Address for correspondence : Young Sam Yoo, MD, Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Sanggye Paik Hospital, College of Medicine, Inje University, 1342 Dongil-ro, Nowon-gu, Seoul 01757, Korea
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서론

후인두 농양은 최근 항생제의 발달과 함께 치료율이 높아지기는 하였으나 적절히 치료되지 않으면 기도 폐쇄, 늑막과 폐의 농양, 흡인성 폐렴, 경정맥 혈전, 종격동염, 파종성 혈관내 응고증, 패혈증 등의 합병증으로 환자의 생명을 위협할 수 있는 질병이다. 특히 면역이 저하되어 있는 환자나 초기 소견이 심한 경우에는 적극적으로 치료해야 한다. 또한 적절한 항생제 사용 또는 외과적 처치에도 불구하고 결과가 좋지 않거나 재수술이 요구되는 경우가 있으며, 이는 심경부 감염의 특징이기도 하다.1)
이에 저자들은 류마티스 열로 면역 억제 치료를 받은 환자에서 발생한 후인두 농양의 치료에 기존에 사용하던 단순 절개 배농 및 배액관 삽입 대신 음압 상처 치료를 시행하여 좋은 결과를 얻어 이를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

증례

55세 여자 환자가 1일 전부터 발생한 38.4℃의 발열을 주소로 본원 내과 외래를 내원하였다. 환자는 1주일 전 강직성 척추염 진단하에 본원 류마티스 내과에 입원하여 1주일 동안 스테로이드를 복용한 후 호전되어 퇴원한 과거력이 있었다. 이학적 검사상 양측 목에서 여러 개의 임파선이 커져 있었으며 복부 압통을 경미하게 호소하는 것 외에 특이 소견은 없었고, 복부 전산화단층촬영에서 특별히 이상 소견은 찾을 수 없어서 불명열 진단하에 발열의 원인을 찾기 위해 내과로 입원하였다.
입원 당일부터 환자는 38℃ 이상 지속되는 열과 함께 수축기 혈압이 66 mm Hg까지 떨어지는 소견을 보여 패혈성 쇼크 진단하에 노르에피네프린을 투여하면서 중환자실에 입실하였다. 중환자실에 입실한 당시 C 반응 단백은 25.7 mg/dL로 측정되었으며, 백혈구는 25730/μL로 증가되어 있었다. 혈소판은 47000/μL로 감소하였으며, 프로트롬빈 시간, 활성화 부분트롬보플라스틴 시간, 섬유소원(fibrinogen)과 D-이합체도 증가되어 파종성 혈관내 응고증에 합당한 소견도 보였다. 또한 BUN과 creatinine도 증가하여 파종성 혈관내 응고증에 의한 급성 신부전 소견도 보였다. 특별한 원인을 찾지 못한 채 2일간 3세대 세프트리악손과 아미노글리코사이드계열 항생제를 사용하면서 경과 관찰하였다.
환자는 입원 2일째부터 목통증 및 애성을 호소하였다. 이비인후과에 의뢰되어 이학적 검사를 한 결과, 전경부의 부종과 발적이 관찰되었으며, 후두경으로 관찰하였을 때 후인두와 성대의 부종이 관찰되어 경부 전산화단층촬영을 시행하였고, 후인두벽 내에 농양이 생긴 것을 확인할 수 있었다. 후인두벽의 두께는 추체(vertebral body) 전면을 기준으로 측정 시 가장 두꺼운 부분의 길이가 28 mm로 증가하였고, 후인두강 내,에 농성 물질이 차 있는 것이 관찰되었다. 기도 폐색의 위험이 있어 바로 기관삽관을 시행하였고, 입원 4일째 전신마취하에 음압 상처 치료를 계획하고 경부 절개를 한 후 후인두강의 배농술을 실시하였다. 수술 소견상 설골의 우측 부위에서 윤상연골에 걸치는 후인두부에 후인두의 부종 및 보라색의 변색을 발견하였다. 18 G 주사침으로 흡인 후 검붉은 액이 나왔다. 주사침이 들어간 자국으로 1 cm 정도 박리하여 고여 있는 액을 배액한 후 괴사 조직을 제거하였고, 충분한 양의 생리식염수로 관류 세척 후 배액관을 삽입하는 대신 음압 상처 치료를 본 환자에게 적용하였다.
음압 상처 치료의 방법은, 치료용 스펀지를 환부의 크기에 맞게 자른 후 자른 스펀지를 배액이 된 공간에 촘촘히 채워 넣는다. 그 후 접착 필름을 스펀지를 덮을 만큼 충분한 크기로 잘라 붙인 후, 그 위에 흡입용 연결관을 공기가 새지 않도록 밀폐하여 부착시킨다. 연결관의 반대쪽은 음압 생성 장치(Curavac, DaeWoong CO., Seoul, Korea)에 연결하였으며, 흡입 압력을 120 mm Hg로 유지하였다(Fig. 1).
1차 수술 후 1일째부터 환자는 체온이 38℃ 이하로 떨어지기 시작하였으며, C 반응 단백이 25.7 mg/dL에서 17.2 mg/dL로 감소하는 등 호전 소견을 보였다. 백혈구도 수술 전날까지 38000개/μL까지 상승하였으나, 1차 수술 이후 급격히 감소하기 시작하였다.
1차 수술 후 4일째, 스펀지 교체 및 상태 확인을 위한 2차 수술을 시행하였으며, 전신마취하에 진행하였다. 보라색의 부종은 1차 수술 시에 비하여 많이 호전되었다. 수술 부위를 생리 식염수로 관류 세척 후 새로운 스펀지로 교체하였다. 2차 수술 5일 뒤 시행한 3차 수술 소견상 후인두강 부위의 부종은 사라지고 육아 조직이 사강(dead space)을 채우고 있어 배액관 삽입 후 수술창을 3-0 nylon으로 봉합하였다.
환자의 C 반응 단백은 점차적으로 감소하여 첫 번째 수술 후 18일째 정상화되었으며, 혈소판 수치, 응고 기능 검사 결과도 수술 이후부터 점차 호전되었다. 1차 수술 11일 후에 촬영한 경부 전산화단층촬영에서 후인두벽의 부종은 가라앉았으며 후인두강에 고여 있던 액도 소실되었다. 전산화단층촬영에서 관찰되는 후인두벽의 두께는 추체 전면을 기준으로 측정 시 가장 두꺼운 부분의 길이가 수술 전 28 mm에서 1차 수술 후 3일째 20 mm, 1차 수술 후 11일째 10 mm로 감소하였다(Fig. 2).
환자는 입원 27일째 특별한 합병증 없이 퇴원하였으며, 퇴원 2주 후 외래 추적 관찰에서 정상 후두 소견을 보였다.

고찰

후인두 공간은 상부 종격동에 이르는 공간이기 때문에 심경부 감염이 종격동까지 진행되는 전파 경로이다.2) 개개인의 건강 상태와 보건의료의 향상, 항생제의 발달로 후인두 농양의 치료율은 높아졌지만, 적절히 치료되지 않으면 생명을 위협할 수 있다. 특히 당뇨와 같은 기저질환을 동반한 경우나 환자 나이가 고령이어서 면역력이 저하되어 있을 경우 적절히 치료되지 않을 시 높은 치사율을 보일 수 있다.3) Huang 등4)은 당뇨나 고령으로 면역력이 저하되어 있을 경우 치사율이 더 높아짐을 보고하였다. 심경부 감염의 하나인 후인두 농양의 치료는 일반적으로 24시간에서 48시간 동안 항생제를 투여하여 경과를 보고 호전이 되지 않을 시 절개 배농 후 배액관을 삽입하는 것이 보편화되어 있다. 이 방법은 상처를 매일 소독해야 하고 이로 인해 치료할 때마다 환자에게 고통을 줄 수 있다. 게다가 중환자실에 입원한 환자는 수시로 치료하기 쉽지 않다.
한편, 감염이 심한 상처 치료에 많이 활용되어 온 음압 상처 치료는 Fleischmann 등5,6)이 처음으로 인체에 적용할 수 있다고 하였다. 음압 상처 치료는 상처를 개방하여 배농한 후 남아 있는 상처의 사강(dead space)에 의료용 스펀지를 충분히 채운 후 펌프를 연결하여 상처를 흡입해 내는 음압을 걸어 감염 등을 치료하는 방법이다. 음압 상처 치료의 원리는 상처에 음압을 가하여 세포 외액을 제거하여 염증 조직의 부종을 줄여주고, 육아 조직의 증식을 촉진하며 상처 부위로의 관류를 개선시켜 주어 조직으로의 산소 및 영양 공급이 늘어나 창상 치유 과정을 촉진시킨다.7) 또한, 감염된 상처에서 세균 제거를 촉진하여 오염된 상처나 세균이 동정되는 상처 치료에도 큰 효과를 보인다.7) 아직까지는 이런 음압 상처 치료에 대한 대규모 연구가 없어 고전적인 절개 배농술보다 효과적인 치료임을 입증할 수는 없지만, 매일 상처 소독 및 베타딘 세척을 해야 하는 번거로움이 없어 환자의 치료 시 고통에 대한 부담과 의료진의 수고를 덜어 장기적으로 상처 관리가 용이하고, 72시간 간격으로 스펀지를 교체하면서 동시에 괴사 조직을 제거할 수 있다는 장점이 있다. 이런 이유로 외과 분야에서 감염 상처 치유 목적으로 상처 음압 치료가 활용되어 왔다.8) 음압 상처 치료를 심경부 감염에서 사용한 보고는 괴사성 근막염에 적용한 1예, 종격동을 침범한 심경부 감염에 적용한 1예, 식도 천공 후 발생한 농양에 적용한 1예, 후인두 농양 환자에서 경구강으로 음압 상처 치료를 적용한 1예가 있으며, 활용 범위는 계속 늘어나는 추세이다.9,10,11,12,13)
본 증례의 후인두 농양 환자는 패혈증, 파종성 혈관내 응고증 등의 합병증이 발생하여 상태가 위중했지만 음압 상처 치료 2회 시행 후 합병증 없이 회복되었다. 본 증례에서 환자의 치료 경과를 상처 소독 시의 육안 관찰, 백혈구, C 반응 단백, 적혈구 침강 속도를 시간의 경과에 따라 점검하면서 살폈다. 백혈구의 수치는 입원 17일째 일시적으로 상승하였다가 떨어졌다. 그 원인은 알 수가 없었지만 배액 방식을 바꾸면서 수술창에 염증성 물질이 고였다가 빠진 것이 아닌가 추정한다. 반면 C 반응 단백은 수술 경과 중에 꾸준히 낮아지는 양상을 보여서 염증 정도를 추적 관찰하는 데 도움이 되었고(Fig. 3), 이는 Cho와 Yoo14)의 C 반응 단백으로 심경부 감염의 치료 경과를 볼 수 있다는 보고와 부합되었다.
본 증례에서 음압 상처 치료를 중단한 시기는 감염 부위의 치료가 잘 되어 괴사 및 염증 조직이 사라지고 건강한 육아 조직이 차오르며, 동시에 농성 분비물이 없어진 것을 확인했을 때였다. 이는 상처에 스폰지를 삽입하는 술식을 중단하고 발생되는 체액을 제거하고자 음압 배액관을 삽입 후 상처를 봉합하여 일반적인 수술 상처로 관리하는 것을 말한다. 수술 시 관찰한 상처 소견과 함께 혈액 검사, 전산화단층촬영의 추적 관찰 소견을 참고하여 음압 상처 치료 유지 여부를 결정하였으며, 본 증례는 음압 상처 치료를 9일간 시행하였다.
향후 음압 상처 치료의 효용성에 대해서는 추가적인 연구가 필요하며, 절개 배농만 하는 고전적인 치료와 더불어 심경부 감염에서 음압 상처 치료가 또 하나의 치료 방법으로 활용될 수 있으리라 생각된다.

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