Address for correspondence : Seung-Kuk Baek, MD, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Korea University College of Medicine, 126-1 Anam-dong 5-ga, Seongbuk-gu, Seoul 136-705, Korea
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서     론

   림프상피암종은 타액선에 발생하는 악성종양 중 드문 것으로 알려져 있으며 lymphoepithelial like carcinoma, undifferentiated carcinoma with lymphoid stroma, carcinoma ex lymphoepithelial lesion, eskimoma 등으로 불려왔다.¹⁾ Hilderman 등²⁾에 의해 이하선에 양성 림프상피병변과 유사한 특징을 지니는 악성병변에 대한 보고가 최초로 이루어진 이후, 영문 문헌에 따르면 이하선에 발생한 림프상피암종은 103예의 보고가 이루어졌으며 대부분 에스키모와 Greenland 원주민에서 발병한 경우였다.³⁾ 발병장소는 타액선을 포함하여 부비동, 비루관, 구강, 인두, 흉선, 후두, 하인두, 폐, 자궁, 유방, 요로계, 피부 등 다양하게 분포한다.⁴⁾ 발병률은 타액선 악성종양 중 0.4~1.4%로 매우 드문 것으로 보고되고 있으며,^1,5) 여러 연구에서 에스키모인에게 호발하며 에스키모인, 중국인, 일본인, 대만인에서는 Epstein-Barr virus와 연관이 있으나 서양인에서는 큰 관련이 없다는 결과가 보고되기도 하였다.^6,7,8) 이에 본 저자들은 수술적 치료와 술 후 방사선치료를 시행한 3예의 이하선에서 발생한 림프상피암종을 경험하였기에 이를 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1
   51세의 여자 환자가 1년 전부터 점진적으로 커지는 우측 이하선 부위의 종물을 주소로 내원하였다. 이학적 검사상 고정되어 있고 딱딱한 무통성의 약 2×2 cm 크기를 가진 우측 이하부 종물이 관찰되었다. 그 밖에 안면마비 및 비인두와 경부촉진상 특이사항은 없었다. 세침흡입세포검사상 비정형세포(atypical cell)가 관찰되며 핵들이 커져 있는 비정형 관세포(atypical ductal cell)들이 관찰되었다. 경부컴퓨터단층촬영에서 우측 이하선의 천엽에 위치한 약 2×2 cm 크기의 균일하게 조영증강이 되는 종물이 관찰되었으며 주변으로의 침범 소견은 관찰되지 않았으나 우측 경부 IIa 구역에서 약 0.5×0.5 cm의 림프절이 관찰되었다(Fig. 1).
   환자는 일단 이하선 천엽절제술과 우측 경부 IIa 구역의 림프절절제를 시행한 후 동결조직절편검사를 시행하여 림프절의 전이성 암종을 진단받은 후 추가적으로 이하선전절제술과 우측 경부 I, II, III 구역절제술을 시행하였다.
   병리 조직학 소견에서 절제면 음성인 림프상피암종으로 진단되었으며 우측 경부 I, II 구역에 전이가 관찰되었다. 종물은 이하선 천엽에만 국한되어 있었으며 전반적으로 섬유화를 동반하고 있었고, 동소부합결합검사(in situ hybridization)에서 Epstein-Barr virus 양성이었으며 치밀한 배중심(germinal center)을 동반한 림프형질세포성 신생물(lymphoplasmacytic neoplasm)을 보여 림프상피암종에 합당한 소견을 보였다(Fig. 2). 술 후 시행한 EBV antibody titer 검사상 EBV capsid antibody IgG, Epstein-Barr virus nuclear antigen(EBNA)-IgG antibody, Epstein Barr virus-early antigen(EBV-EA) antibody에서 모두 양성반응을 보였다. 술 후 우측 이하선과 우측 경부를 포함하여 총 5,400 cGy의 방사선 치료를 시행하였으며, 2년 째 추적관찰 중이며 재발의 증거는 관찰되고 있지 않다.

증  례 2
   41세의 여자 환자가 3년 전부터 서서히 커지는 좌측 이하선 부위의 종물을 주소로 내원하여 시행한 이학적 검사상 고정되어 있으며 딱딱하고 무통성의 우측 이하부에 위치한 약 10×10 cm 크기를 가진 종물이 관찰되었다. 안면마비의 소견이 House-Brackmann grade IV 정도로 관찰되었으며, 세침흡입세포검사상 양성 모양의 상피세포(benign looking epitherial cell)와 염증세포(inflammatory cell)들이 관찰되었다. 경부컴퓨터단층촬영상 좌측 이하선의 천엽과 심엽에 걸쳐 약 6×5 cm 크기의 균일하게 조영증강이 되었으며 좌측 경부 I, II 구역에서 림프절전이 소견이 관찰되었다(Fig. 3). 경부자기공명영상 T1에서는 저강도, T2에서는 고강도로 관찰되는 종물이 관찰되었으며 주변으로의 침범 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 이에 이하선전절제술을 시행하였으며 우측 경부의 근치적림프절절제술(radical neck dissection)을 시행하였다. 병리 조직학 소견에서 림프상피암종으로 진단되었으며 주변의 골격근(skeletal muscle)을 침범하였으며 좌측 경부 I, II 구역과 이하선 내 림프절에 전이가 관찰되었다. 동소부합결합검사(in situ hybridization)에서 Epstein-Barr virus 양성이었으며, 치밀한 배중심(germinal center)을 동반한 림프형질세포성 신생물(lymphoplasmacytic neoplasm)을 보여 림프상피암종에 합당한 소견을 보였다. 술 후 시행한 EBV antibody titer 검사상 EBV capsid antibody IgG, EBNA-IgG antibody, EBV EA antibody에서 모두 양성반응을 보였다. 술 후 좌측 이하선과 우측 경부를 포함하여 총 6,120 cGy의 방사선 치료를 시행하였으며 8년 째 추적관찰 중이며 재발의 증거는 관찰되고 있지 않다. 

증  례 3
   52세의 남자 환자가 1주일 전부터 커지는 좌측 이하선 부위의 종물을 주소로 내원하여 시행한 이학적 검사상 고정되어있으며 딱딱하고 무통성의 우측 이하부에 위치한 약 5×5 cm 크기를 가진 종물이 관찰되었다. 그 밖에 안면마비 및 비인두와 경부촉진상 특이사항은 없었다. 세침흡입세포검사는 시행하지 않았으며 경부컴퓨터단층촬영상 좌측 이하선의 천엽에 위치한 약 3×3×4.5 cm 크기의 균일하게 조영증강이 되는 종물이 관찰되었으며 주변으로의 침범 소견 및 경부림프절전이 소견은 관찰되지 않았다. 이에 이하선천엽절제술을 시행한 후 동결조직절편검사상 세포형(cell type)은 알 수 없으나 악성이 의심되어 이하선전절제술을 시행하였으며 병리 조직학 소견에서 절제면 음성인 림프상피암종으로 진단되었다. 종물은 이하선 천엽에만 국한되어있었으며 동소부합결합검사(in situ hybridization)에서 Epstein-Barr virus을 보여 림프상피암종에 합당한 소견을 보였다. 술 후 좌측 이하선에 6,120 cGy의 방사선 치료를 시행하였으며 19년 째 추적관찰 중이며 재발의 증거는 관찰되고 있지 않다.

고     찰

   림프상피암종은 지질학적 그리고 인종학적으로 강한 연관성을 보이며 타액선에서 매우 드물게 발생한다.^2,3,4,5,6,7) 그린랜드 에스키모인이나 동양인에서 비교적 호발하고 평균적으로 40~50대에 발병하는 것으로 알려져 있으며 발표된 연구에서 보통 성비는 남녀비가 2：3으로 여자에게서 호발하며 연령분포는 10대에서 80대까지로 매우 다양하고,^1,3,5,6,7,8) 한국인에서 발병률은 알려져 있지 않다. 국내에서는 이하선에 3예, 악하선에 2예 증례보고된 바가 있다.⁹⁾ 주로 이하선 종창을 주소로 내원하며 드물게 통증, 이하선 주위의 불편감, 안면마비를 호소하는 것으로 알려져 있고 많은 수의 환자가 발견 당시 경부 전이를 보인다. 국소 전이는 비교적 흔해 41.3%까지 보고되고 있고,⁸⁾ 폐, 간, 뼈로의 원격전이도 잘 발생한다.^1,7,10) 본 연구에서는 1예에서 House-Brackmann grade IV의 안면마비를 동반하였고, 2예에서 경부 제 I 또는 제 II 구획에서 전이를 보였으나, 원격전이는 없었다. 종물의 크기는 대개 1~10 cm 정도로 다양하게 보고되고 있으며 조직학적으로 lymphoma 또는 metastatic undifferentiated carcinoma와 감별해야 한다.¹⁾ Lymphoma는 선포(acini), 분비관(secretory duct), 신경주위, 소엽간결합조직(interlobular connective tissue)을 비정형 림프세포(atypical lymphocyte)가 침윤하고 있는 반면 림프상피암종은 불규칙적 모양의 호산성상피모양세포섬(islands of eosinophilic epithelioid cell)을 동반한 림프모양세포(lymphoid cell)들이 밀집되어 불규칙적 모양을 보이며 면역조직화학검사(immunohistochemical stain)상 LAC(lymphocyte common antigen)에도 음성을 보인다.^{1,5,6,7,8,10)} Metastatic undifferentiated carcinoma와는 병리적으로 감별이 매우 어렵다. 이학적 검사를 통한 비인두와 왈데이어씨 편도환의 세심한 관찰과 조직검사, 컴퓨터단층촬영 등을 통해 metastatic undifferentiated carcinoma와 감별을 할 수 있다. 병인은 아직까지 불명확하고 논란의 여지가 있고 양성병변과의 구분 또한 명확하게 이루어져 있지 않으나 세포학적 이형성, 주변 조직으로의 침윤으로 감별할 수 있고 증례 중 1/3에서 양성에서 악성화를 보였다는 보고도 있다.⁸⁾ P-53과 Epstein-Barr virus encoded RNA(EBER)의 in situ hybridization 또는 면역형광 염색이 도움이 될 수 있다. 본 증례에서는 컴퓨터단층촬영상 본 균일하게 조영증강되고, 자기공명영상상 T1에서 저강도, T2에서는 고강도의 조영증강되는 종물 소견을 보였으나 영상학적만으로 림프상피암종과 타암종의 감별은 어렵다. 동양인에서는 EBV capsid antigen에 대한 IgA antibody titer가 증가되어 있고 잠복해 있던 EBV가 lymphocyte에서 나와 타액선으로 들어가 상피세포의 증식이 일어날 수 있고 p16INK4a 같은 유전자 변이도 일으키는 것으로 알려져 있다.^11,12) 하지만 서양인에서 이런 변화를 관찰하기는 어려운 상태로 아직까지 더 많은 연구가 필요하다. 본 연구에서는 EBV에 대한 검사를 시행한 경우는 2예가 있었으며 모두 EBV capsid antigen IgG 및 EBER 등에서 양성반응을 보였다.
   치료는 후두, 하인두와 기관에 발생한 경우 원발 부위와 경부전이 부위의 방사선 치료가 효과적이라는 보고가 있고,⁴⁾ 타액선의 경우는 원발 부위의 수술적 절제와 경부절제술, 술 후 방사선 치료가 효과적이라는 연구가 있으나 항암제의 효과에 대해서는 아직까지 크게 밝혀진 것은 없다.¹³⁾ 수술과 방사선 치료 성적은 5년 생존율이 66~85.6%를 보여 다른 미분화암종에 비해 예후가 상대적으로 좋은 것으로 보고되고 있다.^14,15) 본 연구에서는 3예 모두 이하선전절제술을 시행하였고 경부전이가 의심된 경우는 동측의 경부절제술을 시행하였다. 3예 모두에서 술 후 방사선 치료를 시행받았으며, 현재 완전관해상태로 모두 생존해 있다. 예후에 있어 EBV의 역할은 아직까지 확실히 밝혀지지 않아 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료된다. 

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