교신저자：이강대, 602-702 부산광역시 서구 암남동 34번지  고신대학교 의과대학 복음병원 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(051) 990-6284 · 전송：(051) 245-8539 · E-mail：kdlee@ns.kosinmed.or.kr

서     론

   현재 조기 성문상부암의 치료는 수술, 방사선 치료, 항암 화학 요법이 있으며, 이들 중 한 가지 방법만을 사용하거나 복합적으로 사용하기도 한다.^1,2) 성문상부암의 초치료로 수술을 계획한다면 경구강을 통한 내시경적 수술을 할 것인지 혹은 경부 접근을 통한 수술을 할 것인지 선택해야 한다.
   1947년 Alonso가 처음으로 조기 성문상부암에서 수평 성문상부 부분절제술을 보고한 이후 수십년간 이 수술법이 널리 사용되었다.³⁾ 하지만 이 수술법의 문제점으로 연하 곤란이나 흡인성 폐렴 등의 기능적인 합병증이 2.5∼13%까지 보고되고 있으며, 심지어 영구적인 기관절개술이나 후두 전적출술까지 필요한 경우도 있다.⁴⁾ 그리하여 조기 성문상부암에서 전통적인 경부 수술법에 비해 이환율과 합병증이 더 낮고, 국소 억제율도 전통적인 경부 수술법에 상응할 만한 경구강 CO₂ 레이저 수술이 제안되고 있다.⁴⁾ 1978년 Vaughan이 처음으로 성문상부암의 치료로 경구강 CO₂ 레이저 수술을 시행한 이후 여러 문헌에서 경구강 CO₂ 레이저 절제술이 경부 접근법에 비해 종양학적 또는 기능적 결과가 그에 못지 않거나 더 좋은 결과를 보여주고 있어 전세계적으로 그 사용이 증가하고 있다.^1,2,3,4,5) 최근 진행된 성문상부암 치료에 경구강 CO₂ 레이저 수술이 이뤄지기도 하며, 로봇을 이용한 레이저 수술도 시도되고 있다.⁶⁾
   이 연구에서는 성문상부암으로 진단받은 환자 중 초치료(fresh group) 또는 방사선 치료 실패(radiotherapy failure group, RT failure group) 후 구제수술로 경구강 CO₂ 레이저 수술을 시행 받은 환자들을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하여 종양학적, 기능적 결과를 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   1999년 12월부터 2006년 9월까지 성문상부암으로 진단받고 초치료로 내시경적 레이저 수술을 받거나 방사선 치료에 실패한 후 구제수술로 내시경적 레이저 수술을 받은 19명을 대상으로 하였다. 환자 중 18명은 남성이었고, 1명은 여성이었다. 연령은 43세에서 73세로 평균 65.1세였고, 술 후 추적기간은 12개월에서 74개월로 평균 41.9개월이었다. 
   초치료로 수술을 시행한 환자는 13명 모두 남성이었으며, 연령은 43세에서 73세로 평균 65세였고, 술 후 추적 관찰 기간은 20개월에서 74개월로 평균 41.2개월이었다. 방사선 치료 실패군에서는 남자 5명, 여자 1명으로 총 6명이었으며, 연령은 57세에서 71세로 평균 65.3세였고, 술 후 추적 관찰 기간은 12개월에서 73개월로 평균 42.8개월이었다(Table 1).
   미국 암 학회(American Joint Committee on Cancer, AJCC, 2002)의 TNM 분류에 따라 환자의 병기를 분류하였는데, 이는 술 후 병리학적 결과와 의무기록을 토대로 후향적으로 분석하였다. T병기는 초치료군에서 T1 4명, T2 4명, 성대 마비가 없고 후두개전공간을 일부 침범한 T3가 5명이었으며, 방사선 치료 실패군에서는 rT2 3명, 성대 마비가 없고 후두개전공간을 일부 침범한 rT3가 3명이었다. N병기는 초치료군에서 N0 6명, N1 2명, N2b 3명, N2c 2명이었으며, 방사선 치료 실패군에서는 N0 3명, N1 2명, N2c 1명이었다(Table 2 and 3). 초치료군에서는 I 또는 II 병기 4명, III 또는 IV 병기가 9명이었으며, 방사선 치료 실패군에서는 I 또는 II 병기 1명, III 또는 IV 병기가 5명이었다.

방  법

내시경적 레이저 성문 상부절제술의 방법 및 분류
   수술 방법은 먼저 경구강 기관 삽관을 하여 전신마취를 한 후, 시야 확보 등의 이유로 대부분의 환자에게(19명 중 18명) 기관절개술을 시행하였다. 성문상부는 폐쇄성 후두경(closed laryngoscope)보다는 소위 성문상부후두경(supraglottiscope, spreadable or distensible laryngoscope)이라 불리는 후두경을 사용하여 수술 시야를 확보하였다. 수술현미경은 OPMI Vario on S7 Floor Stand-Carl Zeiss-Germany을 사용하였고, CO₂ 레이저(Sharplan Model C30, Tel Aviv, Israel)는 continuous super pulse mode로 2~3 Watt의 출력을 사용하였다. 성문상부와 성문부를 노출시켜 병변 부위를 흡입관 또는 후두 미세 겸자로 잡고 절제하였다. 병변은 2~10 mm의 자유연을 가지고 절제하였지만, 자유연의 확보가 어려울 때는 수술 중 동결 절편 검사를 시행하여 자유연을 확보하였다. 설골상 후두개나 피열후두개 주름의 작은 종양은 5~10 mm 정도의 자유연을 확보하여 일괴 적출(en bloc resection)하였지만, 큰 종양의 경우는 후두개를 잘라 여러 조각으로 절제(multiple piece resection)하였다. 
   설골하 후두개의 종양이나 가성대, 피열후두개 주름에 있는 큰 종양의 경우에는 후두개를 중앙에서 절개한 후 전 후두개공간의 지방조직과 함께 부분적으로 병변을 제거하였다(Table 4).

경부청소술
   경부청소술은 레이저 수술과 동시에 시행하였다. 경부청소술의 방법은 술 전 림프절 전이가 세포검사상 확인되었거나 의심스러울 경우에는 치료적으로 근치적 경부청소술을 시행하였고, 임상적으로 림프절 전이 소견이 없을 때는 예방적으로 Level II-IV의 림프절만 제거하는 선택적 경부청소술을 시행하였다. 초치료군에서 양측 경부청소술을 시행한 경우는 8명, 동측 경부청소술을 시행한 환자는 3명이었으며, 나머지 2명에서는 경부청소술을 시행하지 않았다. 경부청소술을 시행하지 않은 환자 중 1명은 레이저 수술 전 타병원에서 림프절 절제술을 시행 받은 후에 본원으로 전원되었고, 경부청소술을 추천하였으나, 환자가 동의하지 않아 술 후 방사선 치료를 추가하였고, 나머지 1명은 원발부위에서 시행한 조직검사상 미세 침습성 편평세포암이었고, 종양의 크기도 작아 경부는 추적관찰만 하기로 하였던 경우였다(Table 5). 방사선 치료 실패군에서는 경부 림프절 재발을 하였던 2명에서만 근치적 경부청소술을 시행하였다.

술 후 방사선 치료
   초치료군 중에서 경부 림프절 전이가 확인되었던 7명에게 부가적인 방사선 치료를 시행하였다. 방사선 치료는 3~5주에 걸쳐 양측 경부에 총 4,050~6,000 cGy를 조사하였다.

술식의 종양학적, 기능적 평가
   자료는 후향적인 방법으로 의무기록을 통해서 수집 및 분석하였다. 전체 치료 성적을 알아보기 위하여 추적관찰 기간을 고려하여 3년, 5년 생존률을 구하였고, 초치료군과 방사선 치료 실패군 각각의 3년, 5년 생존률도 구하였다. 기능적 평가로는 평균 재원일, 기관절개술 시행여부 및 기관절개관의 발관시기, 비위관 유치 여부, 수술 후 경구 식이까지의 기간, 수술 후 합병증(출혈, 인두피부누공, 흡인성 폐렴, 피하기종, 설하신경마비, 지연성 기도 협착) 등을 조사하였다.

통계방법
   생존율은 SPSS 12.0 프로그램의 Kaplan-Meier 생존 함수 곡선을 이용하여 각 군의 3년, 5년 생존율을 구하였다.

결     과

   모든 수술 환자에게서 술 후 조직검사를 시행하였으며, 선암종 1명을 제외한 나머지 18명에서는 편평세포암종이었다. 그리고 모든 환자에서 술 후 조직 검사상 자유연을 확보하였다. 전체 환자의 국소억제율(local control rate)은 89.5%이었는데, 초치료군에서 T1 1명, T2 1명 총 2명이 재발하였지만, 방사선 치료 실패군에서는 재발이 없어 국소 억제율(local control rate)은 각각 84.6%, 100%를 보였다(Table 6). T1이었던 환자는 술 후 53개월째 재발하여 항암방사선 동시요법을 시행 받은 후 현재 74개월째 재발 소견 없이 외래 추적관찰 중이다. 그리고 나머지 1명은 11개월째 재발하여 후두전적출술을 시행받은 후 현재 51개월째 재발 소견없이 외래 추적관찰 중이다. 그리하여 최종 국소 억제율(ultimate local control rate)은 100%를 보였으며, 후두보존율(laryngeal preservation rate)은 총 94.7%를 보였는데, 초치료군에서 92.3%, 방사선 치료 실패군에서 100%로 나타났다. 모든 환자에게서 경부 재발의 소견은 보이지 않았다.
   추적관찰 중 총 4명의 사망자가 발생하였는데, 초치료군 2명, 방사선 치료 실패군 2명이 사망하였다. 초치료군 2명 중 1명은 술 후 50개월째 폐 전이로, 나머지 1명은 술 후 40개월째 성문상부의 이차원발암(소세포암종, 원발암：선암종)으로 인해 사망하였다. 방사선 치료 실패군 2명은 각각 27개월, 57개월째 식도와 폐의 이차암으로 사망하였다. Kaplan-Meier의 생존 함수 곡선을 이용한 3년, 5년 생존율은 초치료군에서 100%, 68.6%, 방사선 치료 실패군에서 75%, 50%였으며, 이 두 군을 합한 경우 3년 생존율은 91.7%, 5년 생존율은 57.8%였다(Fig. 1).
   평균 재원일은 15일(2∼32일)이었고, 초치료군에서 14.2일(8∼25일), 방사선 치료 실패군에서는 16.8일(2∼32일)로 초치료군보다 2.6일정도 더 길었다. 기관절개술은 방사선 치료 실패군 중 1명을 제외한 18명에게 시행하였으며, 기관절개관의 평균 발관 시기는 8.3일(3∼30일)이었는데, 초치료군에서 6.8일(3∼22일), 방사선 치료 실패군에서는 11.7일(5∼30일)이었다. 비위관은 초치료군 4명에게만 유치하여 평균 5.5일(1∼15일)에 제거하였다. 수술 후 경구 식이까지의 기간은 평균 3일(1∼16일)이었고, 초치료군은 3.4일(1∼16일), 방사선 치료 실패군은 2.2일(2∼3일)이었다(Table 7).
   술 후 출혈이나 인두피부누공 등의 합병증은 없었으나, 흡인성 폐렴 2명, 피하기종 1명, 일시적인 설하신경 마비가 1명 발생하였으나 1달 후 자연 회복되었다. 지연성 기도 협착이 술 후 각각 5개월, 9개월째 2명에서 발생하였는데, 이는 레이저 수술 자체보다는 부가적인 방사선 치료와 복합적으로 생긴 것으로 생각된다. 이 2명 모두 추가적인 레이저 수술로 회복되었다.

고     찰

   후두의 해부학적 특성은 성문암의 경우와 같이 성문상부암에 대한 레이저 후두 부분 절제술을 가능하게 하는 이론적 배경을 제공하는데 설골상 후두개는 후두 골격과 완전히 분리되어 있으며, 설골하 후두개는 후두개전공간과 일부 교통하고, 후두개피열 연골 주름, 피열 연골, 가성대는 일부 교통하고 있으므로 성문상부암이 이들 공간으로의 진행된 침습이 없다면 각각의 성문 상부 구조물들을 포함하는 CO₂ 레이저를 이용한 성문 상부 후두 부분절제술을 가능하게 한다.²⁾ 최근에 조기 성문상부암의 치료로 전통적인 경부 개방적 수술법에 비해 이환율과 합병증이 더 낮고, 국소 억제율도 전통적인 경부 수술법에 상응할 만한 경구강 CO₂ 레이저 수술이 제안되고 있으며, 그 적응이 진행된 병변에까지 확대되고 있다.⁴⁾
   성문상부암에 대한 각 치료법들간의 국소억제율을 비교해보면 전통적인 경부 접근을 통해 수술할 경우 T1 병기인 경우 90∼100%, T2 병기는 80∼97%, T3 병기인 경우는 71∼94%로 보고되고 있으며, 방사선 치료를 시행한 경우 T1 병기일 때 77∼100%, T2 병기는 62∼83%, T3 병기인 경우는 50∼76%로 보고되고 있다.⁷⁾ 내시경적 CO₂ 레이저 절제술의 경우 문헌마다 보고가 다르지만, Steiner, Zeitel 등은 T1, T2 병기에서 100%의 국소 억제율을 보고하였으며, 최근에는 Grant 등이 총 38명의 환자를 대상으로 하여 T1∼T3 병기에서 100%, T4 병기에서 80%의 좋은 성적을 보고하였다.^7,8) 본원의 경우에는 초치료군에서 2명이 재발하였지만, 부가적인 치료로 모두 구제되어 100%의 최종 국소억제율(ultimate local control rate)을 보였다. 방사선 치료 실패군에서도 역시 100%의 국소억제율을 보여서 방사선 치료 실패군에서도 경구강 CO₂ 레이저 수술은 유용하다고 생각된다.
   일반적으로 방사선 치료 실패 후 구제수술로 행해지는 후두전적출술과 비교하여 레이저 수술은 기관을 보존하여 발성을 가능하게 하고, 영구적인 기관 절개창이 필요 없어, 병변이 많이 진행된 경우가 아닌 경우, 즉 후두개전공간을 일부 침범한 초기 T3 병변의 경우에도 구제수술로 이용될 수 있을 것이다. 하지만 방사선 치료에 실패한 환자에서의 레이저 수술에서는 몇 가지 고려해야 할 점이 있다.²⁾ 첫째, 이전 방사선 치료의 영향으로 인한 연부 조직의 부종으로 술전 후두 내시경과 경부 단층촬영만을 이용하여 병변의 정확한 병기를 정하기 어렵다. 그러므로 레이저 수술을 시행할 경우에는 방사선 치료 전의 원발종양의 위치와 크기 등도 고려해 더 넓은 자유연을 확보해야 할 것으로 생각된다. 둘째, 이전 방사선의 영향으로 수술 후 상처 치유가 지연되는 경향이 있으므로 정기적인 외래 후두 내시경 추적관찰을 반드시 시행해야 한다,
   성문상부암은 성문암과 다르게 T1, T2 병기라도 경부 림프절 잠재 전이율이 각각 0∼14%, 21%까지 발생할 수 있기 때문에 임상적으로 경부 림프절 전이가 없다 하더라도 T2 이상의 병기에서는 림프절 절제술을 예방적으로 하는 것이 좋다.^9,10) 실제로 예방적으로 경부 청소술을 했을 경우와 하지 않았을 경우, 예방적으로 경부 청소술을 한 경우가 예후가 더 좋다고 보고되고 있다.¹¹⁾ 주로 양측 경부를 함께 치료해야 하지만, 성문상부의 변연부에 있는 작은 암종의 경우는 동측의 경부만 치료하기도 한다.^4,10) 하지만 내시경적 레이저 절제술만으로는 경부의 림프절 전이를 해결할 수 없기 때문에 추가적인 방사선 치료나 경부 청소술이 필요하다. 경부 청소술의 시기에 대해서 Steiner 등은 2차 수술(staged neck dissection)을 권장하였는데, 이는 환자의 회복이 빠르고, 기능적 재활, 특히 연하가 향상되며 두 번째 수술시 후두를 한 번 더 볼 수 있는 기회를 가진다는 장점이 있기 때문이다. 그래서 경부 청소술의 시기는 치료적 경부 청소술의 경우 수술 후 4∼8일째, 예방적 경부 청소술의 경우 수술 후 4∼6주경에 한다.¹²⁾ 하지만 본원에서는 환자에게 추가적인 전신마취를 피하여 환자의 신체적, 경제적인 부담을 줄이기 위하여 레이저 수술과 동시에 경부 청소술을 시행하였다. 
   레이저 수술시 기관절개술은 환자의 나이나 폐기능, 일반적인 건강 상태, 병변의 범위 등을 고려하여 결정해야 한다. 일반적으로 레이저 수술의 장점 중의 한 가지는 경부 접근법에 의한 수술에 비해 기관절개술이 거의 필요없다는 것이다.¹¹⁾ 하지만 본 연구에서는 19명의 환자 중 18명에 기관절개술을 시행하였는데, 이는 경부청소술을 레이저 절제술과 같이 시행하는 경우 술 후 후두 부종의 악화로 인한 호흡곤란 발생 가능성과 광범위한 레이저 절제술, 특히 후두개곡으로의 절제는 술 후 후두 출혈의 가능성을 증가시킨다는 이론적 근거를 바탕으로 다른 문헌보다 더 많은 환자에게서 기관절개술을 시행하였다.¹³⁾ 또 다른 이유는 수술 시야의 확보와 술 후 흡인에 대비하기 위해서였다. 경부 접근에 의한 수술시 기관 삽관의 평균 발관 시기는 술 후 9∼30일이었으며, 영구적인 기관절개창이 필요한 경우도 8%까지 보고되었다.^14,15) 본 연구에서의 술 후 평균 발관일은 초치료군에서 6.8일, 방사선 치료 실패군에서 11.7일이었으며, 영구적인 기관절개창이 필요한 경우는 없었다.
   레이저 수술의 또 다른 장점은 술 후 흡인이 적고, 연하가 용이하다는 것이다.¹⁶⁾ 이는 레이저 수술의 경우 상후두신경의 보존으로 인두의 감각 신경의 유지와 성문 상부 괄약근에 대한 손상이 적기 때문이다.¹⁶⁾ 개방적 수술에 비해 레이저 수술에서 흡인성 폐렴의 발생이 더 적었다고 하는 보고가 많다.^13,14,15) 본 연구에서도 비위관은 19명 중 4명에게만 유치하여 평균 5.5일에 제거하였다. 흡인성 폐렴은 2명에게서 발생하였지만, 보존적 치료로 호전되어 영구적인 합병증은 남기지 않았다.
   평균 재원 기간도 개방적 수술에 비해 레이저 수술이 짧아 비용면에서도 효율적이다.¹⁷⁾ 개방적 수술과 레이저 수술을 시행하여 각각 14명을 비교한 결과 레이저 수술은 평균 10.5일, 개방적 수술은 평균 26일이었으며, 입원기간이 짧은 레이저 수술이 환자의 비용면에서 더 우수하였다고 한다.¹⁷⁾ 본 연구에서 평균 재원일은 초치료군에서 14.2일, 방사선 치료 실패군에서는 16.8일로, 레이저 수술 평균 입원 기간보다는 길지만, 개방적 수술의 평균 입원 기간보다는 짧았다. 이는 본원의 경우 레이저 수술과 동시에 경부 청소술을 시행하였기 때문에 입원기간이 며칠 더 길었다고 생각된다.
   그 외 개방적 수술의 합병증인 창상감염이나 술 후 출혈, 인두피부 누공 혹은 후두피부 누공, 연골 괴사는 발생하지 않았다. 일시적인 설하 신경 마비가 1명 있었으나 후유증 없이 1개월 뒤 자연 회복되었으며, 2명에게서 지연성 기도 협착이 발생하여 추가적인 레이저 수술로 해결하였다. 이 지연성 협착은 레이저 수술 자체의 합병증 보다는 레이저 수술과 방사선 치료에 의해 복합적으로 발생하였을 것으로 생각된다. 비록 제한된 환자 수이지만 본 연구에서는 합병증 발생률은 낮았으며, 영구적이고 심각한 합병증은 없었다.

결     론

   이 연구에서 비록 제한된 환자 수이지만, 성문상부암의 T1, T2, 초기 T3 병변에서 초치료나 방사선 치료 후 구제 수술로 레이저 수술을 시행하여 100%의 최종 국소 억제율을 보였으며, 심각한 합병증도 발생하지 않았다. 앞으로 더 많은 연구가 필요하겠지만, 환자 선택에 신중을 기하면 초치료나 구제 수술로 내시경을 이용한 레이저 수술 방법이 성문상부암의 치료로 확대될 것으로 생각된다. 하지만 최근 방사선 치료나 개방적 수술도 점점 발전하고 있기 때문에, 어떠한 치료법이 종양학적인 면이나 환자의 삶의 질에서 우월한지는 앞으로 연구가 더 필요할 것이다. 그리고 레이저 수술시 경부 청소술을 동시에 시행한다면, 경부청소술을 2차 수술로 하는 것보다 환자의 이환율이나 비용 감소 등에서도 많은 효과가 있을 것으로 기대된다.

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