범위한 림프상피상 병변 및 면역염색상 CD20(+) 소견을 보여 MALT 림프종으로 진단되었다(Fig. 4). 이후 전이 여부를 위한 검사를 진행하였고 골수 검사는 음성이었으나, 위, 폐, 하지의 피부 등에 종양 소견을 보여 항암화학치료(cyclophosphamide, vincristine, prednisolone, CVP)와 rituximab를 이용한 면역치료(anti-CD20 monoclonal antibody immunotherapy)를 병행하였다. 항암치료 4회 후 시행한 후두 내시경 및 CT상 이전에 보이던 육아종성 병변은 없어진 상태였고 환자도 특별한 증상을 호소하지 않았으며 현재 항암치료 8회 시행하고 부분 관해(partial response)를 보인 상태로 경과 관찰 중이다(Fig. 5).

고     찰

   후두에 발생하는 비호치킨 림프종은 전세계적으로 현재까지 90예 정도가 보고된 드문 질환이고 특히 후두에만 국한되는 stage IE에 속하는 경우는 35예 정도에 불과하다.⁷⁾ 세포 타입 중에서는 B세포형은 large B세포 림프종이 50% 정도로 가장 많다고 알려져 있으나,¹⁾ 저자들의 경우 Mantle 세포 림프종과 MALT 림프종이 각각 2예씩 있었고, Mantle 세포 림프종은 고등급 림프종(high grade lymphoma)으로 항암약물요법 및 방사선치료를 병행하였다. 후두에 국한된 MALT 림프종 환자의 경우 수술적 절제 후 방사선치료를 시행하였고 치료 반응이 좋아서 현재까지 재발 없이 관찰 중이다. 
   전신 전이가 없는 B세포 림프종의 경우에는 이전의 보고들을 보면 대부분의 경우 stage IE의 경우는 방사선 치료만 시행하여도 치료 반응이 좋은 편이였으나 재발하는 경우도 많게는 66%까지 보고되어 있다.¹⁾ 하지만 최근에는 전신치료인 항암약물치료 및 항체를 목표로 한 면역치료(rituximab anti-CD20 monoclonal antibodies)의 효용성이 많이 보고되고 있다.^7,8,9) 이와 반대로 경부 전이가 있는 stage II의 경우는 항암약물요법(CHOP)와 방사선치료를 병행하는 것이 치료 효과가 큰 것으로 알려져 있다.¹⁰⁾ 저자들의 경우도 증례에서 소개하였던 환자에서 CD20 B세포 항원이 존재하여 rituximab 병행치료를 시행하였다. 
   하지만 MALT 림프종의 경우 후두에만 국한되어 있는 경우, 일차적으로 수술적 절제를 하고 H. pylori에 대한 약물치료(omeprazole+amoxicillin+clarithromycin)만 시행한 후 완전 관해에 도달하였다는 보고도 있어 이 종양이 인후두 역류와 관련이 되었을 가능성도 있어 보인다.¹¹⁾
   본원에서 2예를 경험한 T세포 림프종이 후두에 발생한 경우는 더욱 드물다. 그리고 T세포 림프종의 경우 B세포 림프종과는 달리 방사선 치료 및 항암화학요법에도 반응이 좋지 않아 생존기간은 2~32개월까지 보고되어 있다.^3,5,12) 특히 NK/T세포 림프종의 경우 림프절 이외 부위에 발생하면 국소적으로 생긴 경우라도 평균 생존 기간이 12개월 정도로 매우 예후가 불량한 것으로 알려져 있고 이는 후두에 발생하는 경우도 예외는 아니다.^5,12) 저자들의 경우도 B환자의 경우 진단 후 치료를 시작하기 전에 사망하였고 C환자는 처음 치료에 대한 반응이 좋아 완전 관해에 도달하였으나 곧 재발하여 치료 중 사망하였다. 
   T세포 및 NK/T세포 림프종은 질환의 발병률 자체가 드물어서 적절한 치료가 확립된 바가 없는데 이는 항암 화학 치료에 대한 반응도 좋지 않고 면역치료를 시행할 만한 단클론성 항체(monoclonal antibody)도 없기 때문이다. 
   후두에 발생하는 림프종의 경우 진단이 쉽지 않은데 이는 환자들이 보통 이물감이나 음성 변화 등의 비특이적인 증상을 주소로 내원하는 경우가 대부분이고 진단적 가치를 보이는 임상양상이나 육안 소견이 없기 때문이다. 내시경 소견으로는 대부분 환자들이 후두개나 피열후두개 주름 부위 혹은 성대하부에 궤양을 동반하지 않는 종물 형태를 보이지만 드물게는 성대 낭종이나 전반적인 후두부종의 형태로 나타난 경우도 있으며,^7,13,14) 본 증례의 환자처럼 육아종성 병변으로 나타나기도 하였다. 그리고 정상 점막을 유지하고 있는 경우가 많아 심부 조직검사를 시행하지 않으면 악성 세포가 아닌 비정형 세포만 나와 조기 진단이 어렵고 이로 인해 치료가 지연되는 경우가 발생할 수 있다.⁵⁾
   후두의 발생하는 비호치킨 림프종은 비특이적인 증상 및 다양한 종물의 형태로 나타날 수 있는 질환이다. 의심되는 경우에는 조기에 심부 조직검사를 통한 확진이 필요할 것으로 생각된다. 

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