교신저자：장선오, 110-744 서울 종로구 연건동 28  서울대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 2072-3649 · 전송：(02) 745-2387 · E-mail：suno@snu.ac.kr

서     론

   1952년 Rosen이 처음으로 등골가동술(mobilization)을 통해 성공적인 청력 회복을 이룬 이후 현대 등골 수술이 시작되었다. 1956년 John Shea가 이경화증 환자에게 등골절제술(stapedectomy)을 시행하였고¹⁾ 이경화증을 비롯한 이소골 고정증을 치료하기 위하여 수술기구와 수술방법의 많은 진보가 이루어졌다. 기본 원칙은 등골 고정을 해소하면서 피스톤 고리(piston wire)를 침골에 연결하여 소리 전도성을 향상시키는 것이다.²⁾ 그러나 침골에 기형이 있거나 침골 고정이 동반된 경우, 혹은 이전 수술로 인하여 침골이 소실된 경우에는 침골에 고리를 거는 기존의 방법으로 전음성 난청을 해소할 수가 없다. 이런 경우에 피스톤 고리를 침골 대신 추골에 연결하는 술식이 시도되었고 몇몇의 연구에서 좋은 청력 개선 결과를 보고하고 있다. 하지만 대부분 이소골 경화증 환자에서 재수술시에 시행된 추골-등골 수술에 관한 보고였고,^3,4) 원인질환이 서로 다른 환자군에서 초수술 및 재수술시에 시행된 추골-등골 수술에 대한 연구는 아직 없었다. 본 저자들은 침골에 피스톤 고리를 걸 수 없는 다양한 상황에서 추골에 피스톤 고리를 거는 추골-등골 수술을 시행하여 성공적인 청력 개선 결과를 얻은 바가 있어, 그 임상적 특징과 수술적 결과를 문헌 고찰과 함께 보고하고자 한다.

대상 및 방법

환  자
   1993년 1월부터 2007년 3월까지 등골절개술 혹은 등골절제술을 받은 환자 중 추골-등골 수술을 받은 7예를 대상으로 하였다. 성별은 모두 여자였고, 연령은 10세에서 37세까지 중앙값 16세, 술 후 추적 관찰 기간은 3개월에서 13년까지 중앙값 24개월이었다. 2000년 이전에 수술받은 3예(Table 1에서 1, 2, 3번 환자)는 등골절제술을, 2000년도 이후에 수술받은 4예(4, 5, 6, 7번 환자)는 등골절개술을 시행 받았다. 7예의 환자 중 수술 당시 나이가 15세 이하인 소아 3예와 성인이지만 국소 마취를 거부했던 1예를 포함한 4예는 전신 마취를 받았고 나머지 성인 3예는 국소 마취를 받았다. 후향적 의무기록 고찰을 통해 성별, 난청 발생시의 연령, 수술시의 연령, 수술 전후 청력검사, 수술 중 또는 술 후 합병증, 이소골의 상태 및 고정된 범위, 피스톤 고리의 길이와 합병증에 대하여 알아 보았다.

청력결과분석
   술 후 청력 개선 정도 비교를 위해 대한 이비인후과 학회지에 발표된 술 후 청력 결과 보고 표준 지침⁵⁾에 따라 0.5 kHz, 1 kHz, 2 kHz, 3 kHz 네 주파수에서의 순음 청력 역치를 이용하였고, 기도-골도 청력 차(ABG)는 술 후 기도 역치와 술 전 골도 역치의 차이로 계산하였으며 최종 분석 결과에는 술 후 6개월 이상 추적된 환자의 청력 결과만 포함시켰다. 3 kHz 청력 역치가 없는 경우 2 kHz와 4 kHz의 평균을 구하여 3 kHz를 대신하였다. 성공적인 술 후 청력 결과의 기준은 첫째, 술 후 기도-골도 청력 차가 20 dB 이내일 때, 둘째, 술 후 기도 역치상 청력 증진이 15 dB보다 클 때, 셋째, 술 후 기도 역치가 30 dB보다 작을 때로 이 셋 중 하나 이상을 선택하여 백분율로 표시하였다. 또 다른 평가 방법으로 술 후 기도-골도 차를 4개의 등급으로 나누어 10 dB 이하, 11~20 dB, 21~30 dB, 31 dB 이상을 각각 최고 결과(best results), 좋은 결과(good results), 호전 없음(no improvement), 나쁜 결과(poor results)로 표시하는 방법을 사용하였다.⁵⁾

수술 술기
   본 연구의 모든 수술은 1인 술자에 의해 시행되었다. 이내 절개(endaural incision)를 한 후 고실외이도 피판(tympanomeatal flap)을 추골까지 들어올렸다. 추후 등골 족판을 봉인하거나 피스톤 고리와 이소골 연결부위를 보강하기 위하여 이내 절개한 부위의 피하 지방층에서 연조직(soft tissue)을 채취하였다. 후방 고실륜에 의해 등골이 잘 보이지 않는 경우 curette 혹은 diamond burr로 제거하여 충분한 시야를 확보했다. 추골의 단돌기, 안면신경의 고실부분, 후방의 추체융기가 보일 때까지 시야를 확보한 후 이소골의 모양과 가동성을 조사하여 전음성 난청의 병변을 확인하였다. 등골절제술시에는 최대한 내이에 손상이 가하지 않도록 조심스럽게 등골 족판을 제거하였고, 등골절개술시에는 KTP 레이져(ForTec Medical Inc, Streetsboro, OH. USA)혹은 0.5 mm 직경의 Skeeter drill(Medtronic-Xomed Inc, North Jacksonvile, FL. USA)을 이용해 등골 족판 가운데에 구멍을 뚫었다. 등골 족판과 추골까지의 거리를 정확하게 재고 적절한 길이로 피스톤 고리(Medtronic-Xomed Inc, North Jacksonvile, FL. USA)를 다듬은 후 0.4 mm 직경을 가진 피스톤 고리를 0.5 mm 정도의 깊이로 전정 내로 삽입하였다. 침골이 없거나 침골의 기형이 있는 경우에는 침골에 고리를 연결할 수가 없고, 침골의 고정증이 있으면 침골에 연결하여도 전음성 난청이 해소되지 않기 때문에 추골의 경부 혹은 추골병에 고리를 걸었다. 침골뿐 아니라 추골까지 고정되어 있을 때에는 침골을 제거하고 추골을 상고실 주변의 유착과 분리하여 가동시킨 후에 추골에 고리를 걸고(Table 1에서 3번 환자) 피스톤의 가동성을 재확인하였다. 일부의 환자에서는 추골의 위치에 따라 추골에 건 고리가 등골 족판과 직각으로 피스톤 운동을 할 수 있도록 고리를 앞으로 구부려 연결하였다(5번 환자). 보철물 삽입 후에는 외림프액의 유출을 방지하기 위해 지방조직 혹은 연조직과 gelfoam(Johnson & Johnson Inc, New Brunswick, NJ, USA.)으로 등골족판 주위를 막은 후 green plast(Greencross, Bojeong-Dong, Gyeonggi-Do, KOREA)를 뿌려서 봉인하였다. 추골병 혹은 추골 경부에 고리를 건 경우 모두 피스톤 고리와 추골 사이에 연부조직으로 보강을 하면서 고실외이도 피판을 원래 자리로 위치시키고 외이도 충전을 시행하였다.

결     과

임상양상
   총 7예의 환자 중 1예는 이경화증, 2예는 이소골 기형이 없는 선천성 등골 고정증, 4예는 이소골 기형을 동반한 선천성 등골 고정증으로 진단되었다(Table 1). 이경화증이 있던 1예에서만(1번 환자) 이명 증상을 호소하였고 나머지 환자에서 난청 이외의 어지럼, 이통, 이루, 이충만감과 같은 증상은 없었다. 증상을 느끼기 시작했을 때부터 본원에 내원하여 진단 받기까지 경과한 시간은 2년에서 8년으로 중앙값 5년이 걸렸다. 이경화증이었던 1예(1번 환자)는 20대 중반부터 전음성 난청이 시작되었지만, 나머지 6예는 모두 8세 이전에 전음성 난청 증상이 발병하였다. 1예(3번 환자)는 양측에 선천성 이개전부누공이 있었고 1예(6번 환자)는 양측 귀에 컵모양의 이기형이 있었으며 또 다른 1예(7번 환자)는 반대편 귀에 소이증이 있었다. 7예 모두 난청의 가족력은 없었다. 4예에서 이전에 전음성 난청으로 이소골 성형술(ossiculoplasty) 및 고실 성형술(tympanoplasty)을 받았거나 등골절개술 등의 귀수술을 받은 과거력이 있었다.

수술 전 검사
   수술 전 시행한 고막 운동성 계측 검사상 3예는 C type, 3예는 A type, 1예는 B type이 나왔고 등골 반응 검사에서는 모두 음성이었다. 선천성 등골 고정증이 있던 2예에서만 Gelle test 양성이었고 4예에서는 음성이었으며 1예에서는 시행하지 않았다(Table 2). 1예(5번 환자)에서 이경 소견상 병변측 침골의 장골이 소실되어 있는 것이 관찰되었다(Fig. 1). 술 전 시행한 CT상 2예에서 침골과 등골의 연결성 소실을 의심할 수 있는 병변이 확인되었고(Fig. 2) 1예에서 이소골의 이형성, 1예에서 등골의 윤곽이 불명확한 소견이 있었다. 1예(2번 환자)는 술 전 CT를 촬영하였으나 당시 시행한 CT 사진이 소실되어 분석할 수 없었다.

수술 중 소견
   피스톤의 길이는 4.5~6.0 mm로 중앙값 5.5 mm였다. 4예는 피스톤 고리를 추골병에 고정하였고 3예는 추골 경부에 고정하였다(Tabel 3). 수술을 받은 7예 모두 등골족판은 고정되어 있었다. 각 환자의 수술 중 이소골 소견은 다양하였는데 후천적으로 침골 손상을 받거나, 유동성이 떨어진 경우가 3예, 선천적으로 침골의 기형이 있는 경우가 4예에 있었다. 후천적 침골 이상 3예 중 1번 환자는 전음성 난청으로 외부 병원에서 이소골 성형술(PORP)을 받고 청력 개선을 위하여 본원에 내원하여 추골-등골 수술을 받았는데 침골은 이전에 이소골 성형술을 하면서 이미 제거된 상태였다. 2번 환자의 경우 처음 내원시 고막의 변연 천공을 동반한 전음성 난청이 있어 초치료로 제1형 고실 성형술을 시행하여 고막을 재건해 주었다. 당시 이소골의 움직임은 감소되어 있었고 심한 고정증이 있는 상태는 아니었으나 술 후 청력검사상 술 전의 전음성 난청이 남아있어 2차 시험적 고실 개방술을 시행하였고 침골과 등골의 현저한 고정 소견이 발견되어 이후 추골-등골 수술을 받았다. 4번 환자는 선천성 이소골 고정증으로 레이저를 이용한 침골-등골절개술을 시행하였으나 청력 결과가 좋지 않아 재수술을 받았고 이전에 고리를 걸었던 침골 장각에 미란이 있어 추골-등골 수술을 받았다. 선천적인 침골의 기형은 선천성 이소골 고정증이 있었던 6예 중 4예에서 관찰되었다. 3번 환자는 침골이 추골과 붙어 있었고, 5번 환자는 침골의 장각과 두상 돌기가 없는 상태였다. 6번 환자는 침골의 장각이 휘어지면서 짧아져 있었고 7번 환자는 침골 장각이 짧으면서 전반적으로 기형적인 형태를 보이고 있었다(Table 4).
   이상의 7예 모두 침골에 고리를 걸 수 없었기 때문에 추골에 연결하여 고정하였다. 이 중 2예는 추가적인 조작이 필요했는데 3번 환자는 침골 기형 뿐만 아니라 이소골 전체가 유동성 없이 고정되어 있는 상태여서 침골을 제거함과 동시에 추골 주변의 유착을 상고실과 분리하면서 추골에 고리를 걸었고 5번 환자는 추골에 건 고리가 등골 족판과 직각으로 피스톤 운동을 할 수 있도록 앞쪽으로 약 25도 고리를 구부려 연결하였다(Fig. 3).

술 후 합병증
   수술 중 1예에서 등골 족판에 천공을 가한 후 외림프액이 흘러나왔으나 근막으로 재건 수술을 시행하였고 술 후 감각신경성 난청 혹은 현훈과 같은 합병증은 일어나지 않았다. 다른 1예에서 술 후 8년 6개월째 추골에 걸었던 고리가 고막 밖으로 탈출하여 탈출된 고리를 부분적으로 자르고 이개 연골을 이용하여 고리와 고막 접촉 부분을 보강하고 고막 성형술을 시행하였다.

술 후 청력 결과
   술 후 자의로 병원에 방문하지 않아 추적 관찰을 할 수 없었던 1번 환자는 최종 청력 결과 분석에서 제외하였다. 나머지 6예의 청력 검사를 분석한 결과, 술 전 중앙값 60 dB의 기도 청력은 술 후 중앙값 25 dB로, 중앙값 42 dB의 기도-골도 청력 차는 술 후에 중앙값 12 dB로 감소하였다. 술 전후 기도 청력 차가 15dB 이상 개선된 환자는 5예(83.3%), 술 후 기도 청력 역치가 30 dB 이내로 감소한 환자는 4예(66.6%), 술 후 기도 골도 청력 차가 20 dB 이내로 감소한 환자는 4예(66.6%)로, 술 전후 기도 청력 차에 따르면 최대 83.3%의 청력개선효과를 보였다. 기도 골도 차 등급에서는 최고 결과가 3예(50%), 좋은 결과 1예(16.6%) 변화 없음 1예(16.6%), 나쁜 결과 1예(16.6%)이었다(Table 5).

고     찰

   본 연구에서 저자들은 등골 수술이 필요한 전음성 난청 환자들 중 침골에 고리를 걸 수 없는 경우, 추골에 고리를 걸어 좋은 청력 개선 결과를 얻을 수 있었다. 이전 발표된 추골-등골 수술의 결과를 정리하여 보면 기도 골도 청력 차가 10 dB 이내로 감소한 경우가 18~70%, 20 dB 이내로 감소한 경우를 67~88%까지 보고하는 한편 술 후 감각신경성 난청의 발생률은 0~16%까지 보고하였다(Table 6).^{3,6,7,8,9,10,11)} 본 연구에서 시행한 추골-등골 수술은 대상이 이경화증과 선천성 이소골 고정증의 이질성 집단일 뿐만 아니라 재수술과 초수술이 혼재되어 있기 때문에 이제까지 보고된 추골-등골 수술의 결과와 직접적으로 비교하는 데 무리가 있지만, 술 후 기도 골도 차 등급에서 10 dB 이내, 20 dB 이내로 감소한 수가 각각 3예(50%), 4예(66.6%)로 기존의 보고와 비교할 때 좋은 청력 개선 결과를 보이고 있다. 술 후 어지럼이나 감각 신경성 난청과 같은 합병증이 발병된 예도 없었다.
   이 수술은 침골을 제거하고 등골 족판으로부터 추골까지 적절한 길이를 정확하게 재야 하기 때문에 술자들에게 침골-등골 수술보다 기술적으로 더 어려울 수 있다. 따라서 성공적인 추골-등골 수술을 하기 위해서는 정확하고 노련한 수술 술기를 익혀야 하는 한편, 이 술식을 적용할 수 있는 적절한 환자를 잘 선택해야 하고 추가적으로 다음과 같은 사항들에 주의해야 한다.
   첫째, 추골-등골 수술에서는 추골과 난원창을 연결하는 보철물의 길이가 침골-등골 수술보다 길어져야 한다. 등골 수술에서 보철물의 적절한 길이는 술 후 결과에 중요한 영향을 미치는데 보철물의 길이가 너무 짧을 경우 소리의 전달성이 떨어질 수 있고, 너무 길 경우 고막 밖으로 보철물이 돌출되거나 전정기관내로 들어가 어지럼이나 감각신경성 난청을 일으킬 수 있다. 이제까지 보고된 연구를 살펴보면 추골-등골 수술에서는 침골-등골 수술 보다 길이가 긴 보철물이 사용되었다. 이 보철물의 길이를 6.25~7.0 mm라고 보고한 연구도 있고,¹²⁾ 6.3~7.5 mm로 보고한 연구도 있는 한편¹¹⁾ 상대적으로 짧은 5.0~5.5 mm라고 보고하는 연구도 있는데,⁴⁾ 본 연구에서는 중앙값 5.5 mm의 고리가 사용되었다. 이상의 사실을 근거로 했을 때 개체마다 등골 족판과 추골간의 거리가 다르기 때문에 보철물의 길이가 조금씩 달라질 수 있지만 적어도 5.0 mm 이상은 되어야 한다는 것을 알 수 있다. 따라서 성공적인 청력 개선 결과를 얻기 위해서는 기존 등골 수술에 비해 보철물이 길다는 사실에 유의하면서 정확하게 등골 족판과 추골간의 거리를 재야 한다. 한편 보철물을 연결할 때 피스톤 고리를 앞으로 구부리는 것이 더 좋다는 의견이 있다.¹⁰⁾ 이론적으로 추골병은 등골 족판보다 앞쪽에 위치하기 때문에 고리를 앞으로 구부리면 등골 족판의 면과 피스톤의 장축이 수직으로 위치하면서 소리의 전달성이 높아지고 보철물의 탈출을 방지하는 효과가 있다는 것이다. 본 연구에서도 5번 환자는 고리를 25도 앞으로 구부려 연결하여 술 후 5 dB내의 기도 골도 청력차를 얻을 수 있었다. 환자마다 추골과 등골 족판의 위치를 잘 고려하여 이런 방법이 선별되어야겠으나 대상자 수가 적기 때문에 좀 더 연구되어야 할 부분이라고 생각한다.
   둘째, 추골-등골 수술은 침골이 제거되면서 이소골의 완충기능이 떨어지기 때문에 보철물을 적절한 깊이로 전정내에 삽입해야 한다. 정상적으로 이소골 관절은 크게 코를 불거나 재채기를 하거나 혹은 주변 대기압이 변화하는 상황에서 완충 작용을 하는데¹³⁾ 실험적으로 고막제(umbo membranae tympani)에서 일어난 1 mm의 변위가 이소골 관절을 지나 등골 족판에서는 10~30 μm까지 감소할 수 있다.¹⁰⁾ 추골-등골 수술은 이소골 관절이 전혀 없이 추골과 난원창이 직접 연결되어 있기 때문에 고막제의 변위가 완충 작용 없이 그대로 전정까지 전달될 수 있다. 따라서 기압변화시 보철물의 탈출 위험이 높다. 이러한 보철물의 탈출을 방지하기 위해 추골-등골 수술에서는 1.0~1.25 mm 깊이로 깊게 삽입되어야 한다고 주장하기도 한다.¹⁰⁾ 이 연구에서 수술 받은 환자들의 50%가 술 후 첫 3주 동안 코를 풀거나 기침 등을 할 때 일시적인 어지럼을 호소하였는데 이런 합병증은 시간이 지나면서 전정기관의 적응과 함께 난원창에 있는 섬유조직이 성숙하면서 대부분 특별한 치료 없이 저절로 회복되었다.¹⁰⁾ 하지만 추골-등골 수술시 0.5 mm 깊이로 삽입하여 청력 개선을 보고한 연구가 대부분이고 본 연구에서도 0.5 mm의 깊이로 삽입하여 만족스러운 청력 결과를 얻는 한편 술 후 최고 14년간의 추적 관찰 기간에도 현훈, 감각신경성 난청과 같은 전정합병증이 일어나지 않은 것으로 보아 보철물은 0.5 mm로 삽입하여도 적절할 것으로 생각된다.
   셋째, 피스톤 고리가 고막 밖으로 돌출될 위험이 더 높기 때문에 고리를 추골에 단단히 고정해야 한다. 이는 기존의 침골-등골 수술에서 침골의 미란을 방지하기 위하여 고리를 너무 꽉 조이지 않게 고정해야 한다는 의견과 상충될 수 있다. 위에서 언급하였듯이 추골-등골 수술에서는 이소골의 완충 작용이 없어 소리 에너지에 대한 피스톤의 변위가 더 클 뿐만 아니라 피스톤 고리가 고막과 직접 닿아 있기 때문에 느슨할 경우 보철물이 빠지면서 고막 밖으로 돌출될 위험이 있다. 또한 진동시마다 뼈와 닿아 있는 부분이 자극되면서 추골의 골염이 발생하게 되고 결국 이로 인해 추골 미란이 일어나 보철물이 탈출하기 때문에 고리를 단단하게 고정하는 것이 이를 예방하는데 더 도움이 될 수 있다.⁷⁾ 다른 예방 방법으로 추골병이 아닌 추골 경부에 고리를 거는 방법이 있다. 추골 경부는 추골 두부와 추골병 사이에 자연적으로 골이 패여 있어 여기에 고리를 걸면 잘 빠지지 않고 안정적으로 고정되는 장점이 있다. 본 연구에서 최근 수술 받은 4, 5, 6번 환자는 고리의 탈출을 피하고 튼튼하게 고정하기 위하여 추골의 자루가 아닌 경부에 고정하였는데 현재까지 특별한 합병증 없이 추적관찰 중이다. 하지만 환자 수가 적어 앞으로 더 많은 예를 대상으로 한 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다. 고막이 위축된 경우, 함몰된 경우, 새고막(neomembrane)인 경우에는 고막 긴장도가 정상보다 떨어져 보철물의 진동에 의한 고막 손상이 쉽게 발생할 수 있으므로 추골-등골 수술은 가능하면 피하는 것이 좋다.⁷⁾ 본 연구에서도 2번 환자는 고막 천공이 있어 고실 성형술을 시행하면서 근막으로 새고막을 재건하였으나, 8년 뒤에 고리가 고막 밖으로 돌출되는 합병증으로 고막 성형술이 필요하였다.
   넷째로 고막에 미친 압력이 완충 작용 없이 난원창에 직접 전달되기 때문에 점진적인 내이 손상이 발생할 위험이 있다. 하지만 아직까지 추골-등골 수술을 받은 환자들에서 점진적으로 내이 손상이 일어났다는 보고는 없다. 이에 대해 10년 이상의 장기간 추적 관찰된 연구는 아직 없기 때문에 앞으로 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
   본 연구에서 2예(2, 4번 환자)는 다른 예에 비해 상대적으로 술 후 청력 결과가 만족스럽지 않았다. 2번 환자는 2번의 고실 성형술 시행 후 늦게 침골 고정이 발견되어 3번째에 등골 수술을 받게 되었다. 이 경우 잦은 중이 수술로 인하여 난원창 탄성의 변화, 고실내 섬유화 등의 요인이 작용하여 보다 좋은 청력 결과를 얻기 어려웠던 것으로 생각된다. 3번 환자는 유일하게 전 이소골의 고정증이 있었던 환자로 수술 중 추골이 상고실 주변과 고정되어 있는 것을 발견하고 추골을 박리하여 가동성을 확인하고 난원창과 추골을 연결하였지만 결과적으로 술 후 청력 결과가 가장 좋지 않았다. 그 원인으로 고리를 걸었던 추골의 고정이 충분하게 풀리지 않았거나 술 후 유착이 다시 일어나 고정이 발생했을 수가 있다. 따라서 좀 더 적극적인 방법으로 추골 주변의 유착과 고정을 풀어줘야 한다고 생각된다. 이와 같은 경우 추골 두부를 제거하고 추골병에 고리를 연결하여 좋은 청력 결과를 보고하고 있다.^3,11) 이와 같은 방법으로 Fisch 등은 기도 골도 청력 차가 52.1%에서 10 dB 이내, 80.2%에서 20 dB 이내의 좋은 치료 성적을 얻을 수 있었다.³⁾ 따라서 침골과 함께 추골의 고정이 동반된 경우 단순히 추골 주변의 섬유화 조직을 제거하는데 그치지 말고 추골 두부를 제거하여 가동성을 획득하는 것이 재발가능성을 낮추고 완전히 고정을 풀어주는데 도움이 될 것으로 보인다.¹⁰⁾

결     론

   본 연구에서 침골의 기형, 고정 및 소실이 있는 등골 고정 환자에서, 추골과 난원창을 연결하는 추골-등골 수술을 시행하여 특별한 합병증 없이 4예(66.6%)에서 20 dB 이내의 기도 골도 청력 차를 얻을 수 있었다. 이 술식의 수술 결과에 대한 보편적인 검증을 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요하겠지만 성공적인 추골-등골 수술을 위해서 다음 사항을 고려하는 것이 도움이 될 것으로 보인다. 등골 족판과 추골간에 보철물의 길이는 적어도 5.0 mm 이상이 되어야 하며 추골의 위치에 따라 앞으로 고리를 구부리는 과정이 필요할 수 있다. 그리고 보철물의 탈출을 예방하기 위해 고리를 추골에 단단히 고정하여야 하며 전정내로 0.5 mm 정도 삽입하는 것이 추천된다.

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