교신저자：고윤우, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론

   1997년 Huscher 등이 최초로 내시경을 이용한 갑상선 수술을 시행한 이후로 경부접근법, 흉부접근법, 액와접근법, 유방접근법 등의 다양한 접근법이 소개되어져 왔다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)} 내시경 갑상선절제술의 접근법은 피부 절개의 위치에 따라 분류되기도 하고, 혹은 수술 시야를 확보하는 방법에 따라 이산화탄소 주입법과 견인기를 이용한 무기하 내시경 기법으로 분류된다.^{2,3,6,8,10,11,14)} 이산화탄소 주입법은 드물지만 일부에서 기술적 불편함과 합병증 등을 일으킬 수 있으며,^15,16) 특히 이산화탄소 주입법은 이비인후과 의사들에게는 익숙하지 않다는 단점이 있다. 갑상선 결절, 특히 미세유두상암종(micropapillary carcinoma)의 발생 빈도가 여성에서 현저히 높은 실정에서 수술에 의한 반흔을 최소화하기 위한 노력들이 이루어져 왔고 최근에는 미용적 효과가 우수한 내시경 갑상선절제술에 대한 요구가 증대되었다.¹⁷⁾ 이에 저 자들은 2006년 Yoon 등¹¹⁾이 보고한 액와접근법을 이용한 무기하 내시경 갑상선절제술을 변형하여 일측 액와-유방접근법을 이용한 무기하 내시경 반갑상선절제술을 고안하였다. 
   저자들은 내시경을 이용한 갑상선절제술의 안전성과 향후 갑상선암종, 특히 미세유두상암종의 치료에 내시경 수술을 적용시키기 위한 예비연구로서 일측의 양성 갑상선결절 환자들을 대상으로 새로운 접근법을 이용한 무기하 내시경 일측 반갑상선절제술을 시행하여 그 예비결과를 보고하고자 한다. 

대상 및 방법

대  상
   대상 환자는 2007년 1월부터 8월까지 본원 이비인후과에서 양성 갑상선결절로 일측 액와-유방접근법을 이용한 무기하 내시경 반갑상선절제술을 시행받고 최소한 4개월 이상 외래추적관찰이 가능하였던 41명의 환자를 대상으로 하였다. 환자는 여자가 35명, 남자가 6명이었으며, 연령은 17세에서 56세까지로 평균 40.1세였다. 반갑상선절제술은 갑상선 일엽절제술과 협부절제술을 시행한 경우로 정의하였다. 내시경 반갑상선절제술의 적응증은 1) 6 cm 미만의 양성 결절, 2) 6 cm 미만의 여포상 신생물, 3) 갑상선 한 엽에 국한된 경우로 하였다. 전예에서 수술 전에 초음파, 전산화단층촬영, 세침 흡인 세포검사를 시행하였고, 전예에서 갑상선 기능검사는 정상이었다. 초음파와 전산화단층촬영에서 병변이 6 cm 미만이라도 종격동내로 자란 흉골하 선종이 의심되는 경우에는 대상에서 제외하였고, 갑상선염, 두경부 및 갑상선 수술의 과거력, 방사선 치료의 과거력이 있었던 환자도 대상에서 제외하였다. 수술 전 환자와 보호자에게 내시경 갑상선절제술 도중에 고식적 갑상선절제술로의 전환가능성 및 조직검사 결과에 따라 재수술의 가능성을 설명하였다.

수술 방법
   전신마취 상태에서 환자는 앙와위로 경부를 약간 신전시킨 상태에서 환측의 상지를 거상하여 고정시켰다. 액와부에 30° 내시경 및 내시경 기구의 삽입을 위한 4.5~5.5 cm의 피부주름과 평행하게 피부절개를 가하고(Fig. 1A), Bovie coagulator를 이용하여 대흉근(pectoralis major muscle)의 천층을 통해 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 전연까지 광경근하 피부피판(subplatysmal flap)을 거상하였다. 수술 시야를 확보하기 위해 액와부의 피부절개를 통해 외부견인기(Sejong Medical Corporation, Gyoha-eup, Korea)를 삽입하고 이를 거상기에 연결하여 피판을 거상시켰다(Fig. 1B).
   그 다음 병변측 유륜과 피부경계 부위에 1.0 cm 피부절개를 하여, 흉골절흔(sternal notch) 중심부 방향으로 12 mm 트로카(trocar)를 삽입하였다(Fig. 1B). 내시경 유도하에서 갑상선을 노출시키기 위하여 흉골설골근(sternohyoid muscle)을 흉쇄유돌근의 전연에서 박리하였고, 때로는 견갑설골근(omohyoid muscle)을 절제하였다. 흉쇄유돌근을 외측으로, 흉골갑상근(sternothyroid muscle)을 내측으로 견인하여 병변측 갑상선을 노출하였다(Fig. 2A). Harmonic scalpel(Johnson and Johnson Medical, Cincinnati, OH)과 내시경용 박리기(endoscopic dissector)를 이용하여 혈관 봉합과 조직박리를 시행하며 갑상선 상극을 완전히 노출시켰다. 상갑상선동맥과 정맥을 확인하고 Harmonic scalpel을 이용하여 상후두신경(superior laryngeal nerve)의 외측분지가 손상되지 않도록 각각의 혈관을 갑상선에 인접하게 절제하였다(Fig. 2B). 
   이후 Harmonic scapel로 인한 기관벽의 손상이 생기지 않도록 주의해야 하며 갑상선 하극을 지방조직 및 기관으로부터 박리하였다. 갑상선을 내측으로 견인한 상태에서 내시경용 박리기를 이용하여 갑상선 주위 근막을 세심하게 박리하여 하갑상선 동맥과 반회후두신경을 확인할 수 있었다(Fig. 2C). 반회후두신경을 박리하면 상부로 진행하는 과정에서 상, 하부갑상선을 확인하고 보존하였다(Fig. 2D). 하갑상선 동맥은 반회후두신경의 손상을 막기 위해 갑상선피막에 인접하여 절제하였다(Fig. 3A). Berry 인대 주위에서 Harmonic scalpel을 이용하여 박리시에는 기관과 반회후두신경에 대한 열손상을 막기 위해 최소한 5 mm 이상 거리를 두는 주의가 필요하다. Harmonic scalpel과 내시경용 박리기를 이용하여 일측 갑상선을 기관으로부터 박리한 후 Harmonic scalpel을 이용하여 협부를 절제하였다. 내시경 갑상선절제술 전과정에서 혈관에 대한 결찰이나 clipping 등은 전혀 사용하지 않았다. 제거된 갑상선조직은 액와 피부절개 부위를 통해 제거하였다(Fig. 3B). Jackson-Pratt 폐쇄흡입 배액관(20 ml, 3.2 mm in diameter, Barovac, Sewoon Medical Co., Seoul, Korea)을 삽입한 후 액와부 피부절개 부위를 4-0 Vicryl과 5-0 Nylon을 이용하여 봉합하였고 유륜 부위는 5-0 Vicryl과 6-0 Nylon을 이용하여 봉합하였다. 

수술결과의 평가
   수술과 연관된 합병증(출혈, 혈종, 장액종, 반회후두신경마비, 식도와 기관을 포함한 주변 구조의 손상), 수술시간, 갑상선 결절의 직경, 수술 후 퇴원까지의 기간, 배액관 유지 기간, 그리고 총 배액량 등을 조사하였다. 수술 후에 발생하는 장액종과 혈종 발생 여부를 확인하기 위해서 수술 후 최소 2주간 환자를 외래에서 관찰하였다. 수술시간은 피부절개 시작부터 피부봉합의 종료까지의 시간으로 정의하였다. 배액양은 최소 24시간 이상 측정하였고 술 후 24시간동안 20 mL 미만 배액시에 배액관을 제거하고 다음날 퇴원시켰다. 모든 환자들은 수술 전과 수술 후 7일째 후두내시경을 통해 성대의 운동성을 검사하였다. 수술 후 6개월까지 회복되지 않는 반회후두신경마비를 영구적 성대마비로 정의하였다. 통계학적 분석은 SPSS(version 11.0)의 Student's t-test를 사용하였고 p<0.05인 경우를 통계학적으로 유의한 것으로 간주하였다.

결     과

   대상 환자 전예에서 일측 액와-유방접근법을 통하여 내시경 반갑상선절제술을 시행받았다. 수술 후 조직병리 소견상 8례의 여포상 선종, 31예의 결절성 증식증, 그리고 2예의 림프구성 갑상선염이 확인되었다. 결절의 평균 크기는 29.8±7.88 mm(5~61.9 mm)였다(Table 1). 초기 10예의 내시경 반갑상선절제술에 수술에 소요된 시간은 154.0±64.88분으로, 나머지 31예의 115.93±32.64분보다 약 40분 감소하였으나, 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.1426, Table 1). 본 연구에서 반회후두신경은 전예에서 확인이 가능하였으며 내시경 갑상선절제술 중 고식적 수술로 전환한 예 없이 전예에서 내시경하에서 반갑상선절제술이 가능하였다. 수술 후 배액량과 배액관 유지 기간은 각각 249.34±118.47 mL와 4.01±1.31일이었고, 수술 후 재원일은 6.12±1.99일이었다(Table 1). 
   수술과 관련된 합병증은 7예(7/41, 17.1%)에서 발생하였다. 영구적 반회후두신경마비는 발생하지 않았으며 일시적 반회후두신경마비가 1예(1/41, 2.4%)에서 발생했으나, 수술 후 8주경 자연히 회복되었다. 술 후 피부피판하 출혈로 인한 혈종 1예를 제외하고는 출혈 또는 혈종은 발생하지 않았고, 혈종이 발생했던 1예는 병동에서의 혈종제거 후 압박드레싱만으로 조절이 되어 추가적인 수술은 필요치 않았다. 5예(12.2%)에서 장액종이 발생하였고 이는 대부분 퇴원 후 2주 이내 첫 외래 내원시 발견되었다. 모든 장액종은 압박드레싱 등의 치료 없이 반복적인 세침 흡인만으로 치유되었다. 본 연구에서는 내시경 갑상선절제술에 인한 기관과 식도를 포함한 주변 구조의 손상은 없었다(Table 2). 술 후 일부 환자에서 연하시의 경부 불편감과 동측의 전경부와 전흉부의 경미한 감각저하와 불편감을 호소하였으나 추적관찰 과정에서 호전되었다. 일상 자세에서 환자의 팔에 의해 가려지는 액와부의 절개와 작은 유륜주위 절개로 수술 후 미용적 결과는 우수하였다(Fig. 4). 

고     찰

   Huscher 등이 처음으로 내시경 갑상선절제술을 성공한 후, 내시경을 이용한 수술이 다양한 갑상선결절에서 선택적으로 사용될 수 있다는 많은 보고가 있어 왔다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)} 최근 들어 젊은 여성에서 현저하게 갑상선결절의 발생률이 증가함에 따라 수술 후의 미용적 결과가 중요시 되면서 다양한 접근법의 내시경 갑상선절제술들이 소개되고 있다. 특히, 최근 보고에 의하면 1998년부터 2000년까지 진단된 갑상선유두상암종의 절반가량이 미세유두상암종일 정도로 1 cm 미만의 미세암종의 비율이 증가추세에 있기 때문에 모든 환자에서 경부에 반흔을 남기는 고식적인 갑상선 수술은 미용적인 측면에서는 재고의 여지가 있을 수 있다.¹⁷⁾ 한편, 대부분의 외과영역에서 복강경을 이용한 수술이 보편화되고 있는 시대임에도 불구하고 아직까지 이비인후과 의사에게는 내시경을 이용한 경부 수술이 익숙하지 못할 뿐만 아니라 특히, 이산화탄소 가스 주입법에 대한 술기도 부족하다. 이에 저자들은 일측 액와-유방접근법을 이용한 무기하 내시경 갑상선절제술을 고안하여 향후 갑상선유두상암종에 적용하기 위한 예비연구로서 갑상선의 일측에 국한된 양성 결절에 적용하였다. 
   내시경 갑상선절제술은 피부절개의 위치에 따라 경부접근법, 전흉부접근법, 유방접근법, 액와접근법 등으로 구분할 수 있다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14)} 내시경 갑성선절제술의 가장 중요한 목적은 외관상 노출되는 술 후 경부 반흔을 줄이는 것이다. 이런 관점에서 경부접근법^2,14) 전흉부접근법³⁾과 유방접근법⁵⁾에서 이용되는 경부절개, 경부근처의 절개, 전흉부의 절개 등은 내시경을 이용하지만 외관상 절개 반흔이 노출되므로 미용적으로 단점이 수반된다. 이러한 점을 보완하기 위해 Ikeda⁷⁾와 Shimazu⁹⁾가 각각 액와접근법(axillary approach)과 액와-양측 유방접근법(axillo-bilateral-breast approach)를 소개한바 있는 데 술 후 액와 부위와 유륜 부위에만 수술 반흔이 남기 때문에 미용적으로 우수하다.
   내시경 갑상선절제술에 있어서 다른 중요한 점은 선택한 접근법으로 시술시 내시경기구의 조작이 얼마나 용이한 가이다. 이는 수술시간의 단축, 잔존 조직 없는 갑상선절제술의 가능성, 종양학적 안정성 등과 직접적으로 관련이 있다. 이러한 관점에서는 기존의 경부접근법,^2,10,14) 액와접근법,⁷⁾ 유방접근법⁵⁾ 등에서는 수술기구의 조작이 용이하지 않다는 단점이 있다. 즉, 대부분의 경부접근법에서는 수술 공간이 협소하여 큰 종양을 제거하기에는 어려움이 있고 술자의 숙련된 내시경 기술이 요구된다.^2,10,14) Ikeda 등⁷⁾과 Jung 등⁶⁾에 의해 보고된 액와접근법은 술 후 반흔이 환자의 팔에 의해서 완전히 가려지기 때문에 미용적 측면에서는 우수하지만 액와부에 위치하는 세 개의 삽입구(port)가 너무 가까운 부위에 밀집해 있어서 수술기구를 사용하는데 제한적이다(sword fighting). Ohgami⁵⁾가 보고한 유방접근법에서도 모든 술기들이 한 방향으로만 시행되기 때문에 기구 사용에 있어서 제약이 있고 이로 인해 수술시간이 길어지는 단점이 있다. 
   최근에는 전흉부의 반흔, 기구 사용의 제약, 수술시간의 지연 등의 문제점들을 해결하기 위해서 양측 액와-유방접근법(bilateral axillo-breast approach, BABA)과 액와-양측 유방접근법(axillo-bilateral breast approach, ABBA) 등이 소개되었다.^9,12,13) 이러한 수술법들은 다수의 삽입구가 필요하고 가스 주입법을 사용하기 때문에 술기를 숙지하기에 어렵고 이비인후과 의사들에게 익숙하지 않다는 단점이 있다. 이러한 단점들을 극복하기 위해서 저자들은 가스 주입법 없이 견인기를 이용하는 새로운 접근법을 개발하였다. 저자들의 새로운 접근법은 Yoon 등¹¹⁾이 보고한 액와 접근법을 통한 무기하 내시경 수술이 근간이 되었지만, 그 차이점으로는 술 후의 반흔을 최소화하기 위하여 전흉부에 시행하는 피부절개를 유륜 부위로 이동시켰고, 액와부에 시행하는 피부절개도 피부주름에 평행하게 시행하였다. 기구를 사용하는데 있어서, 저자들의 일측 액와-유방접근법은 액와 부위의 삽입구와 유륜주위 삽입구가 45° 각도를 이루기 때문에 수술기구의 조작이 용이하고 측면에서 내시경으로 고식적 갑상선절제술시 보여지는 것과 동일한 수술 시야를 확보할 수 있기 때문에 수술시간의 단축과 잔존 조직이 남지 않는 갑상선절제술이 가능하였다. 이러한 장점을 통하여 본 연구에서는 6 cm까지의 비교적 큰 종양에서도 안전하게 내시경 반갑상선절제술이 가능하였다. 
   본 연구가 일측의 반갑상선절제술에 국한되었지만 평균 수술시간(약 120분)이 다른 접근법들(180 min,⁶⁾ 188 min,⁹⁾ 168 min,⁷⁾ and 165 min¹³⁾)에서 보다 비교적 짧았던 것은 무기하 내시경접근법을 통한 확대된 수술시야 확보, 기구사용의 용이함, 그리고 갑상선에 대한 접근이 고식적 수술과 동일하게 측면에서 이루진다는 점 등에서 기인한 것으로 생각된다. 저자들은 초기 10예의 환자들과 나머지 31예의 환자들의 수술시간에 있어서 통계학적으로 의미는 없었지만, 비교적 빠른 기간안에 수술시간의 단축이 가능함을 경험하였다. 
   이산화탄소 주입법을 이용한 내시경 수술은 드물기는 하지만 수술 후 중증 피하기종과 고탄산혈증의 합병증이 발생할 수 있다.^15,16) 따라서, 이러한 합병증을 예방하기 위해서는 비교적 낮은 압력의 이산화탄소를 주입해야 한다. 본 연구에서는 외부 견인기를 사용하여 이산화탄소 주입을 대신하였기에 가스 주입과 관련된 합병증을 피할 수 있었다.
   본 연구에서 전예에서 반회후두신경의 확인이 가능하였다. 내시경에 의한 확대된 수술시야, 기구사용의 용이함, 그리고 갑상선에 대한 접근이 측면에서 이루진다는 점 등에 의해 반회후두신경과 부갑상선의 확인 및 보존이 용이하였다. 본 연구에서 대상 환자 중 2.4%(1/41)에서 일시적인 반회후두신경마비가 발생하였다. 내시경을 이용한 갑상선절제술시에는 Berry 인대 주변에서의 Harmonic scalpel에 의한 열손상이나 반회후두신경과 Berry 인대사이를 박리시 발생하는 견인에 의한 손상의 가능성에 유의해야 할 것이라 생각된다. 향후 내시경 수술을 갑상선유두상암종에 적용하기 위해서는 기관으로부터 갑상선을 박리시, 잔존 갑상선조직을 최소화하기 위해 Berry 인대와 반회후두신경 사이의 철저한 박리가 필수적이므로 주의깊은 Harmonic scalpel의 사용과 현재의 Harmonic scalpel에 대한 개선이 필수적이다. 
   일반적으로 술 후 혈종은 수술 후 2~4시간 이내에 발생하는 것으로 알려져 있다.¹⁸⁾ 본 연구에서는 혈관 크기에 관계없이 상, 하 갑상동맥과 정맥들을 봉합사에 의한 결찰이나 clipping 등의 사용없이 Harmonic scalpel만을 이용하였으나 술 후 피부피판에서의 출혈로 혈종이 발생하였던 1예를 제외하고는 Harmonic scalpel 사용에 의한 출혈이나 혈종의 예는 없었다. 술 후 장액종이 12.2%(5/41)로 비교적 많이 발생하였으나 대부분 외래에서의 반복적인 세침 흡인만으로 호전되었다. 이처럼 비교적 장액종의 발생이 많았던 것은 액와부에서 갑상선 부위까지 외부 견인기를 삽입하기 위해 광범위하게 피부피판을 거상하였기 때문으로 추정하였다. 본 연구에서 술 후 배액량이 비교적 많았고 배약관의 유치기간이 길었던 것도 같은 이유로 추정하였으며 이로 인하여 결과적으로 수술 후 재원 기간도 상대적으로 길어졌다. 
   한편, 본 연구에서의 접근법을 이용하여 반갑상선절제술을 시행받은 환자들 중 일부에서는 전경부와 전흉부 피부의 감각저하와 감각이상을 호소하였고 일부 환자들은 연하시 경부의 불편감을 호소하였으나 이러한 증상들은 다른 저자들의 보고에서와 마찬가지로 수술 후 6개월 이내에 호전되는 양상이었으며 이는 향후 고식적인 갑상선절제술과의 전향적인 비교가 필요하리라 사료된다.^{4,6,7,9,11,12,13)}
   내시경 갑상선절제술을 갑상선미세유두상암종에 적용하려면 갑상선전절제술에 대한 술기의 정립, 중심구획 림프절청소술, 그리고 피막외 침습을 동반한 암종에 대한 대처 등의 문제들이 해결되어야 한다. 최근 Chung 등¹²⁾이 갑상선암종의 내시경 갑상선절제술에 대한 연구를 보고하면서 수술 후 TG(thyroglobulin) 수치, 저칼슘혈증과 성대마비 등을 비교하였으나, 갑상선암종의 피막외 침습과 중심구획 림프절청소술 등에 대한 언급은 없었다. 최근 저자들은 미세유두상암종의 일부 환자에서 동측의 중심구획 림프절청소술을 포함한 갑상선절제술을 시도하고 있으며 향후 내시경 수술의 경험이 축적되면서 일측 또는 양측 액와-유방접근법을 통해서 중심구획 림프절청소술을 포함한 갑상선전절제술의 가능성과 안전성에 대한 보고를 하고자 한다. 한편, 내시경 갑상선절제술의 주된 목적이 술 후 미용적인 측면에서의 환자의 만족이지만 이러한 환자의 미용적인 결과가 수술의 안전성보다 우선할 수는 없다는 것을 명심해야 한다.
   본 연구를 통하여 저자들이 고안한 무기하 일측 액와-유방접근을 통한 내시경 반갑상선절제술이 비교적 크기가 큰 일측 갑상선양성결절에서도 안전하고 효과적이며 비교적 우수한 미용적인 결과, 짧은 수술시간, 쉽고 안전한 수술기구의 사용 등이 가능함을 확인할 수 있었으나 고식적인 갑상선절제술이나 내시경 보조하 최소침습 갑상선절제술 등과 비교시 갑상선까지의 접근법이 보다 침습적이고 수술시간이 증가한다는 단점이 있다. 그러나 본 접근법은 내시경 경부 수술과 이산화탄소 가스주입법에 익숙하지 않은 이비인후과 의사도 쉽게 습득이 가능한 술식이라 생각된다.

결     론

   저자들은 일측에 국한된 양성 갑상선결절에 대하여 본 교실에서 고안한 무기하 일측 액와-유방접근법을 통한 내시경 반갑상선절제술을 시행하였다. 본 연구에서는 저자들의 내시경 갑상선절제술은 확대된 수술시야, 액와부와 유륜부 양측을 통한 비교적 용이한 수술기구의 사용과 고식적인 갑상선절제술과 유사한 외측 접근법 등을 통하여 비교적 짧은 수술시간과 적은 합병증의 발생이 가능함을 확인하였다. 그러나 고식적인 갑상선절제술보다 접근법이 침습적이고 수술시간, 술 후 배액량 그리고 술 후 재원기간 등이 증가한다는 점 등이 향후 극복해야 할 과제이며 향후 미세유두상암종에서의 적용 가능성 여부를 판단하기 위해서는 내시경 수술의 충분한 경험이 축적되야 하고 내시경 수술을 적용함에 있어서 엄격한 기준이 필요하며 중심구획 림프절청소술을 포함한 갑상선전절제술의 가능성과 술기 개발에 대한 전향적인 연구가 필요하리라 사료된다.

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