Address for correspondence : Shi-Nae Park, MD, Department of Otolaryngology-HNS, The Catholic University of Korea School of Medicine, 505 Banpo-dong, Seocho-gu, Seoul 137-701, Korea
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서     론

   이명은 외부에서의 자극 없이 자신의 신체나 귀에서 나는 소리를 듣는 증상으로 감각신경성 및 체성 소리로 구분된다. 감각신경성 이명의 발생과 관련한 신경생리학적 모델에 근거하면 근래는 이명의 발생에 와우 유모세포의 손상과 관련한 병적 상황 외에 뇌간 및 대뇌 청각 중추를 포함한 청신경로와 감정 혹은 신체 반응과 관련된 시상변연부 및 교감신경계가 이명에 대한 환자의 괴로움 등에 밀접한 관련이 있다고 알려져 있다.^1,2) 
   노령화와 산업화로 인해 난청 및 이명의 발생률은 증가하고 있으며, 현대화, 사회화 과정에서의 복잡한 대인 관계, 스트레스의 증가 등은 환자들의 이명을 악화시키는 요인이 될 수 있다.³⁾ 이명 발생의 신경생리학적 모델에서 이명의 인식에 시상변연부와 같은 감정계가 밀접한 관련성이 있다는 사실은 이명 환자의 증상을 보다 폭넓게 이해하고 치료적 접근을 용이하게 하기 위해 이명 환자가 느끼는 스트레스나 불안, 우울증 등과 같은 감정계의 역할을 살펴보게 되는 근거가 된다. 선행연구 결과 이명재훈련치료는 이명에 대한 시상변연부와 자율신경계 반응의 습관화(habituation of reaction)를 일으켜 이명으로 인한 괴로움 및 생활의 불편함뿐만 아니라 이명 인식의 습관화가 일어날 수 있음을 알 수 있었다.⁴⁾ 
   다른 보고에서는 이명 환자에 이명의 강도와 스트레스, 불안 혹은 우울증 사이에는 밀접한 관련성이 있다고 알려져 있고,^5,6) 저자들도 선행연구에서 이명 환자들의 우울, 스트레스, 불안 정도가 정상인에 비해 높음을 관찰한 바 있다.⁷⁾ 또한 다양한 연구에서 이명 환자들이 호소하는 이명의 특성과 이들 심리 척도 사이에 높은 상관관계가 보고되었다.^8,9,10)
   저자들은 병원을 찾는 임상적으로 의미 있는 이명 환자들을 대상으로 우리나라 의료 현실을 감안하여 고안한 변형된 이명재훈련치료와 함께 초기 증상 완화를 위한 복합 약물 투여를 시행한 후 선행 연구에서 활용한 청각학적 평가 및 심리검사를 통해 그 단기치료 효과를 비교 분석해 보고자 본 연구를 계획하였다.

대상 및 방법

대  상
   2005년 7월에서 2005년 11월까지 3차 병원인 본원 이비인후과 이명 클리닉을 내원한 이명 환자들 중 문진, 이학적 검사, 내과적 검사와 청각학적 검사를 통해 외이, 중이 질환, 대사 질환이나 신경 질환 및 뇌의 기질적 병변 가능성이 배제되고 회화음역의 난청이 없는 감각신경성 이명 초진 환자 43명을 대상으로 전향적 연구를 시행하였다. 환자들은 검사 결과를 통해 난청이 없는 감각신경성 이명으로 진단될 당시 복합약물요법만을 시행할 환자군(1군)과 복합약물요법에 병행하여 변형된 이명재훈련치료를 시행한 환자로 무작위 분류되었고 3개월간 2주 간격으로 추적관찰한 후 치료 효과를 분석해 보았다.

방  법

청각학적 검사
   모든 환자들에게 순음청력검사와 어음청력도, 임피던스 청력검사 등을 통해 청력 상태를 평가하였고 청성뇌간반응검사를 통해 청신경로의 종양 등 후미로성 병변의 가능성을 배제하였으며, 이명도검사에서는 이명의 크기, 주파수 매칭과 최소차폐역치를 측정하였다. 

이명 설문지 및 심리 척도 설문지 작성
   이명 설문지는 이명으로 인한 괴로움, 이명의 크기, 이명으로 인한 생활의 불편함 및 이명을 느끼는 시간 등을 visual analog scale로 표현하게 하는 이명 설문지를 활용하였으며 이명에 대해 환자가 느끼는 주관적 정보를 함께 얻었다.⁶⁾ 심리 척도 설문지는 선행 연구를 통해 국내에서 표준화 과정을 마친 것들로 우울증의 측정을 위해서는 21개항목으로 된 Beck 우울 척도(Beck Depression Inventory, BDI: 0~63점)⁸⁾를 이용하였고, 스트레스 양의 측정은 한국어판 BEPSI 설문지(Korean-Brief Encounter Psychosocial Instrument, K-BEPSI) 5개 항목(0~5점)⁹⁾을 통해 시행하였으며, 불안 정도의 측정을 위해 Spielberger 상태 특성 불안 척도(Spielberger State Trait Anxiety Inventory, STAI)¹⁰⁾를 활용하여 상태불안(state anxiety) 및 특성불안(trait anxiety) 각각 20항목(20~80점)에 대한 점수를 구하고 이를 더하여 불안 점수로 평가하고 결과 분석에 활용하였다.

복합약물요법
   이명 초기 환자들에게 증상 완화를 위해 불안완화제(anxyolytics)인 alprazolam(Zanapam^®, 0.25 mg/T, 명인)을 1일 2회 복용하게 하였으며 말초순환개선제인 ginko biloba 추출물(Ginexin-F^®, 80 mg/T, SK)과 Nicergolin(Sermion^®, 10 mg/T, 일동) 1일 2회 복용하게 하였다. 

변형된 이명재훈련치료(Modified tinnitus retraining therapy)
   환자 개개인을 대상으로 30분 이상의 시간을 소요하면서 이명 발생의 기전에서 치료법까지의 완전한 이해를 돕는 지시적 상담(directive counseling)을 시행하는 원래의 이명재훈련치료를 변형하여 비교적 짧은 시간 내 진료를 해야 하는 우리나라 의료 환경에서의 외래 현실을 감안하여 상담 내용을 10분 내외로 축소하는 지시적 상담을 시행하였다. 고식적인 이명재훈련치료에서 시행하는 지시적 상담은 이명 발생의 단계와 탐지 및 인식의 과정에서 일어나는 신경 연접과 반응, 패턴 인식과 무작위 신경 반응, 조건 반사와 습관화 등에 대한 뇌신경 반응과 가소성에 대한 이해를 시키고 이명재훈련을 통해 일어나는 습관화 과정을 소개하는 것으로 30분 이상 슬라이드나 자료를 충분히 보여주며 상담을 시행하게 된다. 이에 반해 본 연구에서 이루어진 변형된 이명재훈련치료는 상담에서 환자들에게 이명에 대한 긍정적 사고를 유도할 수 있는 지시적 상담의 중심 내용(key point)만을 비교적 짧은 시간 내에 요약하여 설명해줌으로써 상담시간을 줄이는 방법을 선택하였고 이같은 변형된 상담 요법이 고식적인 지시적 상담을 시행하지 못하는 환자들에게 현실적으로 도움을 줄 수 있을지를 관찰해 보고자 하였다. 단, 환자의 상담에 반드시 포함되어야 할 내용은 1) 각각의 환자들에게 외래에 비치된 Jastreboff의 신경생리모델^1,2,11) 도면을 보여주면서 이명 발생 기전을 설명하고 이해 시키며, 2) 환자들이 이명 발생의 원인을 찾기 위해 시행한 청각학적 검사와 의학적 검사의 결과를 보여주고 이를 신경생리모델과 연관시켜 설명해줌으로써 감각신경성 이명 환자 개개인이 지닌 의문점과 불안증을 최소화하도록 도왔다. 3) 또한 환자가 이명에 대해 지닌 잘못된 인식(예, 이명으로 인해 난청이 발생할 수 있을 것이라는 생각 등)을 듣고 교정해주는 지시적이고 지지적인 상담을 시행하였다. 4) 소리 치료로는 대상 환자에게 소리발생기를 처방하는 대신 가능하면 늘 적막한 곳을 피할 것을 강조하고(avoid silence), 이명을 느끼는 시간을 최소화하도록 환경음(environmental sounds)과 가능하면 스피커를 통해 나오는 음악 등을 충분히 활용하도록 교육하였다. 
   결국 변형된 이명재훈련치료는 이명 발생의 신경생리모델에 대한 간략한 소개, 환자의 검사 소견 설명 및 이명에 대한 각 환자의 잘못된 인식의 교정을 기존의 지시적 상담 치료에 비해 짧은 시간 동안 시행하고 소리치료기 처방 대신 환경음과 음악을 이용한 소리치료를 시행하는 방법으로 요약될 수 있다.

통계적 분석
   Statistical Package for Social Science(SPSS) 11.0 통계 프로그램을 이용하였고 대상군과 대조군에서의 정신의학적 설문지의 점수 비교 및 임상적 특성의 비교를 위해 Student t-test와 χ² 검증을 이용하였다. 각 군에서의 치료 전후 이명 설문지상 점수 변화, 정신의학적 설문지의 점수 변화 및 이명도상의 변화를 비교 분석하기 위해서는 Paired t-test를 이용하였다(SPSS, Version 11.5, Chicago, IL) 유의수준 0.05 이하일 때 통계학적으로 유의하다고 판단하였다. 

결     과

1군과 2군의 초기 이명의 임상적 특성 및 심리 척도 설문 조사 결과 비교
   대상이 된 1군과 2군의 평균 연령과 성별은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았고, 이명 발생기간도 1군에서 평균 5개월(standard error of mean, SEM: 1.6개월), 2군에서 평균 3.7개월(SEM: 1.2개월)로 두 군 모두 이명 발생 기간이 비교적 짧은 급성기의 감각신경성 이명이었으며 군간에 차이는 없었다. 두 군 환자들의 이명이환기간, 이명의 위치 및 이명 설문지를 통한 이명의 특성에 차이를 보이지 않아 초기 대상 환자들의 이명 특성은 군 간에 차이가 없었다(Table 1). 이명도검사에서도 초기 이명의 크기와 최소차 폐역치가 각각 1군에서는 평균 49.5 dBHL와 52.1 dBHL, 2군에서는 50.5 dBHL와 52.8 dBHL의 분포를 보이고 있었고 두 군 간 차이는 없었다. 스트레스량은 1군에서 3.5점, 2군에서 3.2점이었으며 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았고, 우울 정도를 측정하기 위해 시행한 Beck 우울증 척도 점수는 1군, 2군 각각 12.6점, 11.6점으로 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 불안 점수는 1군에서 89.7점, 2군에서 93.l점으로 역시 두 군 간 유의한 차이가 없었다(Table 1).

치료 순응도
   3개월째 추적관찰이 되지 않은 환자가 1군에서는 8명(38.1%), 2군에서 2명(9.1%)로 이명재훈련치료를 병행한 2군에서 치료에 대한 순응도가 통계적으로 의미 있게 높았다(Chi-square test, p<0.05). 

치료 후 이명 변화
   추적관찰된 환자들을 대상으로 치료 후 반응을 관찰한 결과 2군에서는 이명의 크기, 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인한 괴로움과 이명으로 인한 생활의 불편함과 같은 네 가지 변수가 모두 치료 전에 비해 통계적으로 유의하게 그 값이 감소하였으나, 1군에서는 이명을 느끼는 시간과 괴로움을 제외하고는 통계적으로 유의한 감소를 보이지는 않았다(Fig. 1). 특히 4가지 변수 중 2가지 이상에서 호전을 보인 환자 수도 1군(13명)에서는 4명(30.7%), 2군(20명)에서는 15명(75%)으로 2군에서 뚜렷이 높았다(Fig. 2). 이명장애척도 점수도 1군에서는 치료 전 40.3, 치료 후 30.2로 치료 전후 유의한 차이가 없었으나(Paired t-test, p>0.05) 2군에서는 치료 전 34.3에서 치료 후 21.7로 통계적으로 유의하게 감소하였다(Paired t-test, p<0.05)(Fig. 3). 이명도검사에서의 이명의 크기도 2군에서 치료 전에 비해 치료 후 의미 있게 감소됨을 관찰하였다(Fig. 4).

치료 후 정신의학적 변화
   정신의학적 설문조사결과 1군에서는 치료 전후 스트레스, 우울 및 불안 정도가 의미 있는 차이를 보이지 않은 반면 2군에서는 모든 값이 감소하는 양상을 보였으며 특히 K-BEPSI를 통해 관찰한 스트레스 정도의 점수가 의미있게 현저히 감소함을 알 수 있었다(Fig. 5). 

고     찰

   본 연구는 청력이 정상인 감각신경성 이명 환자를 대상으로 증상 완화를 위해 외래에서 흔히 처방하는 복합 약물 요법에 병행하여 변형된 이명재훈련치료를 시행할 경우 약물 단독 투여에 비해 보다 효과적인지를 관찰하고자 시행되었다. 이를 위해 연구의 실험군은 복합약물요법과 이명재훈련치료를 병행한 군, 대조군으로는 복합약물요법만을 시행한 군으로 나누고 3개월의 전향적 추적관찰을 시행하였다. 본 연구에서 사용된 복합약물요법은 임상에서 이명 환자들에게 흔히 처방되고 그 효과가 보고된 바 있는 약제를 중심으로 하였는데, 특히 선행 연구 결과를 토대로 이명 환자들이 가지는 불안과 스트레스, 우울증을 감안하여 초기 복합약물치료에 alprazolam을 포함시켰다.⁷⁾ Alprazolam이 이명의 증상 완화를 유도하는 알려진 약리 기전과 몇몇 선행 임상 연구에 대해 살펴보면, Dawson 등¹²⁾은 불안증과 우울증의 치료에 대한 alprazolam의 약동학적 특성의 고찰에서 alprazolam이 다른 benzodiazepine계 약물과는 달리 항우울제의 특성도 가지고 있음을 보고한 바 있다. Benzodiazepine은 γ-aminobutyric acid(GABA) 수용체에 결합하여 GABA의 효과를 증진시켜 중추신경계에서의 흥분성신경전달물질(excitatory neurotransmitter)의 분비를 방해한다.¹³⁾ Benzodiazepine과 GABA 수용체 두 가지 모두는 일차청각경로(primary auditory pathways)에 존재하며 특히 하구(inferior colliculus)수준에 존재함이 알려져 있는데, GABA 활성감소로 인한 중추신경계의 청성경로 자극이 감각신경성 이명의 잠재적인 원인 중 하나로 보고된 바 있다.¹⁴⁾ 중뇌의 하구(inferior colliculus)는 전형적 청각경로(classic auditory pathway)를 통해 시상하부의 복측내측슬상체(ventral medial geniculate body of the thalamus)로 청각정보를 전달하는 역할을 하는데, 이와 동시에 배측내측시상핵(dorsal and medial thalamic nuclei)을 거쳐 편도체(amygdala)와 연합피질(association cortices)로 이르는 비전형적경로(nonclassical pathway)도 지니고 있어 체성감각입력이 이러한 비전형적경로(nonclassic pathway)를 통해 비정상적으로 청각중추로 전해지면 이명으로 감지될 수 있다.¹⁵⁾ 따라서 이명 환자에게 투여된 Alprazolam은 GABA활성을 증진시켜 흥분성 신경전달물질의 차단을 유발함으로써 이명 환자가 외부자극이 없는 상태에서 듣게 되는 감각신경성 이명소리를 차단하는데 도움을 줄 수 있다. 이같은 기전을 근거로 Johnson 등¹⁶⁾은 1993년 전향적, 위약통제(placebo-controlled), 무작위(randomized), 이중맹검연구(double-blind study)를 시행하여 alprazolam 치료군에서 위약(placebo) 치료군에 비해 이명의 크기와 주관적 증상의 의미있는 호전을 보고한 바 있었다. 그 외 GABA 수용체에 작용하는 약물에 관한 연구로 Shulman 등¹⁷⁾은 gabapentin, clonazepam에 관한 전향적 연구에서 90%의 이명 호전과 함께 single photon emission computerized tomography(SPECT) 영상에서 편도체-해마(amygdala-hippocampus) 부근의 관류가 감소하는 것을 보고하기도 하였다. 본 연구에서 alprazolam을 포함한 복합약물요법을 시행한 군에서 3개월 추적관찰시 주관적 이명의 크기, 생활의 불편함은 치료 전후 통계적으로 유의하게 감소하지 않았으나 이명을 느끼는 시간과 괴로움은 통계적으로 유의하게 감소하여 Johnson 등¹⁶⁾의 연구에서처럼 alprazolam의 효과를 확인할 수 있었다. 하지만 스트레스, 우울증 및 불안증에 대한 증상은 의미있는 호전을 관찰할 수 없었는데, 이에 대해서는 약물치료 기간의 불충분성, 치료 후 반응을 3개월에 한 차례 측정한 점 등이 원인일 가능성이 있다. 그러나 변형된 이명재훈련치료를 약물치료에 병행하여 동일 기간 시행한 실험군에서는 이명의 증상, 이명도검사 및 정신의학적 검사 결과 모두에서 호전을 보였다. 따라서 이명 환자들에게 초기에 이명 발생 기전을 간단하게나마 이해시키고 환경음을 통한 소리치료의 필요성을 인식시키는 변형된 이명재훈련치료를 통해 불안증을 해소시킬 경우 약물치료만을 단독으로 시행할 경우에 비해 더 좋은 치료 효과를 기대할 수 있다고 판단된다. 
   이명재훈련치료는 신경생리학적 모델을 근거로 대뇌가 가진 가소성(plasticity) 즉, 부정적 감정이 관여되지 않는 중요하지 않은 소리에 대해서는 차단을 일으켜 의식수준에 달하지 못하게 하고 부정적 감정이 관여되거나 중요한 소리에 대해서는 통과를 시키는 뇌의 특성을 최대한 활용하는 치료법이다. 이를 통해 이명에 대한 시상변연부(limbic system)와 자율신경계의 반응을 습관화시키고 궁극적으로는 이명자체의 인식을 차단시키는 것을 목적으로 하며, 지시적 상담과 소리치료로 구성되어 있다. 지시적 상담의 역할은 청각기관의 기본적인 구조와 이명의 기전에 대해 Jastreboff의 신경생리모델을 환자에게 이해시키고 이 과정을 통해서 이명에 대해 환자들이 지닌 불필요한 공포를 없애고 이명 현상에 적응을 할 수 있는 계기를 마련해주는데, 국내외의 여러 연구에서 이명 환자에 대한 이명재훈련치료의 효과는 80% 호전율이 보고되고 있다.^1,2,11) 이 치료법에서 지시적 상담이 갖는 의미가 크지만 환자 한 명당 개별적으로 30~40분 이상의 긴 상담 시간을 소요하기 어려운 우리나라의 의료 현실은 이명재훈련치료의 임상적 적용을 어렵게 한다. 이같은 국내 의료 상황의 현실적 한계를 감안하여 저자들은 비교적 짧은 시간인 약 10분 정도로 상담시간을 단축하되 이명재훈련치료의 근간이 되는 신경생리모델을 설명하고, 환자들의 기본적인 불안과 궁금증을 해결하는 축소된 지시적 상담과 소리발생기의 착용 대신 환경음을 충분히 활용하는 소리치료법으로 요약되는 변형된 이명재훈련치료법을 시행하였다. 또한 본 연구에서는 진단 과정과 치료 효과 분석에 우울증, 스트레스, 불안증에 대한 분석을 이명 상태의 분석과 동시에 시행하여 이를 이명 환자의 심리 평가 이해와 치료 효과 분석에 함께 활용하는 시도를 하였다. 선행 연구에서 이명 환자들이 스트레스, 우울 및 불안 정도가 높음을 알 수 있었고,⁷⁾ 이명 환자의 심리 분석을 위해 코오넬 의학지수(Cornell Medical Index)를 이용하여 신경증의 여부를 확인하고 간이정신진단검사인 Symptom check list 90 Revision(SCL-90-R)을 이용하여 정신 분석을 시행한 연구에서도 이명 환자가 정상인에 비해 신경증의 비율이 높고, 신체화, 우울증, 공포 불안이 높다는 보고가 있었다.¹⁸⁾ 저자들은 본 연구에서 이명 설문지와 함께 다양한 정신의학적 평가 및 심리 상태 평가 설문지를 활용하였다. 스트레스량을 측정하기 위해 선택한 BEPSI 설문지는 Frack와 Zysanski의 간이 스트레스 측정도구(BEPSI)로 스트레스 정도를 나타내는 5가지 문항의 각 응답 번호를 점수화한 뒤 모두 더하여 5로 나눈 값으로 환자들의 스트레스 수준을 간단하게 측정해 볼 수 있는 도구이며, 신뢰도, 내적 일치도, 타당도 등이 매우 높은 검사로 알려져 있고 특히 한글로 표준화된 검사 결과에서도 0.84~0.88의 높은 알파값을 가져 국내에서 스트레스 수준을 측정하는 도구로 널리 알려져 있는 방법이다.⁹⁾ 우울증의 정도를 측정하기 위해 선택한 Beck의 우울 척도(BDI) 역시 국내, 외적으로 가장 보편화되고 표준화된 우울증의 정도 평가 척도이며,⁸⁾ 불안 정도의 측정을 위해 사용한 Spielberger 상태 특성 불안 척도(STAI)검사 역시 가장 보편적인 불안검사법으로 표준화되어 다양한 연구에서 활용된 바 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서 복합약물투여군과 약물치료에 병행하여 변형된 이명재훈련치료를 시행한 군에서 치료 전 두 군 간에 정신의학적, 심리적 이질성이 없음을 확인하였고, 이명의 특성도 초기에 두 군 간에 차이를 보이지 않아 치료 과정 평가에 있어 초기 값의 차이로 인한 치료 효과 판단의 오류는 없을 것으로 판단되었다. 이명 환자들의 우울, 불안, 스트레스를 고려한 접근법으로 Mazurek 등¹⁹⁾은 지시적 상담과 소리치료뿐 아니라 스트레스관리(stress management)와 선택적인 정신치료요법(facultative psychotherapeutic treatment)을 포함하는 변형된 이명재훈련치료(modified version of tinnitus retraining therapy)를 통해 이명으로 인한 괴로움이 심한 군에서도 치료반응이 좋았으며 65세 이하, 이명지속기간이 10년 미만일 때 치료예후가 좋았다고 보고하였다. Herraiz 등²⁰⁾은 지시적 상담과 소리치료를 포함하는 이명재훈련치료를 끝까지 마친 군에서 치료를 거부하거나 받지 않았던 군에 비해 유의하게 치료 효과가 좋았음을 보고하면서 이명재훈련치료에 대한 저항을 나타내는 중요 요소로서 동반된 정신과적 질환이나 기분장애(concomitant psychiatric disease and emotional disorder)를 들었고 이명재훈련치료 전 또는 동시에 우울이나 불안에 대한 치료가 필수적이라고 보고하였다. 저자들도 본 연구에서 이명 환자들의 정신의학적, 심리적 특성을 고려하고자 스트레스, 우울, 불안에 대한 평가를 치료 전후에 시행해 보았다. 
   본 연구에서 회화음역에서의 난청이 없는 감각신경성 이명 환자들에 대한 3개월 단기 추적관찰한 결과 약물요법에 병행하여 변형된 이명재훈련치료를 시행한 군에서 이명의 크기, 이명을 느끼는 시간, 이명으로 인한 괴로움, 생활에의 영향, 이명장애척도, 이명도검사에서의 이명의 크기, 정신의학적 설문에서 스트레스 양 등과 같은 다양한 항목에서 치료 전에 비해 유의하게 호전됨을 관찰할 수 있었고, 우울증과 불안증도 약물요법만 시행한 군에 비해 감소되는 양상을 관찰하였다. 
   본 연구에서 치료 및 추적관찰 기간이 3개월로 이명재훈련치료의 충분한 효과를 기대하기에 비교적 짧은 관찰 기간인 한계점은 있다. 하지만 감각신경성 이명의 초기치료로 복합 약물치료만을 시행한 군에 비해 변형된 이명재훈련치료를 병행한 환자군에서 치료 순응도가 높았던 점과 단기치료임에도 불구하고 치료 전에 비해 의미 있게 이명의 증상이 호전됨을 보여주었기에 초기 감각신경성 이명 환자의 치료적 접근법으로 효과적일 수 있음을 보여주는 의미 있는 연구로 판단된다. 향후 본 치료법에 대한 장기 추적관찰 연구와 함께 이명 환자들의 치료시 임상적으로 흔히 사용되는 약물요법의 적절한 투여 기간, 유지요법의 필요성이나 체감요법(tapering schedule) 등에 대한 과학적 근거를 제시하는 후속 임상 연구가 필요할 것으로 생각된다.

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