교신저자：김광태, 560-750 전북 전주시 완산구 중화산동 1가  전주예수병원 이비인후과
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서     론

   수포성 갑개는 함기화된 비갑개를 말하며, 그 유병률은 매우 다양하게 보고되고 있다. 관상면 CT상에 수포성 갑개가 나타나는 경우는 14%에서 53%까지 보고되었다. 이런 현저한 차이는 몇 가지 요인들에 의해 나타날 수 있는데 다양한 모집단과 함기화에 대한 서로 다른 기준과 분석 방법 등이 연구 결과에 영향을 미쳤을 가능성이 높다.^1,2)
   수포성 갑개는 중비갑개에 가장 흔하며 적은 빈도로 상비갑개에서도 나타날 수 있고, 하비갑개를 함기화시키는 경우는 매우 드물다.³⁾
   수포성 중비갑개에 의한 증상은 함기화의 부위와 정도에 따라 다르게 나타나며, 어떤 경우 큰 봉소가 중비갑개의 과잉 팽창을 일으켜 비폐쇄를 일으킬 수 있다. 증상이 없는 수포성 갑개는 특별한 치료가 필요 없으나 비폐쇄 등의 문제를 일으키는 경우에는 수술적 치료의 적응증이 된다.
   수포성 갑개에 대해 많은 연구가 보고되었지만 지금까지 최대 얼마나 큰 수포성 갑개가 확인되었는지에 대한 보고는 아직 없다.
   본 보고에서는 일측 비강 전방부를 완전히 폐쇄시켰던 거대한 수포성 중비갑개 1예를 다루고자 한다. 

증     례

   45세 남자 환자가 우측 비폐색과 두통을 주소로 내원하였다. 증상은 젊은 시절부터 반복되었으며 약 1년 전 거울을 통해 우측 비강 내의 종물을 발견하였다. 후비루나 무취증, 코골이 등은 동반되지 않았으며 두부 외상이나 비내 수술 등의 기왕력은 없었다. 전비강 검사상 우측 전비강은 종물로 인해 완전 폐쇄되어 있었으며(Fig. 1A), 점액성의 비루가 관찰되었다. 종물은 비중격과 맞닿아 있었고, 비중격은 좌측으로 만곡되어 있었다. 화농성 비루는 관찰되지 않았다. 우측 비강의 비내시경 검사는 종물로 인한 전비강의 완전 폐쇄로 시행할 수 없었다.
   좌측 비강은 전비강 검사와 비내시경 검사상 좌측으로 만곡된 비중격 이외의 특이 소견이 없었으며 폐쇄된 부분도 관찰되지 않았다.
   전산화단층촬영에서 우측 중비갑개 내부에 용종을 포함하는 수포성 공동과 비후성 비대가 보였으며 이로 인해 우측 비강 전방부는 완전 폐쇄되어 있었다. 수포성 공동은 비중격과 측벽 모두에 맞닿아 있었으며, 비중격은 좌측으로 만곡되어 있었다(Fig. 2). 우측 상악동과 사골동 내에는 용종과 함께 경도의 혼탁음영이 관찰되었다. 우측 중비갑개에 발생한 수포성 갑개를 진단하고 수술을 계획하였다.
   국소마취하에 우측 비내시경 수술을 시행하였다. 2% 테트라카인에 적신 솜으로 국소마취를 시행한 후, 에피네프린(1：100.000)이 함유된 1% 리도카인을 중비갑개의 하연을 따라 주사하였다. 수포성 갑개의 공동을 모두 포함하는 위치에서 횡으로 절제하였으며 이로 인해 중비도가 넓게 노출되고 구상돌기로의 접근도 용이하게 되었다. 구상돌기절제술과 사골동절제술을 시행하고 수술을 종료하였다.
   절제한 조직은 육안으로 확인하였을 때 길이 4.5 cm, 너비 2.2 cm에 이르는 거대한 것이었고 내부에 공동을 형성하고 있었으며(Fig. 3), 공동을 덮고 있는 점막에는 용종이 형성되어 있었다. 조직 검사 결과에서도 용종이 확인되었다(Fig. 4). 술 후 3개월 동안 추적관찰한 결과 환자는 비폐색과 두통을 호소하지 않고 있으며, 비내시경 검사상 수술 부위의 유착도 보이지 않고 있다(Fig. 1B). 

고     찰

   중비갑개는 비강 외측 벽의 사골 측벽에서 발생하고, 태생 12주 경에는 사골 봉소들이 중비도로 팽출되어 발달하기 시작한다. 중비갑개의 함기화는 이 시기에 후사골포에 의해 시작된다고 생각된다.⁴⁾ 중비갑개의 함기화는 전두와나 전, 후사골포로부터 기원하여 중비갑개 안으로 확장되거나 중비도로부터 직접 시작될 수 있다.⁵⁾ 일반적으로 후사골포로부터 기원하므로 수포성 중비갑개의 점액섬모수송은 직접 뒤쪽으로 배액이 이루어져 사골포에 합류하거나, 혹은 측동을 통하여 전두와나 중비도로 배액이 이루어진다.
   수포성 갑개는 일측성이거나 양측성일 수 있으며 Lloyd 등⁶⁾은 일측성보다 양측성으로 더 흔하게 나타난다고 보고하였다.
   Bolger 등⁵⁾은 수포성 갑개를 함기화 위치에 따라 함기화가 vertical lamella에 국한된 층판형, inferior bulbous에 국한된 수포형, 그리고 본 증례에서와 같이 층판형과 수포형이 모두 포함된 확장형의 세 가지 유형으로 분류하고 확장형이 진정한 의미의 수포성 갑개라고 하였다.
   수포성 갑개의 함기화 정도는 전산화단층촬영의 한 단면에서만 확인되는 것부터 비중격과 측벽 전체에 맞닿아 있는 것까지 매우 다양하게 나타난다. 수포성 갑개는 보통 무증상이지만 함기화의 위치와 정도에 따라 비강 내 기류의 흐름과 점액의 배액을 변화시킬 수 있으며 중비도와 비강을 막아 동측 비강의 폐쇄를 일으키거나 비중격 만곡과 관련하여 반대측 비강의 폐쇄를 일으킬 수도 있다. 
   함기화가 크게 일어난 수포성 중비갑개일수록 중비도나 누두를 막아 환기를 방해하기 쉬우므로 상악동염과 사골동염의 발생을 증가시킬 수 있는데, 이는 과도한 사골포의 함기화처럼 개구비도단위를 막을 수 있는 또 다른 해부학적 변이가 동반된 경우에 더 잘 적용된다. Bolger 등⁵⁾은 수포성 중비갑개의 크기가 작거나, 함기화가 중비갑개의 전하방에 국한되어 사골 누두로부터 멀리 위치한 경우에는 비폐색 등의 증상이나 부비동염과 같은 합병증과의 관련성이 적고, 반대로 수포성 중비갑개의 크기가 크고 함기화가 사골 누두와 가까운 곳까지 포함된 경우에는 비폐색 등의 증상을 야기하고 부비동염이 동반될 가능성이 크다고 하였다. 그러나 Lloyd 등과 Kim 등^6,7)은 수포성 갑개와 부비동염과의 관계를 분석한 연구에서 둘 사이에 통계적으로 유의한 관련성은 입증되지 않았다고 하였다. 또한 Hatipoğlu 등⁸⁾도 부비동염과 함기화 위치에 따라 분류된 수포성 갑개의 유형별 관련성 연구에서 통계적으로 유의한 차이는 나타나지 않았다고 하였다. 따라서 중비갑개의 함기화가 중비도 폐쇄와 부비동염의 원인으로 생각되고는 있지만, 아직 수포성 갑개와 부비동염의 명확한 관계에는 논란의 여지가 있다.
   수포성 갑개의 공동은 부비동과 같은 상피세포들로 덮여 있다. 때문에 수포성 갑개의 세포들도 부비동을 침범하는 염증성 질환들에 이환될 수 있고 비갑개로부터의 배출이 막히는 경우 점액류가 형성될 수 있으며, 점액류는 드물게 이차성 감염으로 인하여 점액농류로 될 수 있다.⁹⁾ 만일 점액농류가 형성되면 주변의 골 구조를 파괴시킬 수 있는데, 안와를 침범한 경우나 속발된 전두동염과 연관되어 경막하농양이 발생한 경우도 보고되었다.^10,11)
   수포성 갑개의 공동을 덮고 있는 점막에는 본 증례에서와 같이 드물게 용종이 형성될 수 있다. 수포성 갑개의 내용물을 분석한 국내 논문에서 용종은 9.2%에서 나타났다고 보고되었다.¹²⁾
   수포성 갑개의 진단은 전산화단층촬영이나 자기공명영상을 통해 이루어지며, 이러한 검사는 비내시경 수술 전 뇌척수액 유출 같은 합병증을 피하기 위해서도 시행되어야 한다.
   증상이 없는 수포성 갑개는 치료를 필요로 하지 않으나 비폐색 증상이 있는 경우나 점막에 염증이 생긴 경우, 부비동 수술시 시야확보에 방해가 되는 경우에는 수술의 적응증이 된다. 수포성 갑개에 대한 수술 방법으로는 완전 비갑개절제술, 부분적 비갑개절제술, 비갑개성형술이 있다. 완전 비갑개절제술은 비내시경 수술이 발달하기 전에 시행되었으나 후각 손실, 위축성 비염과의 연관성 때문에 현재는 부분적 비갑개절제술이나 비갑개성형술이 선호된다. 부분적 비갑개절제술은 수포성 갑개를 횡으로 절제하거나, 외측 판 혹은 내측 판을 절제하여 시행할 수 있으나 내측 판을 절제할 경우 후각 손실과 연관될 수 있어 외측 판을 절제하는 것이 통용되는 방법이다. 본 증례의 경우 중비갑개를 수직절개한 후 외측 판만을 제거하려 하였으나, 수술 소견상 수포성 갑개의 부피가 너무 커 비폐색과 환기장애를 만족스럽게 해결하지 못할 수 있다고 판단되었다. 때문에 환자의 비폐색을 해소시킬 수 있는 효용성과 기술적 측면에서의 시행 가능성을 고려하여 수포성 갑개의 공동을 모두 포함하는 위치에서 횡으로 절제하는 부분적 비갑개절제술을 시행하였다. 비갑개성형술은 수포성 갑개의 점막을 들어 올린 후 골성 판의 일부를 절제하고 점막을 다시 덮어주어 시행한다. 부분적 비갑개절제술과 비갑개성형술은 비갑개의 부피를 줄여줌으로써 이환된 점막들에 직접적인 환기를 제공할 수 있으나, 점막과 골성 판의 손상은 피할 수 없다.
   비갑개절제술 후의 흔한 합병증인 중비갑개와 비강 측 벽 사이의 유착은 수술 중 점막의 손상이 클수록 발생률이 높아진다. 부분적 비갑개절제술의 경우 구상돌기절제술과 사골동절제술을 함께 시행하였을 때 유착률이 15%로 높아졌다.¹³⁾ 때문에 수술 중 점막의 손상을 최소화하여 유착률을 낮추기 위한 방법들이 시도되어 왔다. Har-el 등¹³⁾은 기존의 Pirsig과 Huizing이 수포성 갑개에 절개를 가한 후 외부의 점막은 보존하고 내부의 점막과 내측 골성판만을 제거하였던 방법을 변화시켜 내부의 점막을 제거한 후 수포성 갑개를 압착시키는 방법으로 비갑개성형술을 시행하였으며 이 때의 유착률은 6.9%였다. 본 증례의 경우 수술 전 전산화단층촬영에서 사골동의 혼탁음영이 확인되었으므로 부분적 비갑개절제술을 통해 중비도를 넓게 노출시킨 후 사골동절제술도 함께 시행하였다. Concha bullosa crusher, concha bullosa squeezer 등을 사용하여 압착함으로써 비갑개성형술 중의 점막 손상을 줄일 수 있다는 보고도 있다. 그러나 이러한 방법은 환기나 배액이 이루어지지 않는 사골봉소들이 남을 수 있고, 수포성 갑개가 완전히 노출되지는 않으며, 더욱이 이환된 점막이 잔존할 경우 점액류가 발생할 수 있다는 단점이 있다.^14,15) 또 실라스틱 시트, gelfoam이나 gelfilm, merocel 등의 다양한 제제들이 불안전해진 중비갑개와 비측벽 사이에 유치하여 유착률을 줄이기 위한 일시적 충전물로 사용된다.

결     론

   수포성 갑개는 비교적 흔한 해부학적 변이로 이에 관한 다양한 연구가 보고되어 있으나 수포성 갑개의 크기에 대한 통계는 아직 없으며, 가장 큰 수포성 갑개의 크기가 얼마였는지도 보고된 바가 없다. 저자들은 최근 길이 4.5 cm, 너비 2.2 cm에 이르는 거대한 수포성 갑개를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Lloyd GA. CT of the paranasal sinuses: Study of a control series in relation to endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 1990;104(6):477-81.

2. Stallman JS, Lobo JN, Som PM. The incidence of concha bullosa and its relationship to nasal septal deviation and paranasal sinus disease. AJNR Am J Neuroradiol 2004;25(9):1613-8.

3. Jun KH, Lee JH, Jeong JR, Lee SH. A case of inferior concha bullosa. J Clinical Otolaryngol 2007;18(2):271-3.

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6. Lloyd GA, Lund VJ, Scadding GK. CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: A clinical analysis of 100 symptomatic patients. J Laryngol Otol 1991;105(3):181-5.

7. Kim BC, Lee JW, Kim YT, Oh JH, Kim HJ. Anatomic variations of the paranasal sinus in children with chronic sinusitis. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(6):729-34.

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14. Woolford TJ, Jones NS. A concha bullosa crusher for use in endoscopic sinus surgery. J Laryngol Otol 2000;114(3);205-6.

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