교신저자：최은창, 120-752 서울 서대문구 신촌동 134  연세대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2228-3608 · 전송：(02) 393-0580 · E-mail：eunchangmd@yuhs.ac

서     론

   갑상선 유두상암은 40%에서 림프절 전이를 보이며 흔히 internal jugular chain과 recurrent laryngeal chain을 따라 일어난다. 그러나 후인두림프절 전이는 드물어 영문 문헌상에 보고된 경우는 23예에 불과하며 국내에서 보고된 바는 아직 없다. 
   갑상선암의 후인두림프절 전이는 주로 갑상암 수술시 시행한 경부 절제술로 인하여 경부의 림프절 흐름에 변화가 생겨 발생하는 것으로 알려져 있다. 또한 갑상선 상극으로부터 후인두림프절로 향하는 posterosuperior lymphatic trunk가 존재하여 갑상선암이 후인두림프절 전이를 일으키는 원인이 된다.¹⁾ 저자들은 부신경절종으로 의심되어 수술을 시행하였던 갑상선 유두상암의 후인두림프절 전이를 경험하였고 이에 영상학적 소견, 치료 경과 및 결과를 보고한다.

증     례

증  례 1
   17세 여자 환자가 수개월간의 연하곤란을 주소로 내원하였다. 과거력상 4년전 외부병원에서 좌측 갑상선 유두상암으로 좌측 갑상선 엽절제술(lobectomy)과 양측 측경부 절제술(bilateral lateral neck dissection)을 시행 받고 추적관찰 중 연하곤란을 호소하며 구인두 내에 돌출된 종괴가 관찰되어 자기공명영상을 시행한 후 부신경절종이 의심되어 전원되었다(Fig. 1). 내원 당시 문진 소견상 연하곤란 외에 다른 증상은 없었으며 신체검진상 좌측 편도와, 연구개, 구인두가 내측으로 전위되어 관찰되었고 갑상선 부위와 경부의 다른 부위에 촉진되는 종물은 없었다. 기타 뇌신경의 기능은 정상이었으며 마비 소견은 관찰되지 않았다. 자기공명영상에서 좌측 갑상선은 제거된 상태였으며 우측 갑상선에는 특이 병변이 관찰되지 않았고 좌측 후인두공간에 혈관성의 종양이 관찰되어 부신경절종이 의심되었다(Fig. 1). 부신경절종 의심하에 경부 접근법을 통한 종양의 제거를 계획하고 수술 전에 혈관촬영술과 색전술을 시행하였다(Fig. 2). Modified face lift incision을 가하고 이어서 하악에서 두 손가락 넓이 아래에 설골의 대각 부위까지 곡선으로 피부 절개를 가했다. 상행인두동맥과 설동맥을 확인 후 결찰하였다. 이복근의 후복을 상방으로 견인하여 부인두공간의 종양을 확인하였다. 경설골 인대 및 후복을 절제하여 시야를 확보하였고 미주신경 및 상후두신경을 확인하고 보존하였다. 종양의 상방과 후방 부위를 손가락을 이용하여 박리하였고 하방은 주변의 구조와 유착이 있었으나 완전히 박리할 수 있었다. 수술 후 병리 결과상 전이성 유두상암이 보고되었다. 우측 갑상선에 자기공명영상에서는 관찰되지 않았던 악성 병변의 가능성을 의심하여 수술 후 추가로 갑상선 초음파를 시행하였고 초음파상 우측 갑상선엽에 결절이 관찰되었으며 동시 시행한 세침흡입세포검사상 유두상암이 보고되어 추가로 완성형 갑상선절제술(completion thyroidectomy)과 양측 경부 절제술을 시행하였다(Fig. 3). 수술 후 특이 합병증 없이 퇴원하였고 이후 외래에서 방사선핵 요오드 치료(radionuclide iodide treatment)를 시행하였다.

증  례 2
   72세 여자 환자가 자궁경부암으로 치료 받은 후 추적관찰 중 시행한 PET(positron emission tomography)에서 좌측 갑상선과 우측 후인두공간에 FDG uptake를 보여 내원하였다(Fig. 4). 과거력상 5년 전 자궁경부암으로 수술과 방사선 치료를 받은 후 재발 소견 없이 추적관찰 중이었다. 문진 소견상 특이 증상은 없었으며 신체검진상 경부와 갑상선 부위에 만져지는 종물은 없었다. 좌측 갑상선암과 우측 후인두공간에 생긴 부신경절종 혹은 갑상선암의 전이 가능성을 의심하여 갑상선 초음파와 세침흡인세포검사 및 자기공명영상을 시행하였다. 갑상선 초음파상에서 양측 갑상선엽에 악성 결절이 의심되어 세침흡인세포검사를 시행하였고 유두상암으로 보고되었다(Fig. 5). 자기공명영상에서 우측 후인두공간에 2 cm 크기의 낭성의 종물이 관찰되었고 전산화단층촬영에서 낭성의 종물 내부에 석회화 소견이 관찰되어 갑상선암의 후인두림프절 전이가 의심되었다(Fig. 6). 갑상선 유두상암과 후인두림프절 전이 의심하에 갑상선 전절제술 및 후인두림프절 절제술을 계획하였다. 흉골절흔(sternal notch) 위에서 두 손가락 넓이 위에 자연적으로 생성된 주름살을 따라서 곡선으로 절개를 가한 후 갑상선 전절제술 및 중심경부청소술을 시행하였다. 이후에 우측 하악에서 두 손가락 넓이 아래에 곡선으로 절개를 가한 후 총경동맥(common carotid artery)과 내경동맥(internal carotid artery) 및 내경정맥(internal jugular vein)을 확인 후 후인두공간으로 접근하여 후인두림프절을 경부 접근법으로 제거하였다. 수술 후 병리결과상 양측 갑상선에서 유두상암이 보고되었고 central neck node에서 2개의 림프절 전이가 확인되었으며 후인두림프절에서 전이된 유두상암이 보고되었다. 이후 환자는 수술 후 7일째 합병증 없이 퇴원하였으며 현재 외래 추적관찰 중으로 방사선핵 요오드 치료를 고려 중이다.

고     찰

   부인두공간은 측두골을 기저부로 하고 설골의 대각을 첨부로 하는 피라미드 형태의 공간이다. 이하선 기원의 종양이 많이 발생하며 신경원성 종양인 신경초종, 부신경절종, 신경섬유종도 발생하는 것으로 알려져 있다. 특히 부인두공간에 혈관성의 종양이 관찰되는 경우는 특징적인 혈관촬영술 소견과 자기공명영상 소견으로 쉽게 부신경절종을 진단할 수 있으며 경부 접근법을 이용하여 수술적인 제거를 시행할 수 있다. 후인두공간에 갑상선 유두상암이 전이되어 혈관성의 종양의 형태를 보이는 경우 부신경절종으로 오인할 가능성이 있어 향후 감별에 주의하여야 할 것이다. 현재까지 영문 문헌상에 갑상선암이 후인두림프절로 전이된 경우는 23예가 보고되었다. 기존에 보고된 바에 의하면 갑상선암의 후인두림프절 전이는 두 가지 형태로 나타나는데 하나는 이전에 치료한 갑상선암이 후인두림프절 전이의 형태로 재발되는 경우이고 다른 하나는 갑상선암 진단 당시에 후인두림프절 전이가 동시에 관찰되는 경우이다. 본 증례에서 17세 여자 환자가 좌측 갑상선암으로 좌측 갑상선 엽절제술과 경부 절제술을 시행 받고 수년 후에 후인두림프절 전이의 형태로 재발되었다. 다른 예에서는 72세 여자 환자가 우연히 갑상선암과 후인두림프절 전이가 동시에 발견되었고 다른 경부림프절에 전이 소견은 보이지 않았다. 이처럼 드물게 갑상선 유두상암이 후인두림프절 전이를 보일 수 있으므로 갑상선암의 진단시 영상검사를 통하여 후인두림프절에 대한 주의가 필요하며 수술 후 추적관찰시에도 적절한 영상검사를 통해 이에 대한 평가를 해야한다. 
   후인두림프절은 대개 C1 level에서 내경동맥의 내측에서 관찰된다. 후인두림프절로 들어오는 afferent lymphatic vessels은 비인두, 인두벽, 구인두, 이상와의 점막에서 시작되며 구인두암과 하인두암이 후인두림프절 전이를 일으키는 중요한 경로가 된다. 그러나 갑상선암이 후인두림프절로 전이되는 경로는 이와는 다른데 갑상선암 수술시 시행하였던 경부 절제술로 인하여 경부의 림프절 흐름에 변화가 생겨 후인두림프절 전이의 형태로 재발하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 또한 Rouviere는 갑상선 상극으로부터 후인두림프절로의 림프액의 흐름을 발견하고 이를 posterosuperior collecting trunk로 보고한 바 있어 갑상선암이 후인두림프절로 전이되는 하나의 경로로 여겨지고 있다.¹⁾ 본 증례에서 한 예는 갑상선암으로 경부 절제술을 시행 받고 수년 후 후인두림프절 전이를 보인 경우로 갑상선암 수술시 시행한 경부 절제술로 인해 생긴 경부 림프절 흐름의 변화가 후인두림프절 전이의 원인이 되었다고 생각되며 다른 예에서는 경부의 다른 부위에는 림프절 전이가 없이 갑상선암과 후인두림프절 전이만 보인 경우로 갑상선 상극으로부터 후인두공간으로 흐르는 림프액 흐름을 따라 전이된 것으로 생각 된다. 
   갑상선암의 후인두림프절 전이는 병력이나 이학적 검사로는 관찰하기 어려워 영상학적 검사가 필요하다. 영상학적 검사에서 내경동맥과 붓인두근(stylopharyngeal muscle) 그리고 붓혀근(styloglossus muscle)을 전외측으로 전위시키는 소견을 보이며 갑상선암의 림프절 전이는 특징적으로 낭성변화나 석회화 소견을 보이는 것으로 알려져 있다. 일부 저자들의 보고에 의하면 25~40%에서 림프절 전이에 석회화 소견을 관찰할 수 있었다고 보고되었다.^3,4,5) 본 증례에서도 전산화단층촬영과 자기공명영상 소견상 낭성변화와 석회화 소견이 관찰되고 있어 후인두공간에 관찰되는 낭성의 종물이나 석회화 소견을 보이는 종물의 경우 갑상선암의 림프절 전이 가능성을 항상 염두에 두고 갑상선 초음파를 통한 갑상선에 대한 평가를 시행하여야 하겠다.
   후인두공간에 대한 수술적 접근 방법은 종양의 위치와 성향에 따라 달라진다.⁶⁾ 경부 대혈관에 대한 제한된 시야 때문에 경구 접근법은 드물게 사용되며 주로 경부 접근법이 이용된다. 기존에 보고된 바에 의하면 작은 크기의 림프절 전이만이 경구 접근법으로 수술을 시행할 수 있었고 대부분은 경부 접근법을 통하여 충분히 종양을 제거할 수 있었다.^6,7,8) 경부 접근법으로 시야가 불충분해 절제가 어려운 경우는 경하악 접근법(transmandibular approach) 혹은 하악절골술과 경부 접근법(mandibulotomy-transcervical combined approach)이 이용되었다.^9,10) 본 증례에서도 경부 접근법을 통하여 후인두림프절 전이를 충분히 절제할 수 있었으며 수술 후 뇌신경마비 등의 합병증 소견은 관찰되지 않았다. 갑상선암의 후인두림프절 전이가 의심이 될 경우 수술 전에 갑상선에 대한 진단검사를 시행하고 갑상선에 대한 수술 계획을 준비해야 한다. 갑상선 초음파와 세침흡인세포검사상에서 수술 전에 갑상선암이 확인된다면 갑상선 전절제술과 함께 경부 절제술의 시행여부를 결정하고 후인두공간에 대한 수술 계획을 세워야 한다. 갑상선으로부터 후인두공간으로의 직접적인 림프절 흐름이 존재하기 때문에 후인두공간 림프절 전이가 경부 level II~IV 림프절 전이를 의미하지는 않아 진단 당시 측경부림프절이 N0인 경우 level II~IV에 대한 경부 절제술은 고려되지 않으며 측경부림프절이 N+인 경우에 level II~IV 에 대한 경부 절제술을 고려한다.^11,12) 본 증례에서도 측경부 경부 림프절 전이 소견은 관찰되지 않고 단독으로 후인두림프절 전이 소견만 보여 갑상선 전절제술과 중심경부청소술을 시행하고 후인두림프절을 제거하였으며 측경부림프절 절제술은 시행하지 않았다. 또한 이러한 갑상선암의 후인두림프절 전이가 전제적인 생존율에는 영향을 미치지 않는 것으로 알려져 있어 수술적인 치료와 함께 방사선핵 요오드 치료를 시행하여 장기간의 생존을 기대해 볼 수 있다.¹³⁾ 
   갑상선암이 후인두림프절로 전이되는 경우가 흔하지는 않지만 진단과 치료시 항상 염두해 두어야 하겠다. 특히 이전에 경부절제술을 시행한 경우는 수술 이후 추적관찰시에 후인두림프절에 대한 주의깊은 관찰이 필요하다. 후인두림프절의 경우 경부 초음파상에서는 평가가 충분하지 않으므로 전산화단층촬영이나 자기공명영상같은 영상학적 검사를 이용한 평가가 필요하다.

1. Rouviere H. Anatomy of the human lymphatic system. Ann Arbor, Michigan: Edwards Brothers;1938. p.5-65.

2. Otsuki N, Nishikawa T, Iwae S, Saito M, Mohri M, Nibu K. Retropharyngeal node metastasis from papillary thyroid carcinoma. Head Neck 2007;29(5):508-11.

3. Som PM, Brandwein M, Lidov M, Lawson W, Biller HF. The varied presentations of papillary thyroid carcinoma cervical nodal disease: CT and MR findings. AJNR Am J Neuroradiol 1994;15(6):1123-8.

4. Som PM. Detection of metastasis in cervical lymph nodes: CT and MR criteria and differential diagnosis. AJR Am J Roentgenol 1992;158(5):961-9.

5. King AD, Ahuja AT, To EW, Tse GM, Metreweli C. Staging papillary carcinoma of the thyroid: Magnetic resonance imaging vs ultrasound of the neck. Clin Radiol 2000;55(3):222-6. 

6. Carrau RL, Myers EN, Johnson JT. Management of tumors arising in the parapharyngeal space. Laryngoscope 1990;100(6):583-9. 

7. Pang KP, Goh CH, Tan HM. Parapharyngeal space tumours: An 18 year review. J Laryngol Otol 2002;116(3):170-5.

8. Miller FR, Wanamaker JR, Lavertu P, Wood BG. Magnetic resonance imaging and the management of parapharyngeal space tumors. Head Neck 1996;18(1):67-77.

9. Ducci M, Bozza F, Pezzuto RW, Palma L. Papillary thyroid carcinoma metastatic to the parapharyngeal space. J Exp Clin Cancer Res 2001;20(3):439-41.

10. Imai T, Tanaka Y, Matsuura N, Takahashi M, Torii S, Funahashi H. Successful surgical treatment of a solitary parapharyngeal metastasis from thyroid cancer, using the mandibular swing-transcervical approach: Report of a case. Surg Today 1999;29(4):378-81. 

11. Hughes CJ, Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Impact of lymph node metastasis in differentiated carcinoma of the thyroid: A matched-pair analysis. Head Neck 1996;18(2):127-32. 

12. Shaha AR. Management of the neck in thyroid cancer. Otolaryngol Clin North Am 1998;31(5):823-31.

13. Lombardi D, Nicolai P, Antonelli AR, Maroldi R, Farina D, Shaha AR. Parapharyngeal lymph node metastasis: An unusual presentation of papillary thyroid carcinoma. Head Neck 2004;26(2):190-6.