교신저자：이준규, 519-809 전남 화순군 화순읍 일심리 160  전남대학교 의과대학 화순전남대학교병원 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   부식제의 섭취는 드물지 않으며 종종 성인에서 자살 목적으로 이루어진다. 우리나라에서는 초산(acetic acid), 양잿물(lye), 그리고 살충제 등이 문제를 일으키며 이 중에서 초산이 제일 흔하다.^1,2,3,4) 부식제로 인한 식도 협착은 반복적인 부지법(bougienage), 풍선 카테터를 이용한 확장술, laminaria tent 등을 이용한 치료가 시도되었다.^{1,2,4,5,6,7,8)} 그러나 식도 협착이 심한 경우에는 식도를 재건하는 수술이 필요하다.^{9,10,11,12,13,14)} 저자들은 빙초산으로 인한 식도 폐쇄가 된 환자에서 결장을 이용한 간치술을 통해 경구 식이를 가능하게 했던 증례를 보고하고자 한다.

증     례

   68세 남자가 연하불능으로 병원에 왔다. 30년 전 군대에서 실수로 빙초산을 섭취하고 식도가 폐쇄되었다는 진단을 받고 위루(gastrostomy)를 통해 식이하고 있었다. 환자는 구강섭취를 간절히 원하는 상태였다. 
   과거력상 고혈압이 있어 6년간 약물 치료 중이었으며, 1년 전에는 폐암으로 수술받은 적이 있었다. 호흡곤란, 흡인, 기침, 객담 등은 호소하지 않았으며 음성은 양호하였다.
   굴곡형 후두 내시경상 좌측 이상와에 격막이 일부 있었으며(Fig. 1A), 식도의 입구부는 완전히 폐쇄되어 카테터가 통과되지 않았고 경부단순촬영으로 확인하였다(Fig. 1B). 경부 전산화단층촬영상 좌측 하인두가 우측 하인두에 비해 공간이 좁아 보였고(Fig. 1C) 상부 식도는 둥글게 수축되어 보였다(Fig. 1D). 위루를 통한 바륨 촬영상 위, 십이지장, 공장은 정상적으로 조영되었으나 식도는 전혀 조영되지 않았다. 대장 내시경상 결장에 특이사항은 없었다.
   수술을 시행하였다. 우선 복강을 열어 위루를 폐쇄하고 결장 관류를 통한 결장을 세척하여 준비하고 충수절제술을 시행하였다. 좌측 결장 동맥의 혈류를 확인한 후 횡행 결장과 좌측 결장을 결장으로부터 분리하였다. 분리 후 견인을 최대화하기 위해 횡행 결장과 좌측 결장을 일부 공급하는 우측 결장 동맥과 중앙 결장 동맥을 결찰하였다. 음식물의 통과를 용이하게 하기 위해 흉골병(manubrium)의 일부와 양측 쇄골두를 절제하여 흉강 입구부의 공간을 확보하였다. 
   분리한 결장을 흉골 하부, 즉 전종격동을 통하여 경부로 견인하였다. 이때 혈관의 손상을 막기 위해 플라스틱 주머니로 분리된 결장을 보호하였다. 분리된 결장의 하부는 위 체부와 문합하고 견인된 상부는 좌측 하인두의 이상와에 문합하였다. 하인두를 노출시킬 때 좌측 반회 후두 신경을 확인하여 보존하였으나 어느 정도 견인되었다. 결장을 하인두와 문합할 때 삽관 튜브를 구강으로 넣어 이상와의 최하부 위치를 확인하였다. 하인두와의 문합은 한 층으로밖에 이루어지지 않았다. 우측 결장은 S상 결장과 문합하였다. 급양(feeding) 공장루를 만들고 수술을 마쳤다. 
   수술 후 중환자실에서 관리하였다. 하인두 문합부에서의 분비물 누출로 인한 흡인의 방지와 환자를 진정시켜 문합부 상처 치유를 촉진시키기 위해 4일 동안 기관 삽관이 유지되었으며, 수술 4일째 발관을 시도하였다. 발관 후 좌측 성대 마비가 발견되었으나 기도는 어느 정도 확보된 상태였다. 환자가 호흡곤란을 호소하여 다시 삽관하였다. 수술 7일째에도 발관 후 호흡곤란을 호소하여 수술 8일째 일시적인 기관절개술을 시행하였다. 수술 22일째 시행한 내시경상 이상와 부위에 문합된 결장이 잘 유지되어 있었으며 입구부는 약간 종창되어 있었다(Fig. 2). 성대 마비 외에 수술과 관련된 급성 합병증, 즉 문합부 누출이나 기흉 등은 관찰되지 않았다. 환자는 수술 28일째 퇴원하였다. 
   외래에서 수술 45일에 시행한 바륨투시검사(barium fluoroscopy)상 흡인이나 문합부 누출은 없었으며 바륨 지연 없 이 간치된 결장을 통해 잘 내려가고 있었다(Fig. 3). 인두에서부터 횡경막까지 바륨이 도달하는 데 걸리는 시간은 4~6초였다. 수술 2달 반에 시행한 굴곡형 후두내시경상 이상와 문합부가 잘 유지되어 있으며 이전에 관찰되었던 종창은 거의 소실되었고 입구부가 잘 확보되어 있는 것을 확인할 수 있었다(Fig. 4). 수술 3달 반에 시행한 내시경상 하인두에 종창이나 육아종 형성 등의 소견 없이 결장 문합 입구부가 충분히 열려 있었으며 결장 내부도 양호한 상태였다(Fig. 5). 좌측 성대 움직임도 정상으로 회복되어 관찰되었다. 환자는 일반적인 고형식을 흡인이나 심각한 막힘 없이 잘 섭취하고 있다.

고     찰

   부식제에 의한 식도 손상이 있어 식도의 대용물을 선택할 때는 충분한 혈류 공급, 주위 지방 조직의 적음, 과잉이 없어야 함, 동연동운동(isoperistalsis) 등을 고려해야 한다. 식도가 부식제에 의해 손상이 되어 있다면 위 손상도 동반될 가능성이 있기 때문에 위는 대용물로 바람직하지 못하다. 횡행 결장이나 좌측 결장이 크기와 혈관 면에서 볼 때 좋은 대용물이다.^11,12,13) 또한 수술시 이동과 박리가 용이하도록 혈관 주행방향이 평행하다.¹⁵⁾ 이 분절은 음식물의 통과면에서도 뛰어나다. 바륨투시검사를 통해 인두에서 횡격막까지 도달하는 데 걸리는 연하 시간을 측정한 연구에서, Wu 등은 횡행 결장과 좌측 결장을 이용한 군에서 2~4초, 우측 공장결장을 이용한 군에서 5~9초, 대조군에서는 2초 미만으로, 횡행 결장과 좌측 결장을 이용한 군에서 더 좋은 결과가 있었다고 보고하였다.¹⁵⁾ 본 증례에서도 횡행 결장과 좌측 결장을 이용하였으며 연하 시간은 4~6초였다.
   우측 회결장은 회맹판(ileocecal valve)이 역류를 방지해 주고 긴 분절을 얻을 수 있다는 장점이 있다. 위는 식도 대용물로 좋지 못하다. 왜냐하면 산에 의해 중등도나 고도로 손상을 받을 수 있으며 30 cm 이상의 긴 분절이 필요하기 때문이다.
   결장을 이용한 우회술을 할 때 후종격동 경로보다는 흉골하 경로가 선호된다. 비록 후종격동 경로가 더 짧아⁹⁾ 음식물의 통과가 더 수월하지만 이 경로는 심한 섬유화를 야기하기 때문이다. 본 증례에서도 흉골하 경로를 선택하였다.
   심한 만성적인 식도 협착이 있을 때 식도 전체를 우회하거나 절제된 식도를 대치해 주어야 하는데 이때 흉부 식도는 위와 함께 그대로 두는 것이 좋다. 식도가 부식제에 손상이 되었더라도 점액낭종이나 암종의 발생이 드물기 때문이며,⁹⁾ 또한 식도의 절제는 술 후 출혈과 수술 시간의 지연을 야기하기 때문이다. 그러나 심한 위 협착이 있거나 식도기관루 때는 식도를 절제하는 것이 좋다. 식도의 점액낭종을 막기 위해서는 상부 식도를 깊이 박리하여 쇄골하부에서 폐쇄시키는 것이 좋다고 한다.¹⁵⁾ 본 증례에서는 식도를 그대로 두었으며, 상부 식도 박리를 하지 않았으므로 점액낭종 발생을 관찰해야 할 것이다. 하지만 술 전 30년 동안의 관찰을 통해 고찰해 볼 때 그 발생이 높지 않음을 예상할 수 있다. 
   식도 입구부의 완전 폐쇄가 있을 때는 Baker 확장기를 하인두에 위치시켜 문합할 부위를 확인하고 개방하는 데 도움 받을 수 있다고 한다.¹⁵⁾ 저자들도 삽관 튜브를 구강으로 넣어 이상와에 위치시키고 문합부위를 확인하였다. 그리고 수술 후에 이상와의 가장 저부에 문합이 잘 된 것을 확인할 수 있었다. 
   결장을 흉골하 경로를 통하여 견인한 경우에는 하인두의 좌측 혹은 우측에 문합하여야 하는지의 문제는 그리 중요하지 않다. 단지 식도 관련 수술에서 흉부외과 의사의 경험 때문에 좌측 경부 접근이 선호될 뿐이다. 본 증례에서도 좌측 하인두에 문합이 되었지만 좌측은 격막 때문에 공간이 좁아져 있었기 때문에 오히려 격막이 없었던 우측 하인두에 문합이 되었다면 더 좋은 결과를 얻을 수 있었을 것이다.
   종합적인 결과는 "좋음", "괜찮음", 그리고 "나쁨"으로 매길 수 있다.¹⁵⁾ "좋음"은 환자의 증상도 없고 일반적인 식사를 삼킬 수 있으며 이러한 과정을 통해 점점 체중이 늘어가는 것이다. 환자가 연하할 수 있으나 역류가 있고 일상적인 활동에 약간 제한이 있다면 "괜찮음"으로 판정할 수 있다. 연하곤란, 역류, 그리고 흡인까지 있다면 "나쁨"으로 판정한다. 본 증례는 판정하기에 약간 이른감도 있지만 일반적인 고형식에 역류 없이 연하가 잘 되며 흡인도 없어 "좋음"으로 생각할 수 있겠다.
   수술 합병증으로는 조기에 경부 문합부 누출, 기흉, 복부 문합부 누출, 상처 열개 등이 있으며 후기에는 장 폐색, 경부 문합부 협착, 식도 대용물 과잉, 만성 빈혈을 동반한 위 점액낭종, 식도 대용물의 폐색, 탈장, 점진적인 위 전정부 협착으로 인한 위공장연결부의 폐색 등이 있겠다.¹⁵⁾ 따라서 합병증으로 인한 증상들, 즉 피판의 종창 및 혼탁한 배액관 내용물, 인두 피부 누공, 호흡곤란, 흉통, 고열, 빈호흡, 빈맥, 복부 종창, 복부 통증 및 압통, 구토, 그리고 경부 불편감 등이 발생하는지 주의 깊게 관찰해야 한다. 본 증례에서는 일시적인 성대 마비 외에 조기 합병증은 없었으며 향후 후기 합병증이 발생하는지 추적관찰이 필요하겠다. 성대 마비는 하인두의 노출 도중 반회 후두 신경의 과도한 견인에 의한 것이었으며 술 후 3.5개월만에 완전 회복되었다. 수술 중 신경이 무리하게 견인되지 않도록 주의가 필요하며, 만일 과도한 견인으로 술 후 성대마비가 예상된다면 기관절개술을 미리 시행하여 본 증례에서와 같은 장기간의 기관삽관을 피할 수도 있겠다.

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