교신저자：김형종, 431-796 경기도 안양시 동안구 평안동  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(031) 380-3841 · 전송：(031) 386-3860 · E-mail：hjk1000@hallym.ac.kr

서     론

   편도주위 농양은 급성 편도염의 합병증으로서 발생하며, 두경부의 심부 감염 중에서 가장 흔한 질환이다. 임상 증상으로서 심한 지속적 인후통과 연하곤란을 호소하며 지속적 발열과 오한 등을 동반한다. 편도주위 봉와직염의 경우에는 적절한 수분 공급과 항생제 정맥 주사 등의 보존적 방법으로 증상의 호전을 기대할 수 있지만, 일단 편도주위 농양이 형성된 경우에는 대부분 외과적 배농이 필요하다. 
   그러나, 임상적으로 편도주위 봉와직염과 감별이 쉽지 않고 대개 편도궁이 팽창한 곳이나 파동(fluctuation)이 만져지는 곳에 세침 흡인이나 절개 배농을 하여 진단하게 된다. 즉, 편도주위 농양이 호발하는 부위인 편도와의 후상부에서 주사기를 이용한 흡인 천자를 통해 농의 유무를 확인한 후 절개 배농을 시행하고 있으나 적당량의 농이 확인되지 않으면 반복적인 시술이 필요하게 된다. 그 밖에 경부 전산화단층촬영으로써 진단에 도움을 받기도 하지만, 검사의 비용 측면 때문에 대개는 흡인 천자나 절개 배농을 통해 진단 및 치료를 하는 것이 보통이다. 
   비침습적인 초음파를 이용하여 편도주위 농양의 진단에 응용한 연구가 여러 문헌에 보고된 바 있지만, 대부분 경구강 초음파(intraoral ultrasonography)를 통해 진단을 시행한 것으로 보고되어 있다. 경구강 초음파를 이용한 연구에 의하면 편도주위 농양 환자의 90%에서 그리고 편도주위 봉와직염 환자의 83%에서 정확한 진단이 가능하였다는 보고가 있었고,¹⁾ 응급실에서 편도주위 농양이 의심되는 환자를 대상으로 분무형 국소 마취제를 구강 내에 뿌리고, 진통제 근육 주사 후에 sheathed-endocavity 4~8 MHz broadband 탐촉자를 이용하여 경구강 초음파를 시행하여 적절한 진단 및 치료가 가능하였다는 보고도 있었다.²⁾ 또한, 경구강 초음파를 이용한 연구에서 민감도 91.7%, 특이도 100%로 초음파 검사가 매우 유용한 검사라는 연구결과도 있다.³⁾ 그러나 경구강 초음파의 경우 환자에게 오심과 구토 등의 불편감을 줄 수 있고, 개구 장애가 있는 환자의 경우 검사 자체를 시행할 수 없다는 단점이 있다.
   이에 본 연구에서는 환자에게 불편감을 최소화할 수 있으며 개구 장애가 동반된 환자에서도 시행 가능한 경부 초음파(neck ultrasonography)를 이용하여 편도주위 농양의 형성 유무를 평가하고, 농양이 형성된 경우 농양의 위치 확인이 가능한지 알아보았다. 또한, 농의 부피에 대한 정확한 평가가 가능한지 알아보았으며, 농의 부피와 위치와의 관련성, 농의 부피와 증상의 지속 기간 사이에 연관성이 있는지를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

   지속되는 심한 인후통을 호소하며, 본원 이비인후과에 내원한 환자들 중에 이학적 검사에서 편측 연구개의 발적 및 종창, 구개수의 편위, 개구 장애 등을 보여 편도주위 농양 혹은 편도주위 봉와직염이 의심되는 환자 44명을 대상으로 흡인 천자나 절개 및 배농을 시행하기 전에 환자에게 서면 동의를 받은 후에 경부 초음파를 시행하였다. 본 연구는 임상윤리위원회의 승인을 받고 시행하였다. 전체 44명 중에서 남자가 32명(72.7%), 여자가 12명(27.3%)이었다. 환자들의 평균 연령은 32.5세였으며, 13세에서 59세까지의 분포를 보였다.
   초음파 기기는 HDI 5000(Advanced Technology Laboratories, Bothell, Washington, USA)를 사용하였고, 5~8 MHz의 볼록형 탐촉자와 5~12 MHz의 선형 탐촉자를 이용하여 편도와 편도주위 공간을 관찰하였고, 필요한 경우에는 2~5 MHz의 볼록형 탐촉자를 이용하여 편도와 편도주위 공간을 관찰하였다. 경부 초음파에서 고에코의 줄무늬 소실 및 편도의 미만성 비대, 주변 연부조직이나 편도 막에 부종 및 염증 소견이 있는 경우(Fig. 1A), 색도플러 초음파(color doppler ultrasonography)에서 편도 주변의 염증이 있는 곳에서 전체적으로 컬러가 관찰되는 경우(Fig. 1B)에 편도주위 봉와직염으로 진단하였다. 또한, 고에코의 줄무늬 소실이 보이고 초음파에서 무에코(anechoic)의 농양 주머니의 소견을 보이는 경우(Fig. 2A), 색도플러 초음파에서 무에코 음영의 농양 주머니가 관찰되는 곳에는 컬러가 관찰되지 않고 주변부에만 컬러가 관찰되는 경우(Fig. 2B)에 편도주위 농양으로 진단하였다. 이상의 진단 기준을 통하여 편도주위 농양과 편도주위 봉와직염의 감별 진단을 하였고, 흡인 천자나 절개 배농, 경부 전산화단층촬영을 통해 최종 진단을 확인하였다. 그리고 다음의 항목들을 통해 경부 초음파의 유용성에 대해 평가하였다.

농양의 형성 유무
   초음파에서 저명하게 농의 형성이 있다고 판단되는 경우 바로 흡인 천자나 절개 배농을 시행하여 실제 농이 형성되어 있는지 확인하였다. 농의 양이 1 mL 이하의 소량이거나, 편도와의 후상부 이외의 비전형적 위치에 있는 경우에도 일단 흡인 천자를 시행하여 농의 유무를 확인하였고, 보존적 치료를 먼저 시행한 후 증상이나 이학적 검사 소견의 악화가 있는 경우에 추가적인 절개 배농을 통해 치료하였다. 또한, 초음파에서 편도주위 봉와직염으로 진단된 경우에도 흡인 천자 및 절개 배농을 우선 시행하여 실제 농양의 형성이 없는지를 확인하였다. 
   흡인 천자나 절개 배농에서 농이 확인되지 않은 경우, 경부 전산화단층촬영을 통해 농의 유무를 최종 확인하였다. 이를 통하여 경부 초음파 검사의 민감도 및 특이도를 평가하였다. 

농양의 부피에 대한 평가
   초음파에서 농이 있는 경우 그 부피를 측정하였고, 흡인 천자나 외과적 배농을 통해 농의 부피를 측정함으로써 경부 초음파로 농양의 부피를 정확히 평가할 수 있는지 알아보았다. 초음파를 통한 농양의 부피는 가로×세로×높이×π/6 공식을 이용하여 계산하였다.⁴⁾ 초음파에서 측정된 농의 양이 개략적일 가능성이 있고, 농양이 격막(septum)을 이루고 있는 경우 정확한 부피의 측정이 어려울 수 있으며, 절개 배농 후의 농의 부피를 측정하는데 있어서 현실적으로 정확한 부피를 측정하기에는 어려움이 있어 반정량적인 방법을 이용하였다. 
   우선, 초음파를 이용한 관찰에서 농양의 형성이 전혀 없는 경우를 grade 0, 1 mL 미만의 농양 형성이 있는 경우를 grade I, 1 mL 이상 5 mL 미만의 농양 형성이 있는 경우를 grade II, 그리고 5 mL 이상의 농의 형성이 있는 경우를 grade III로 등급을 각각 나누었다. 초음파에서 관찰되는 농양의 양과 흡인 천자나 절개 배농을 통해 실제 배액된 농양의 양이 일치하는지 여부를 평가하였고, 이를 통해 초음파 검사의 정확도를 평가하였다. 절개 배농을 통한 농양의 양은 직접적인 측정이 불가능하여 거즈 양을 이용하여 간접적으로 측정하였다. 

농양의 위치에 대한 평가 
   경부 초음파를 이용하여 농양이 형성된 위치를 확인한 후 흡인 천자나 절개 배농을 해당 위치에 시행하였다. 이를 통해 편도주위 농양에서 위치에 대한 정확한 평가가 가능한지 알아보았다.

농양의 부피와 위치의 관련성에 대한 평가 
   농양의 각 grade별로 농양이 형성된 위치에 대해 평가하였다. 편도주위 농양의 위치를 편도와의 후상부에 생긴 전형적인 위치와 그 외의 위치에 생긴 비전형적인 위치로 나누고, 위치에 따라 형성된 농의 부피 사이에 통계적 연관성이 있는지 평가하였다. 

농양의 부피와 증상 지속 기간에 대한 평가
   농양의 각 grade별로 환자가 처음 증상이 있은 후부터 내원 당시까지 증상의 지속 기간을 알아보고 농양의 부피와 증상의 지속 기간 사이에 연관성이 있는지 알아보았다.

통계학적 검정
   농양의 부피와 농양이 형성된 위치 사이의 연관성을 Windows용 SPSS version 11.0.1(SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하여 Chi-Square 검사를 시행하였다. 초음파에서 측정된 농양의 부피와 증상 지속 기간 사이의 연관성은 one way-ANOVA 검사를 시행하였다. 두 경우 모두 p값이 0.05 미만인 경우에 통계학적으로 유의한 결과로 판단하였다.

결     과

농양의 형성 유무
   전체 44명의 환자 중에 경부 초음파 검사 결과에서 편도주위 농양으로 진단된 환자는 38명이었으며 편도주위 봉와직염으로 진단된 환자는 6명이었다. 편도주위 농양으로 진단된 38명의 환자 중에 37명은 흡인 천자나 절개 배농을 통하여 농의 존재가 확인되었고, 37명 모두에서 수일 내에 증상의 호전을 보였다. 초음파에서 편도주위 농양으로 진단되었으나 흡인 천자 및 절개 배농을 통하여 농의 존재를 증명하지 못한 환자는 1명이었고, 수액 요법 및 항생제 정맥 주사를 통한 보존적 치료에 증상의 호전을 보였다. 편도주위 봉와직염으로 진단된 환자 6명 중에서 5명은 절개 배농에서 농의 존재가 확인되지 않았고, 보존적 치료로 증상 및 이학적 검사의 호전을 보였다. 그러나 나머지 1명은 경부 전산화단층촬영에서 농의 존재가 확인되었다. 이를 바탕으로 평가한 경부 초음파의 민감도는 94.7%, 특이도는 83.3%였다(Table 1). 

농양의 부피에 대한 평가
   반정량적인 방법을 통한 농의 부피에 대한 평가에서 초음파에서 측정된 농의 부피와 흡인 천자 및 절개 배농에서의 농의 양이 일치하는 결과를 보인 환자는 35명이었다. 초음파에서 측정된 농의 부피보다 적은 양이 배농된 환자는 6명이었으며, 더 많은 양이 배농된 환자는 3명이었다. 이러한 반정량적인 평가 방법을 통한 경부 초음파의 정확도는 79.5%였다(Table 2).

농양의 위치에 대한 평가
   경부 초음파에서 농양이 확인된 38명 중에 30명은 전형적인 위치인 편도의 상부에서 농양이 관찰되었고, 8명은 상부 이외의 비전형적인 위치에서 관찰되었다. 초음파 소견을 바탕으로 해당 위치에 흡인 천자 및 절개 배농을 시행하였다. 농양이 편도의 상부에 위치하였던 30명 중에 29명이 상부에서 농의 존재가 확인되었다. 비전형적인 위치에 농양이 있었던 8명은 모두 농의 존재를 확인하였다(Table 3). 즉, 경부 초음파를 통해 97.4%의 환자에서 농의 위치에 대한 정확한 평가가 가능하였다. 

농양의 부피와 위치의 관련성에 대한 평가
   농양의 부피가 grade I인 13명의 환자군에서 전형적인 위치에 생긴 경우가 9명이었고, 비전형적인 위치에 생긴 경우가 4명이었다. 농양의 부피가 grade II인 20명의 환자군에서 전형적인 위치에 생긴 경우가 16명, 비전형적인 위치에 생긴 경우가 4명이었다. 농양의 부피가 grade III인 5명의 환자군에서는 모두 전형적인 위치에 농양의 형성을 보였다. 농양의 부피와 농양이 형성된 위치 사이의 연관성에 대한 통계적 유의성은 없었다(p>0.05).

농의 부피와 증상 지속 기간의 상관관계
   환자가 증상이 처음 발생한 시점에서 내원한 시점까지의 증상의 평균 이환 기간은 5.5일(2∼14일)이었으며, grade 0, I, II 및 III의 경우 각각 3.5, 6.2, 5.7 및 5.4일로 나타났다. 그러나 농양의 부피와 증상의 이환 기간 사이에 통계적 유의성은 없었다(p>0.05). 다만, 편도주위 봉와직염(grade 0)과 편도주위 농양(grade I, II, III) 환자의 증상 지속 기간은 각각 3.5일과 5.8일로 편도주위 봉와직염 환자군에서 증상 기간이 더 짧은 것으로 나타났으며, 이는 통계적으로 유의한 결과를 보였다(p<0.05).

고     찰

   편도주위 농양과 편도주위 봉와직염은 진단 당시 매우 유사한 증상 및 이학적 검사 소견을 보이지만, 그 치료는 확연히 차이가 난다. 즉, 편도주위 봉와직염은 수액의 투여와 항생제 정맥 주사 등의 보존적 치료만으로 호전될 수 있지만, 편도주위 농양은 반드시 외과적 배농을 시행해야 호전을 기대할 수 있다. 편도주위 농양이 적절히 치료되지 않을 경우 드물지만 생명을 위협하는 합병증을 야기할 수 있으므로 정확한 진단과 치료가 필수적이다.^5,6)
   현재 편도주위 농양의 가장 일반적인 진단 및 치료 방법은 흡인 천자이다. 즉, 편도와 상부 연구개의 가장 튀어나온 부분이나 파동이 만져지는 곳을 흡인 천자하여 농의 유무를 확진하는 것이다. 흡인 천자가 편도주위 농양의 진단에 있어서 반드시 필요하다는 보고가 있다.⁷⁾ 그러나, 이 방법은 침습적이며, 시술자가 눈에 보이지 않는 곳을 찌르게 되는 단점이 있다. 또한, 흡인 천자만 시행한 경우 5∼23%까지 편도주위 농양이 재발한 경우가 있었다.^8,9,10) 따라서, 편도주위 농양이 확진된 경우 반드시 외과적 배농을 시행해야할 것으로 생각된다. 
   편도주위 농양의 위치에 있어서 대개의 경우는 편도의 상부에 위치하고 있었으나, 8명의 경우에는 비전형적인 위치에서 농이 관찰되었다. 편도주위 농양 환자 15명을 대상으로 경구강 초음파를 시행한 이전의 한 연구결과에 의하면 70%의 환자에서 편도의 상부에서 농양이 확인되었고, 그 외의 위치에서 농이 발견된 경우는 30%였다.¹¹⁾ 본 연구에서는 79% 정도가 상부에서 관찰되었고, 그 외의 위치는 21% 정도였다. 비전형적인 위치에 있는 환자들 중에 1 mL 이상의 농양이 형성된 4명은 모두 절개 배농을 통해 치료되었고, 1 mL 이하의 소량의 농만이 형성된 나머지 4명은 보존적 치료만으로 모두 증상의 호전을 보였다. 따라서, 비전형적 위치의 소량의 농이 있는 환자의 경우 무리한 절개 배농보다는 보존적 치료를 먼저 시작한 후에 증상의 호전 여부를 관찰한 후 추가적인 처치를 시행하여도 될 것으로 생각된다.
   본 연구에서 편도주위 농양의 진단에 있어서 경부 초음파의 민감도와 특이도는 각각 94.7%, 83.3%로 측정되었다. 민감도와 특이도 모두 이전의 경구강 초음파에서의 결과와 비슷하게 측정되었다.^2,12) 그러나 민감도에 비하여 특이도가 다소 낮게 측정되었다. 이는 편도주위 농양 환자의 수에 비하여 봉와직염 환자의 수가 매우 적었기 때문으로 생각할 수 있다. 또한, 초음파에서 흡인 천자를 시행하기 어려운 부위에 농이 형성된 경우 농을 확인하지 못하여 실제 편도주위 농양 환자가 편도주위 봉와직염으로 분류되었을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 한편, 경부 초음파에서의 농의 부피와 실제 절개 배농을 통한 농의 부피의 반정량적 분석에서 초음파의 정확도는 79.5%로 다소 낮은 수준으로 측정되었다. 이는 절개 배농 후 농의 부피 측정에 있어서 정량적인 측정을 하지 못한 것이 하나의 원인일 수 있다. 흡인 천자가 가능한 경우는 비교적 정량적인 측정이 가능하였으나, 농의 점도가 높아 흡인이 되지 않는 경우는 실제 농의 양보다 적게 측정되었을 가능성을 생각해 볼 수 있다. 그리고 절개 배농을 시행한 경우 거즈 양을 통한 간접적인 측정을 하여 농의 정량적인 측정이 불가능하였다. 경구강 초음파를 이용한 경우 농양의 진단 즉시 초음파 유도하에 배농을 시행하여 정량적인 측정이 가능하였으나, 경부 초음파는 이를 시행할 수 없다는 것이 단점으로 생각된다. 이전에 또 다른 연구의 경우, 경구강 초음파를 통해 측정된 농의 양과 전산화단층촬영을 통해 농의 양을 계산하여 비교함으로써 정량적인 측정을 시도한 경우도 있었다.¹¹⁾ 
   농양의 부피와 농양이 형성된 위치와는 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 편도주위 공간의 해부학적 특성으로 보아 편도 하부에 생긴 경우 농양의 부피가 작고 상부로 갈수록 공간이 넓어져서 부피가 증가할 것으로 생각되었지만, 본 연구에서는 농양의 부피와 형성된 위치 사이에 유의한 연관성을 보이지는 않았다. 
   농양의 부피와 증상의 지속 기간 사이에도 상관관계가 없는 것으로 나타났다. 이는 편도주위 농양이 생긴 시점을 정확하게 평가할 수 없는 경우가 대부분이고, 대부분의 환자들이 처음 인후통이 생긴 시점을 증상의 시작 시점으로 답하였기 때문이라고 생각된다. 편도주위 농양은 편도염의 합병증으로 생기므로 초기에 인후통 등의 경한 증상 후에 지속적으로 심해지는 인후통, 발열, 개구 장애 등이 생기게 된다. 다만, 편도주위 봉와직염 환자에서 편도주위 농양 환자보다 짧은 증상 기간을 보여 봉와직염에서 농양으로 진행하면서 증상이 심해지고 이환 기간도 길어질 것으로 추측해 볼 수 있다. 
   초음파는 검사 시간이 짧고, 비침습적이며, 안전한 검사 방법이다. 본 연구에서는 경부 초음파를 이용하여 편도주위 농양과 편도주위 봉와직염의 효과적인 감별 진단이 가능하였다. 또한, 농양의 정확한 양과 위치 파악이 가능하여 효과적인 진단 및 처치가 가능하였다. 이학적 검사에서 편도주위 봉와직염이 의심되었거나 흔히 흡인 천자를 시행하지 않는 소위 비전형적 위치나 절개 배농술을 시행하기 힘든 부위에 생긴 편도주위 농양의 진단도 가능하였다. 향후 이런 환자들의 추적관찰에도 경부 초음파가 유용하게 이용될 수 있을 것으로 생각한다. 이전까지 문헌에 보고된 방법인 경구강 초음파의 경우 진단의 민감도 및 특이도가 높은 것으로 알려져 있으나, 환자에게 불편감을 줄 수 있고 개구 장애가 있는 환자에서는 검사를 시행할 수 없는 한계가 있었다. 경부 초음파의 경우 진단의 정확성을 유지하면서도 이러한 문제들을 해결할 수 있어 편도주위 농양과 봉와직염의 진단에 유용하게 이용될 수 있을 것으로 생각한다. 또한, 이학적 검사나 침습적인 처치인 흡인 천자를 시행하기 힘든 유·소아에서 유용한 진단 방법이 될 수 있을 것으로 생각한다.

결     론

   경부 초음파를 이용한 이상의 연구결과 편도주위 농양 및 봉와직염의 감별 진단이 가능하였고, 농의 정확한 위치와 부피도 측정할 수 있었다. 향후 편도주위 감염의 감별 진단에 있어서 경부 초음파가 유용한 도구로 이용될 수 있을 것으로 생각한다.

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