교신저자：구수권, 608-838 부산광역시 남구 용호4동 538-41  부산성모병원 이비인후과
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서     론

   코골이 환자의 유병율은 약 20%로, 최근 다양한 치료방법이 제시되고 있다.^1,2) 코골이 환자의 수술적 치료는 크게 비강, 연구개, 하인두 수술로 나눌 수 있으며 그 중 연구개 수술은 술 식의 주된 목적에 따라 크게 2가지로 나눌 수 있다. 한 가지는 해부학적으로 좁아져 있는 상기도의 공간을 넓혀 주는 방법으로 coblation palatoplasty나 LAUP 등의 술식이 해당되며, 또 다른 방법으로는 연구개 근육의 긴장저하(muscular hypotonia)가 있는 경우 긴장도를 증가시켜주는 방법으로 UPF, pillar implant 등이 있다.³⁾ 따라서 코골이 환자의 수술로써 상기도의 공간을 넓혀주면서 동시에 근육의 긴장도도 증가시키는 수술방법의 고안은 중요한 의미를 가진다.
   저자들은 연구개를 구성하는 근육 중 연구개를 거상시키는데 관여하는 구개근을 절제한 후 단단문합함으로써 상기도의 공간을 넓히면서 동시에 근육의 긴장도도 높일 수 있는 새로운 수술적 방법을 고안하였으며 수술방법에 대한 소개와 임상적 효과, 합병증 등을 보고하고자 한다.

대상 및 방법

대  상
   2007년 1월부터 2007년 3월까지 코골이를 주소로 부산성모병원 이비인후과에서 구개근절제술을 시행 받은 21명의 환자를 대상으로 하였다. 술 전에 수면다원검사(EEG 9200K, Nihon Koden Co. Japan)를 시행하여 RDI 20 이하⁴⁾인 단순 코골이 및 경도의 수면무호흡증 환자를 대상으로 하였다. 그리고 구개병변 외에 비중격 만곡증, 만성 비후성 비염, 편도 비대(tonsil grade >I), 설저부 비대(Friedman stage >II) 등 코골이를 유발 또는 악화시킬 다른 질환이 있는 환자는 제외하였다. 대상 환자의 연령은 19세에서 70세까지 분포되어 있으며, 남성 19명, 여성 2명이었고, 평균 BMI는 24.5였다. 연령별로는 50대가 7명으로 가장 많았다.

방  법

수술방법
   수술은 술자 간의 오차를 줄이기 위해 동일인에 의해 시행되었으며 21명 중 12명은 국소마취하에, 9명은 전신마취하에 수술이 시행되었다. 수술방법을 요약하면 다음과 같다(Fig. 1).
   1) 국소마취(2% lidocaine with 1：100,000 epinephrine) 또는 전신마취 후 절제 범위를 정한다. 절제 범위는 연구개의 거상에 관여하는 구개수근(uvula muscle), 구개거근(levator veli palatini muscle), 구개설근(palatoglossus muscle)을 포함하여 절제할 수 있도록 하기 위해 위쪽은 연구개의 dimpling point 바로 아래쪽, 아래쪽으로는 구개수의 기저부를 포함하여 절제 범위를 정하였다. 그리고 좌, 우측은 편도의 앞쪽 지주(anterior pillar of tonsil)의 연장선으로 범위를 정하였고, 그 이유는 연구개에 혈액을 공급하는 대구개 동맥(great palatine artery)의 손상을 피하기 위해서이다.
   2) 절제범위를 CO₂ laser 등으로 구개수근(uvula muscle), 구개거근(levator veli palatini muscle), 구개설근(palatoglossus muscle)의 일부를 포함하여 타원형으로 제거한다. 이때 과도한 절제로 연구개의 관통이 일어나지 않도록 주의한다.
   3) 절제 후 viryl 4~0 등으로 3~5군데 subcutaneous suture를 시행한다. subcutaneous suture 후 다시 black silk 2~0로 절제된 점막의 변연을 단순 봉합하고 출혈 유무 확인 후 수술을 마친다.

주관적 검사
   모든 환자에서 술 전, 술 후 4주에 동일한 설문조사(Epworth Sleepiness Scale, ESS)를 시행하여 증상점수를 비교하였다. 술 후 통증을 평가하기 위해 시각통증점수(Visual Analogue Scale, VAS)를 술 후 1일, 2일, 3일 그리고 7일 후에 시행하였다. ESS는 0~24점까지, VAS는 0~10점까지 점수를 측정하였으며, 점수가 높을수록 환자가 호소하는 증상이 심한 것을 의미한다. 술 후 4주째 인두 이물감, 비강내로 음식의 역류에 대한 설문을 시행하였다.

객관적 검사
   술 후 4주째에 측정이 가능하였던 단순 코골이 환자 2명을 포함하여 5명의 환자에 대해 수면다원검사를 시행하여 무호흡지수(apnea index, AI), 호흡장애지수(respiratory disturbance index, RDI) 및 산소포화도를 비교하였다. 그리고 술 전과 술 후 4주째에 1예에 대해 MRI를 시행하여 영상학적 변화를 분석하였다.

통계분석
   모든 통계처리는 Wilcoxon signed rank test로 p-value가 0.05보다 작은 경우를 의미 있는 것으로 판정하였다.

결     과

   술 후 4주째 연구개의 거상과 반흔에 의한 연구개 긴장도의 증가를 관찰할 수 있다(Fig. 2).

주관적 검사
   VAS는 술 후 첫날 평균이 4.3, 둘째 날 4, 셋째 날 3.6으로 점차 감소하였고, 술 후 7일째는 2로 대부분의 경우 경미한 통증을 호소하였다(Fig. 3). ESS는 술 전 10.7에 비해 술 후에는 6.7로 감소하였고, 이는 통계적으로 유의하였다(p<0.05)(Fig. 4). 술 후 4주째 인두이물감이나 비강내로의 음식물 역류 등을 호소하는 환자는 없었다.

객관적 검사
   술 전, 술 후에 수면다원검사가 가능하였던 단순 코골이 환자 2명을 포함한 5명의 결과에서 술 전에 비해 술 후 AI가 4.5에서 1.3으로, RDI가 12.3에서 4.3으로 감소하였고, lowest SaO2는 89.8에서 93.6으로 증가하였다(Table 1). 술 전, 술 후 촬영한 시상면 자기공명 영상에서 구개수는 위쪽 앞쪽으로 이동된 양상을 보여 주고 있으며, 이로 인하여 구개수와 인두후벽과의 거리는 술 전 5.7 mm에서 술 후 10.1 mm로 2배 정도 증가하였다. 또한 연구개의 뒤쪽 경계에서 구개수 아래 끝까지의 거리도 28.8 mm에서 24.3 mm으로 감소되었다(Fig. 5).

합병증
   수술 합병증은 봉합부위가 벌어짐이 5예, 혈종이 1예 발생하였으나 특별한 치료 없이 자연치유되었다.

고     찰

   수술 전후의 자기공명영상촬영 결과 비교에서, 구개근의 일부 절제와 단단문합을 통해 연구개의 긴장도가 증가하여 연구개가 앞쪽 위쪽으로 당겨졌다. 이로 인하여 연구개와 인후 후벽의 거리가 증가함을 알 수 있었다. 이러한 변화와 연구개 긴장도의 증가는 코골이 치료에 중요한 기전으로 대부분의 코골이가 흡기시에 연구개와 인두 주위의 주변 구조물들이 진동함에 따라 발생되는 소리이기 때문에 연구개의 긴장도가 증가함에 의해서 이러한 진동을 줄여 줄 수 있다.⁵⁾ 그리고 구개근절제술의 경우 연구개를 봉합한 부분이 치유 되는 과정 중에 연부조직의 섬유화를 통해서 반흔이 만들어지고 결과적으로 연구개에 경화를 가져오는데 이러한 이차적인 경화는 연구개의 진동을 더욱 더 줄여 줄 수 있게 된다. 이는 CAPSO(Cautery Assisted Palatal Stiffening Opertion)가 연구개에 인위적으로 반흔을 만들어서 코골이를 치료하는 방법과 유사한 점이 있다.⁶⁾ 하지만 CAPSO는 연구개의 점막에만 반흔을 만들고 구개수를 보존하지 않는다는 점에서 연구개 근육의 일부를 절제하고 구개수를 보존하는 본 술식과는 차이가 있다. 
   연구개와 관련된 코골이 수술에서 술 후 통증은 대단히 중요한 임상적 증상이며 비교적 많은 연구들이 진행되어 왔다. Rombaux 등⁷⁾은 VAS(5-point visual analogue scale)를 이용해서 UPPP와 LAUP에 대한 술 후 통증 정도를 비교 하였는데, 술 후 3일, 7일째 UPPP에서 4.2, 4.0이었으며 LAUP에서 4.6, 3.8이라 하였다. 통증 정도가 5점이 최고점수임을 고려할 때, 본원에서 시행한 PMR의 VAS 수치는 술 후 셋째 날 3.6, 7일째는 2로 통증 수치가 거의 절반 밖에 되지 않아 상대적으로 술 후 통증의 정도가 적음을 알 수 있었다. LAUP은 300~600℃의 고열이 발생하면서 주변 조직에 열 손상을 주게 되고, UPPP의 경우는 보다 광범위한 조직을 절제한다. 이에 비해 구개근절제술은 근조직의 일부를 절제하지만 절제 후 봉합을 통해서 상처 부위가 외부에 노출되지 않고 절제 부위가 비교적 적기 때문에 LAUP나 UPPP에 비해 술 후 통증이 적은 것으로 생각된다. LAUP에 비해서 통증이 적다고 알려진 Coblator를 이용한 CAUP (Coblation-assisted Uvulopalatoplasty)에서도 술 후 VAS가 7일째 5.5⁸⁾로 통증 정도가 구개근절제술에 비해서 높다.
   코골이 수술과 관련된 여러 술식에서 구개수를 절제하는 경우가 많다. 하지만 최근에는 구개수의 기능적 측면에 대한 많은 연구가 진행되고 있다. Richardson과 Pullen⁹⁾은 구개수가 연구개 주변 구조물의 점액을 청소하는 역할을 가지면서 구강내의 가습기 같은 역할을 한다고 주장하였다. 또한 Balcerzak 등¹⁰⁾은 조직학적 분석을 통해, 연구개 조직에 비해서 구개수가 좀 더 장액성 분비물을 생산하는 타액선을 많이 가지고 있고, 이것은 구인두강의 가습에 매우 중요하다고 설명하였다. 그래서 UPPP 시술 후 발생하는 구강내 건조감은 구개수를 보존하지 못한 결과라고 하였고, 이물감도 이와 관련 있을 것이라고 추정하였다. Cho 등¹¹⁾은 UPPP에서 구개수를 좀 더 보존하는 환자군과 보존하지 않은 환자군을 비교하였는데, 구개수를 보존한 군에서 반흔 형성과 인두이물감을 호소하는 빈도가 의미 있게 줄었다고 보고하였다. 구개근절제술은 구개수 위쪽 연구개 부분만을 절제하기 때문에 구개수를 완전히 보존할 수 있었다. 그리고 술 후 봉합부의 봉합사에 의한 이물감만 일부 환자들이 불편감을 호소하였고, 이들도 봉합사가 제거된 후에는 이물감의 증상은 호전되었다. 따라서 구개수를 보존하는 것이 술 후 반흔 형성과 인두이물감을 감소시키는데 중요하며, 구개근절제술은 구개수를 보존하는 술식이라는 점에서 의미가 있다. 
   본 연구는 몇 가지 한계점을 가지고 있는데, 그 중의 하나가 환자 선택에 대한 것이다. 저자들은 술 전 수면다원검사를 통하여 단순 코골이 및 경도 수면무호흡증 환자에 국한하여 연구를 진행하였으며 주관적인 설문과 객관적인 검사를 통해 임상적으로 좋은 결과를 얻었다. 단순 코골이 및 경도 수면무호흡증 환자만을 대상으로 한 것은 본 연구가 pilot study의 측면이 강하며 새로운 술 식의 결과에 대한 조심스러운 접근이 원인이기도 하다. 이전에 LAUP¹²⁾와 UPF¹³⁾에 대한 연구들을 살펴보면 수면무호흡증의 정도에 따라서 수술의 성공률이 다르게 나타나는데, 단순 코골이에서 중증도의 수면무호흡증으로 진행할수록 수술의 성공률이 떨어진다. 따라서 향후 다양한 환자군에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다. 또 다른 한계점으로는 장기적인 추적관찰이 되지 않았다는 것이다. 일반적으로 LAUP의 6개월 미만의 단기만족도는 70~90%이지만, 시간이 지남에 따라 만족도가 떨어진다고 보고하였다.^12,14,15,16) 이러한 원인으로는 술 후 상처가 치유되면서 구개의 결체조직이 좁아지고 시간이 지남에 따라 연구개조직이 다시 비후하기 때문이다. 본 연구는 6개월 미만의 단기 결과만을 확인할 수 있었고, 향후 장기적인 추적관찰이 필요할 것으로 사료된다.
   결론적으로 저자들이 고안하였던 구개근절제술은 구개근의 단단문합을 중심으로 한 술식으로 UPPP 등에 비하여 연구개 및 주변조직의 제거가 적고 구개수를 보존할 수 있었다. 또한 본 술식은 palate implant와 달리 다른 보형물 없이 수술 후 자연치유과정에서 형성되는 반흔으로 연구개의 긴장도를 증가시킬 수 있다. 
   그리고 외래에서 국소마취로도 수술이 가능하며 상처부위를 봉합하여 외부에 노출시키지 않기 때문에 LAUP, CPASO 등과 달리 통증이나 인두이물감 등의 술 후 합병증이 적은 수술방법이다. 향후 보다 많은 증례 연구와 장기 추적을 통하여 한계점을 보완한다면 코골이 및 수면무호흡증 환자에서 좋은 수술방법으로 발전할 수 있을 것으로 생각한다. 

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