교신저자：김춘동, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2  서울보훈병원 이비인후과
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서     론

   형질세포종은 형질세포의 악성증식을 보이는 질환으로 Willis¹⁾가 임상양상과 조직학적 양상에 따라 다발성 골수종, 고립골수종, 골수외 형질 세포종으로 분류하였다. 이 중 대부분이 전신 골수를 침범하는 다발성 골수종이며 골수외 형질세포종은 1905년 Shridde²⁾가 처음 기술한 질환으로 형질세포종의 4%를 차지하며 주로 상기도와 구강의 두경부에 발생하며 부비동, 비강, 비인강에서 흔히 발생하는 것으로 알려져 왔다.^3,4,5) 남자가 여자보다 3~4배 정도 많이 발생하고 발생연령은 50~70세 사이에 호발한다.⁶⁾ 그러나 편도에만 발생하는 경우는 매우 드물어 국내에서도 몇 예만이 보고되었다.^7,8) 최근 저자는 인후통을 주소로 내원한 28세 여자 환자에서 편도에만 국한된 골수외 형질세포종을 수술적 절제와 방사선 요법으로 치료한 예를 문헌고찰과 함께 보고 하는 바이다.

증     례

   환자는 28세 여자로 어릴 적부터 시작된 반복되는 인후통을 주소로 내원하였다. 그 외 구호흡의 증상이 있었으며, 이학적 검사상 양측편도의 비대는 심하지 않았으며(Fig. 1) 후비경검사 및 비강을 통한 내시경 검사상 아데노이드의 비대 소견은 관찰되지 않았고 양측고막, 비강 및 인후부는 정상이었다. 경부 촉진상 특이 소견은 없었으며 가족력에서도 특이사항은 없었다. 전신 소견상 체중감소, 발열 및 야간 발한 같은 B증상(B-symptom)은 호소하지 않았다. 만성 편도염 진단 하에 입원 후 2007년 8월 16일 편도 절제술을 시행하였고, 수술시 일반 편도 절제술과 다른 특이 소견은 보이지 않았다. 병리 조직학 소견상 양측 편도의 형질세포종으로 보고되었다. 조직학적으로 조밀하고 밀집된 형상으로 편심성의 핵과 호염기성 세포질, 핵 주위 달무리가 관찰되었고 면역조직 화학 검사상 종양세포는 kappa 양성으로 관찰되었다(Fig. 2) 술 후 시행한 혈청 면역단백 전기영동검사상 총 단백질(7.5 g/dL)로 정상범위였고 요중 면역 전기영동 검사상 Bence-Jones단백은 관찰되지 않았고, 총 단백질은 정상범위였으며 그 외 특이소견은 없었다. 우측 장골에서 시행한 골수 검사상 형질세포는 정상 소견이었고 외부병원에서 시행한 PET-CT 소견상 양측 중, 하 심경림프관 경계부위에 FDG 섭취 증가가 관찰되었으며 그 외 부분에서는 FDG의 비정상적 섭취증가는 보이지 않았다(Fig. 3). 복부와 흉부 컴퓨터전산화 단층촬영 소견상 특이 소견은 없었으며 골수검사와 염색체 검사, 혈청칼슘, 두부 단순 촬영상 특이 소견이 없어 다발성 골수종이 아닌 편도에 국한된 형질 세포종으로 확인되었다. 수술 후 2개월 뒤 1회 200 cGy씩 총 25회씩 1개월에 걸쳐 방사선 치료를 시행한 후 현재 외래 추적관찰 중이다.

고     찰

   악성 림프종은 두경부에서 호발하는 비상피성암 중에서 가장 흔하고, 한국에서 전체 악성 종양 중 약 3%를 차지하며, 두경부 종양의 약 5.4%, 두경부 악성 종양의 약 19~28%로 보고되고 있다.⁹⁾ 형질세포종양은 형질세포의 비정상적 증식을 보이는 B형 림프구에서 기원하는 종양이다. 다발성골수종은 전신의 골수 및 장기를 침범하는 반면 고립골수종이나 골수외형질세포종은 국소적인 형태의 종양이며 이들 사이에 조직학적인 차이점은 발견되지 않는다.¹⁰⁾ 골수외형질세포종은 80~90%가 두경부에서 발생하며 특히 림프조직이 풍부한 비강, 부비동, 비인강에서 발생한다. 여자보다 남자에서 발생 빈도가 높으며 다발성 골수종에 비해 발생 연령이 10년 정도 낮아 50~60대에서 가장 호발한다.¹¹⁾ 
   증상은 종양으로 인한 압박과 폐색으로 나타나며 그 외 종양의 크기와 위치에 따라 국소 동통 및 협부 종창 그리고 두통, 이명 등을 보인다.¹²⁾ 때로는 경부 임파절도 14~25%에서 촉지된다.
   CT와 MRI 등 방사선검사에서는 비특이적인 연부 종괴로 보이며 다른 종양과 구별이 될 만한 특징적인 소견은 발견되지 않는다. 다발성 골수종과의 감별을 위해서는 자세한 이학적 검사와 함께 혈액, 골수조직, 혈청단백, 소변단백, 전신의 뼈 등에 대한 검사들이 필수적이다. 다발성 골수종은 소변 단백질 전기영동검사에서 약 50% 정도에서 Bence-Jones 단백이 나타나나, 골수외 형질세포종에서는 대부분 나타나지 않는다. 형질세포의 국소 침착 소견과 더불어 다른 곳, 특히 골수에서 형질세포의 증식 소견이 보이지 않고, 다발성 골수종이 배제되어야 단발성 골수외 형질세포종으로 진단할 수 있다.¹³⁾ 
   Bartl 등¹³⁾은 조직학적 소견에 따른 등급(grade)을 제안하였는데, 1등급은 편심성핵과 핵주위 달무리 소견을 보이며 호염기성 세포질을 보이고, 때때로 세포분열을 보이는 단계이며, 2등급은 핵과 세포질의 성숙정도에 있어 뚜렷한 불일치를 보이며, 세포의 50% 이상에서 큰 핵과 인을 보이는 것이 특징이다. 3등급은 아주 큰 핵과 핵의 중앙에 위치한 큰 인이 나타나는 형질아세포형으로 세포질은 큰 핵주위에서 테두리만 관찰되며, 핵주위 달무리는 뚜렷하게 존재하지 않는 특징이 있다. Wiltshaw가 제안한 병기를 살펴보면, 1기는 골수외 병변에 국한된 경우이고, 2기는 국소 림프절이 침범된 경우이며, 3기는 전신적인 전이를 보이는 경우이다. 조직학적으로 골수외 형질세포종과 감별해야 할 질환들로는 분화가 나쁜 상피암종(poorly differentiated epithelial carcinoma), 악성 림프종의 면역아세포형(immunoblastic lymphoma), 그리고 타액선 기원 종양인 근상피세포종의 형질세포형(plasma cell type in myoepithelial carcinoma), 악성 흑색종(melanoma) 등이 있다.
   치료는 국소적으로 단독 발생된 경우 수술적 치료나 방사선 치료, 또는 병합치료 요법을 사용할 수 있다. 종양의 성공적인 치료에도 불구하고 단세포군 감마글로블린병증의 25% 정도는 없어지지 않고 존재한다. 방사선치료가 가장 적절한 치료방법이며 치료가 비교적 잘되고 재발도 드문 것으로 알려져 있다. 하루에 1.8~2.0 Gy 씩, 총 40~50 Gy 정도의 용량을 사용하여 치료하며 5~6주 이상의 치료기간이 추천된다. 림프절에 전이가 있을 때에는 림프절까지 방사선치료에 포함하기도 하지만 전이된 종양의 재발률을 낮추지는 않는 것으로 알려져 있다. 
   Alexiou 등¹⁴⁾에 의하면 치료 후 61.1%에서 재발이 없었으나, 22%에서 국소 재발되고 16%에서 다발성 골수종으로 이환되었다. 이에 모든 환자에서 최소 5개월부터 35개월 이상 추적 관찰하여 재발 또는 다발성 골수종으로의 이환 여부를 주의해야 한다. 다발성 골수종으로의 추적관찰은 소변 Bence-Jones 단백, 혈청 칼슘, 혈청단백 전기영동 검사 및 방사선학적 검사, 필요에 따라 골수검사 등을 시행하여 관찰하며³⁾ PET 검사가 수술이나 방사선 치료 후에 괴사조직과 재발성 암조직의 감별에 유용하다.¹⁵⁾
   형질세포종양 중 골수외 형질세포종의 예후가 가장 좋으며 방사선 치료의 경우 수술이나 병합치료보다 다발성 골수종으로의 이환이 더 높은 것으로 보고되어 있다.¹⁴⁾ 병합요법이 치료효과가 더 좋으며 치료 후 장기간 추적관찰하여 재발하거나, 전신적인 형질세포종의 전파가능성을 잘 살펴야 하며 첫 2년내에 20~50%에서 전신 전파가 되는 것으로 보고되고 있다.¹⁴⁾ 5년 생존율은 31~75%로 보고되고, 10년 생존율은 50~70%이고, 사망하는 경우는 골수외 형질세포종의 전신적 전파시에 주로 발생하며, 사망원인으로는 신부전, 면역글로블린 생산 감소와 장기간 항암제 투여로 인한 감염 등이다.¹⁶⁾
   본 예는 편도에 발생한 골수외 형질세포종을 수술적 치료와 방사선 치료를 시행한 경우이며 술후 8개월 현재 까지 재발된 소견을 보이지 않고 있다. 그러나, 향후 편도에 대한 국소적 재발 여부 및 전신적인 형질 세포종의 전이및 다발성 골수종으로의 이환 여부에 관한 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.

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