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서     론

   최근 여러 진단 기법이 발전함에 따라 악성 종양을 조기에 발견하고 치료하게 되어 악성 종양 환자들의 수명이 길어졌고 다발성 원발암(multiple primary cancer)을 진단할 기회가 증가하면서 발병률도 증가하고 있다.¹⁾ 두경부에 편평상피암을 가진 환자는 종종 다발성 원발암을 동반하는 경우가 있으며 가장 많이 동반되는 부위는 식도이다.¹⁾ 최근 도입된 PET-CT는 원발 종양의 발견, 병기 평가, 전신 전이 및 다발성 원발암의 평가 등에 유용하게 사용되고 있다.²⁾ 최근 저자들은 PET-CT에서 발견되지 않은 동기성 삼중 원발암(synchronous triple primary cancer) 1예를 경험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

   47세 남자 환자가 약 4개월 전부터 시작된 구강 내의 불편감을 주소로 내원하였다. 신체검사에서 구강저에 0.8 cm 정도의 표재성 궤양이 관찰되었으며 경부에서 만져지는 종괴는 없었다. 구강저 병변에 대한 조직검사, 경부 CT 및 경부 MRI를 시행하였다. 조직검사에서 편평상피암으로 진단되었으며 경부 CT와 경부 MRI에서 구강저암과 더불어 좌측 하인두암이 의심되었고 경부 림프절 전이는 관찰되지 않았다. 전신 전이를 평가하기 위해서 PET-CT를 촬영한 결과 구강저와 이상와의 병변은 각각 SUV 6.5, SUV 5.6으로 증가되었고 경부 림프절을 비롯한 그 밖의 부분에서 이상 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 좌측 하인두 병변에 대해서 후두현수검사(laryngeal suspension examination)를 통해 조직검사를 시행하였고 냉동절편검사에서 편평상피암으로 진단되었다. 병변이 1 cm 이하였고 표재성이어서 레이저를 이용하여 정상조직과 약 1 cm의 경계를 두고서 광범위 절제술(wide excision)을 시행하였다. 구강저암에 대한 수술은 pull-through 접근법을 통한 광범위 절제술 및 예방적 양측 견갑설골상부 경부절제술(supraomohyoid neck dissection)을 시행하였다. 수술 후 발생한 결손부위는 성형외과에서 전외측대퇴 유리피판(anterolateral thigh free flap)을 이용하여 재건하였다. 수술 후 조직검사에서 하인두 및 구강저 병변은 편평상피암으로 진단되었고 경부 림프절 전이는 없었다. 환자는 특별한 이상 소견 없이 수술 후 42일째 퇴원하였고, 퇴원 후 13일째 이비인후과 외래 추적검사 중 특별한 증상을 호소하지는 않았지만 상부 소화기계의 평가를 위해 상부 위장관내시경을 시행하였다. 상부 위장관내시경 중 절치 하방 28~30 cm 부근의 식도에서 불규칙한 점막 표면을 보이는 병변이 관찰되어 루골 용액(Lugol solution)으로 도포 후 일부 염색이 안 된 지역에서 조직검사를 시행한 결과 편평상피암으로 진단되었다(Fig. 2). 식도의 병변에 대해서는 방사선 치료를 계획하였으나 환자가 거부하였다. 구강 및 하인두 병변은 수술 후 3개월까지 특별한 재발 소견이 관찰되지 않았으나 그 뒤로는 추적관찰이 되지 않았다. 

고     찰

   다발성 원발암이 발견되는 빈도는 낮으며 특히 동기성 삼중 원발암은 매우 드물다.^3,4) 일반적으로 다발성 원발암의 발병률은 1~2%이며 삼중 원발암 및 사중 원발암의 발병률은 매우 낮아서 0.029~0.2%로 보고되고 있다.³⁾ 그러나 최근에 빈도가 증가하고 있는데 Ikeda 등¹⁾은 동기성 및 이기성(metachronous)을 포함한 다발성 원발암의 발병률이 1980년대는 5%였으나 1990년대는 10% 이상이라고 보고하였다. 또한 동시성(simultaneous) 다발성 원발암은 1980년대 1% 밖에 없었으나 1990년대에는 2~7%로 증가했다고 보고하였다.¹⁾ 이는 최근 여러 진단 기법이 발전함에 따라 악성 종양을 조기에 발견하고 치료하게 되어 악성 종양 환자들의 수명이 길어졌고 이로 인해 다발성 원발암을 발견할 기회가 증가했기 때문으로 생각된다.¹⁾
   1889년 Billroth는 다발성 원발암을 처음으로 기술하였고,⁵⁾ Warren과 Gates가 1932년에 진단기준을 보완해서 발표하였는데 그 내용은 "1) 종양은 반드시 조직학적 검사에서 악성으로 증명되어야 하고, 2) 각각의 종양은 반드시 분리되어 있거나 멀리 떨어져 있어야 하고, 점막하(submocosal)나 상피내(intraepithelial)의 종양학적 변화와 연결되지 말아야 하고, 3) 두 번째 종양의 전이 가능성을 반드시 배제해야 하며, 4) 각각의 종양들은 정상 상피로 2 cm 이상 분리되어 있거나, 만약 같은 곳에 발생한다면 적어도 처음 진단되었을 때보다 3년 후에 진단되어야 한다"이다.⁶⁾ 본 증례의 경우를 살펴보면 종양이 구강저, 하인두 및 식도의 각각 다른 부위에서 발생했으며 각각의 종양이 조직학적으로 악성으로 진단되었고, 각각의 종양이 정상 상피와 분리되어 있었으며 6개월 이내에 진단되었기 때문에 동기성 삼중 원발암으로 진단할 수 있었다. 
   다발성 원발암은 90% 이상이 편평상피암이며 특히 두경부 편평상피암이 있을 때 다발성 원발암이 발생할 가능성이 다른 기관에 종양이 있을 때보다 높다.¹⁾ 두경부 편평상피암에 동반되는 기관으로는 식도가 가장 많으며 위, 폐 그리고 두경부 다른 부분 순이다.¹⁾ Slaughter 등은 두경부 편평상피암이 있을 경우 다발성 원발암이 많이 생기는 원인을 암영역화(field cancerization)로 설명하였다.⁷⁾ 
   PET-CT가 등장하기 이전에는 두경부암이 있을 경우 전신전이검사로 상부 위장관내시경, 흉부 CT, 전신 골 스캔, 갈륨 스캔, 복부 초음파 등이 이용되었으나 현재는 PET-CT로 대체되고 있다.¹⁾ PET-CT는 높은 진단적 정확성을 가지는 동시에 두경부암에서 전신전이 및 추적검사에 유용한 검사방법이다.^2,8) 또한 원발 종양의 발견, 병기 평가, 암종의 재발 등에서 CT/MRI보다 유용한 것으로 보고되고 있다.^9,10) 그러나 PET-CT에도 한계가 있어 상부소화기의 조기암일 경우 발견하지 못하는 수도 있다.^8,10) 국내에서 보고된 위암, 식도암에 대한 FDG PET-CT 연구에 의하면 조기암은 PET-CT로 진단이 불가능한 경우가 많아서 내시경검사를 대신할 수 없다고 보고되었다.⁸⁾ PET-CT를 이용할 경우 위암에서 3cm보다 큰 종양의 경우 발견율이 76.7%였으나 이보다 작은 경우 발견율이 16.8%였고 진행성 위암의 발견율이 82.9%에 비하여 조기 위암인 경우는 발견율이 25.9%라고 보고하였다.¹⁰⁾ 이와 같이 위, 식도 조기암에서 PET-CT의 발견율이 떨어지는 이유는 해상도가 4~5 mm 수준으로 점막 내 병변의 경우 종양의 두께가 해상도 이하로 부분용적효과가 나타나거나 고정된 장기가 아닌 위장관의 연동운동에 의해 영상획득이 잘 이루어지지 않을 수 있는 점들이 고려될 수 있다.⁸⁾ 본 증례에서는 PET-CT의 효용성을 과신하여 상부 위장관내시경을 수술 전에 시행하지 않았고 내시경을 통해 PET-CT에서 발견하지 못한 식도암을 진단하였다. 수술 후 상부 위장관내시경을 시행한 이유는 환자가 증상이 없었으나 두경부 편평상피암이 있을 경우 식도 및 위에 다발성 원발암이 자주 생기는 것을 고려하였기 때문이다.
   결론적으로, 두경부 편평상피암이 있을 경우 이중 혹은 삼중 원발암의 가능성을 항상 고려해야 하며 이의 평가를 위해 PET-CT와 더불어 반드시 내시경을 시행하여 상부 위장관을 평가해야 할 것으로 생각된다. 이는 두경부암 환자의 치료방침을 정하고 예후를 결정하는데 있어 매우 중요할 것으로 생각한다.

1. Ikeda Y, Tsukuda M, Ishitoya J, Arai Y, Matsuda H, Katori H, et al. Four cases of simultaneous triple primary cancers of the hypopharynx, esophagus, and stomach. Otolaryngol Head Neck Surg 2005;132(5):788-93.

2. Schöder H, Yeung HW, Gonen M, Kraus D, Larson SM. Head and neck cancer: Clinical usefulness and accuracy of PET/CT image fusion. Radiology 2004;231(1):65-72.

3. Sakashita H, Miyata M, Miyamoto H, Kurumaya H. A case of quadruple cancer, including triple cancers in the head and neck region. J Oral Maxillofac Surg 1996;54(4):501-5.

4. Clarke DR, Smallman LA, Rhys-Evans PH. Triple primary malignant neoplasm in the head and neck. J R Soc Med 1986;79(11):676-7.

5. Billroth T. Die allgemeine chirurgische pathologie und therapie. 14th ed. Berlin: G. Reimer; 1889. p.908.

6. Warren S, Gates O. Multiple primary malignant tumors. A survey of the literature and statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358-414.

7. Slaughter DP, Southwhick HW, Smehkal W. Field cancerization in oral stratified squamous epithelium; Clinical implications of multi-centric origin. Cancer 1953;6(5):963-8.

8. Cheon GJ, Kim BI, Lim SM. Role of PET scan in gastric cancer as a diagnostic tool. J Korean Gastric Cancer Assoc 2002;2(4):184-90.

9. Kim JW, Ko KJ, Yoon SY, Lee SH, Kim YM. Clinical values of PET-CT compared to conventional radiologic imaging in Head & Neck cancer. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2006;49(10):1014-7.

10. Choi YY. Clinical application of F-18 FDG PET/PET-CT in gastrointestinal tumors. Hanyang Med Rev 2007;28(4):28-36.