교신저자：윤여훈, 301-721 대전광역시 중구 문화로 33  충남대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   기뇌증(pneumocephalus)은 두개강 내에 공기가 존재하는 상태를 말하며, 경막(dura mater)과 지주막(arachnoid)이 손상된 후 공기가 두개강 내로 유입되어 발생하게 된다. 주로 교통사고 혹은 총상에 의해 전두사골동(frontoethmoidal sinus) 부위가 손상되어 발생하는 경우가 가장 흔하다.¹⁾
   경부 자상으로 인한 기뇌증은 매우 드물어 외국 문헌에 4예가 보고되어 있을 뿐 국내에서 아직 보고된 예가 없다.^1,2,3,4) 저자들은 최근 경부의 다발성 자상 후 뇌척수액 누출 및 기뇌증이 발생한 환자를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   19세 여자가 우측 경부에 다발성 자상을 입고 응급실로 내원하였다. 응급실 내원시 활력징후는 정상이었고, 의식은 명료하였다. 신체검사시 외상의 지역 구분상 Zone II 부위의 자상은 피하지방층에 국한되어 있었으나, Zone III 후경부는 자상으로 인해 근육층 이상까지 손상되어 있었다. 상처 부위를 통해 심한 출혈은 없었고 신경학적 검사에서도 이상 소견은 보이지 않았다. 경부 전산화단층촬영에서 경부의 대혈관 및 후두, 기관, 식도 등 주요 구조물의 손상을 의심할 만한 소견은 보이지 않았으며, 자상에 의한 피하기종이 주로 후경부에서 관찰되었다(Fig. 1). 자상 부위에 대한 평가와 지혈 및 봉합을 위해 전신마취하에 수술을 시행하였다. 상처가 깊지 않은 자상은 단순 봉합을 실시하였다. Zone III 후경부 자상 부위는 손가락을 넣어 촉지한 결과 경추체 근처까지 손상되어 있었다. 상처 부위를 견인하며 관찰하였으나 특별히 출혈하는 혈관은 관찰할 수 없어 손상된 근육에서 출혈이 있는 것으로 판단하고 Surgicel 등으로 상처 부위를 지혈한 후 배액관을 삽입하고 수술을 종료하였다. 
   수술 후 2일째부터 환자는 두통을 호소하였으나 발열이나 다른 신경학적 이상 소견은 없었다. 수술 후 3일째 배액관을 통해 맑은 액체가 지속적으로 나오는 것을 확인하였다. 검사를 위해 배액되는 액체를 수집 후 응급으로 두부 및 경부 전산화단층촬영을 시행하였다. 촬영결과 측뇌실(lateral ventricle)과 경추의 척수강 내에서 공기음영이 관찰되었다(Fig. 2). 검체의 당과 단백질의 농도는 각각 69 mg/dL와 17 mg/dL였다. 신경외과에 의뢰하여 요추천자 후 뇌척수액을 배액하였고, 침상안정 및 수분섭취를 제한하는 등 비수술적 방법으로 뇌척수액 누출에 대한 치료를 시작하였다. 보존적 치료 후 두통은 호전되었고, 창상을 통한 뇌척수액의 누출은 감소하기 시작하였으며, 수술 후 2주 정도가 지나서야 뇌척수액 누출은 멈추었다. 수술 후 19일 째 촬영한 자기공명영상에서 부척수 공간에 뇌척수액이 고여있는 소견이 관찰되었으나 경과관찰하기로 하였다(Fig. 3). 수술 후 29일째 시행한 두부와 경추 전산화단층촬영에서 피하조직에 고여있던 뇌척수액은 많이 흡수되었으며 환자는 수술 후 32일째 퇴원하였다. 수술 후 2개월째 외래 추적관찰시 봉합 부위의 흉터 이외에 다른 이상 소견은 없었다.

고     찰

   기뇌증(pneumocephalus)은 두개강 내에 공기가 존재하는 상태로 정의되며 대부분 외상에 의해 발생하게 된다.¹⁾ Markham은 기뇌증은 외상(73.9%), 종양(12.9%), 감염(8.8%) 등에 의해 발생하며 외상에 의한 경우에는 자동차 혹은 오토바이 사고, 총상에 의해 발생한다고 하였다.⁵⁾ 
   기뇌증의 발병기전은 아직 명확히 밝혀져 있지 않지만 두 가지 가설이 있다.^1,6) 첫 번째 가설은 기침을 하거나 코를 풀 때와 같이 신체 내의 압력이 상승하는 상황에서 손상 받은 경막을 통해 공기가 두개강 내로 유입되어 발생한다는 것이다. 두 번째 가설은 뇌척수액 누출 후 두개강 내에 음압이 발생하면서 공기가 두개강 내로 유입된다는 것이다. 본 증례에서와 같이 경부 자상 후 뇌척수액 누출이 동반되면서 형성된 기뇌증은 두 번째 가설로 설명될 수 있다. 
   기뇌증은 전산화단층촬영 혹은 자기공명영상을 촬영하면 쉽게 진단할 수 있지만, 특별한 증상이 없는 경우도 많고 경미한 두통만을 호소하는 경우가 있어 진단이 지연되는 경우가 많다. 본 증례의 경우에는 수술 후 배액관에서 뇌척수액으로 생각되는 액체가 나오는 것을 확인 후 전산화단층촬영을 시행하여 발견하게 되었지만, 응급실 내원시 촬영한 경부 전산화단층촬영에서도 척수강 내에 공기음영이 있음을 간과하였다. 이와 같은 소견이 수술 전에 확인되었다면 향후 발생할 합병증에 대한 예견이 가능했을 것으로 사료된다.
   신경학적 손상이 없는 자상 후 뇌척수액 누출은 침상안정, 뇌척수액 배액, 항생제의 투여와 같은 보존적인 방법으로 치료하면 된다. 요추 천자나 경막외 마취 후 발생한 의인성 뇌척수액 누출 및 뇌기류의 경우 자가혈액을 경막외 공간에 주입하는 경막외 혈액 패치법(epidural blood patch)을 사용할 수 있다.^7,8) 하지만 이러한 방법은 손상 부위가 오염되어 있을 수 있는 자상에 의한 경우에는 뇌수막염을 야기할 수 있으므로 사용하기 어렵다.⁹⁾ 보존적인 방법으로 해결되지 않는 경우에는 수술로 손상된 경막을 복원해 주어야 한다. 
   후경부를 포함하는 심부 자상의 경우 신경학적 검사뿐만 아니라 영상검사를 시행하여 수술 전 평가를 철저히 하여야 하며, 본 증례에서와 같이 척수관 내에 공기음영이 존재하는 경우 뇌척수액 누출과 기뇌증 같은 합병증이 발생할 수 있으므로 수술 전후의 주의 깊은 관찰이 요구된다.

1. Naseem M, Hood J, Devasthali R. Traumatic pneumocephalus caused by a stab wound to the neck. AJNR Am J Neuroradiol 1986;7(1):174-5.

2. Uppot RN, Gheyi VK, Gould SW, Ito H. Pneumocephlaus and Brown-Sequard's neurological injury caused by a stab wound to the neck. Am J Roentgenol 1999;173(6):1504.

3. Kabuto M, Tsuji T, Sasaki H, Satoh S, Hirose S, Noguchi Y, et al. [Traumatic pneumocephalus caused by a stab wound to the neck] Rinsho Hoshasen 1988;33(4):499-502.

4. Bunc G, Roskar Z, Vorsic M. Pneumocephlus secondary to a neck stab wound without neurological injury in a 13 year old girl. Pediatr Neurisurg 2001;34(5):239-41.

5. Markham JW. The clinical features of pneumocephalus based upon a survey of 284 cases with report of 11 additional cases. Acta Neurochir(Wien) 1967;16(1):1-78.

6. Babl FE, Arnett AM, Barnett E, Brancato JC, Kharasch SJ, Janecka IP. Atraumatic pneumocephalus: A case report and review of the literature. Pediatr Emerg Care 1999;15(2):106-9. 

7. Baraz R, Collis RE. The management of accidental dural puncture during labour epidural analgesia: A survey of UK practice. Anaesthesia 2005;60(7):673-9.

8. Oedit R, van Kooten F, Bakker SL, Dippel DW. Efficacy of the epidural blood patch for the treatment of post lumbar puncture headache BLOPP: A randomised, observer-blind, controlled clinical trial [ISRCTN 71598245]. BMC Neurol 2005;5(1):12.

9. Moulton C, Crawford R, Swann IJ. Cutaneous leakage of cerebrospinal fluid following a stab wound to the neck. Injury 1994;25(2):118-9.