교신저자：심우섭, 361-711 충북 청주시 흥덕구 개신동 성봉로 410  충북대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론

   안와 순수외향골절은 폭행이나 자동차 사고 등의 안면부 외상에 의한 안와내의 급격한 압력 증가, 혹은 안와연의 비틀림에 의해 발생하는 것으로 영상의학의 발달과 더불어 최근 그 진단 빈도가 증가되고 있으며, 기능적, 미용적 문제를 야기할 수 있어 이에 대한 적절한 치료가 중요하다.^1,2)
   안와 순수외향골절의 주 증상으로는 안와주위 부종, 결막출혈, 안구운동장애, 복시, 안구함몰이 있으며, 상악신경의 손상으로 인한 협부 감각저하가 동반될 수 있다. 많은 수의 안와 순수외향골절 환자들은 보존적 치료만으로 회복이 되지만 안구운동장애, 급격한 안구함몰이나 안구하수, 향후 안구함몰이 예상될 때에는 수술이 필요하다. 하지만 수상 직후에는 안구주위 부종, 혈종, 안와내 기종 등으로 인하여 안구함몰이 잘 관찰되지 않고,³⁾ 외안근의 좌상 등으로 일시적인 안구운동장애가 나타날 수 있어 수술을 결정하는데 주의가 필요하다. 대개의 경우 수상 후 2주 이내에 혈종이나 부종이 가라앉은 후에 평가를 하여 수술 여부를 결정하게 된다. 하지만 안구함몰은 2주 이상의 시간이 지난 다음에 발생할 수도 있으며, 전산화단층촬영에서 보이는 손상의 정도와 연관시켜 안구함몰의 발생유무를 예측하기가 힘들다. 
   본 연구는 안와내벽 순수외향골절 환자를 수술시기에 따라 두 군으로 나누어 수술결과를 분석하여 적절한 수술시기에 대한 새로운 견해와 기존의 모호했던 안와내벽 순수외향골절의 치료를 대신할 새로운 알고리즘을 제시하고자 하였다. 

대상 및 방법

   1994년 1월부터 2006년 12월까지 본원에서 안와내벽의 순수외향골절로 수술받은 환자들 중 과거 안구외상이 있었거나, 다른 부위의 안면골절이 동반된 경우, 수술 후 2개월 이상 추적관찰되지 않은 환자, 재수술의 경우를 제외한 52명의 환자를 대상으로 조사하였다. 52명 중 남자가 37명 여자는 15명이었고, 연령은 14세에서 57세로 평균 36.6세였다. 
   모든 환자에서 비강을 통한 내시경적 접근 방법으로 수술하였다.^4,5) 약술하면 경상돌기, 시골포, 제3기판을 조심스럽게 제거하여 골절된 지판을 노출시킨 후 freer elevator를 이용하여 정복하고 실리콘 판을 역 U자 모양으로 제단하여 정복된 지판과 중비갑개 사이에 위치시킨 후 그 안에 merocele(r)을 충전하여 정복을 지지하였고 1달 후 패킹을 제거하였다. 수술 후의 평균 추적관찰기간은 3.6개월이었다. 
   모든 환자들은 수술 전에 3 mm 간격의 안면부 전산화단층촬영(Fig. 1)을 하였으며 환자의 주관적인 증상과 내시경적 비강 검사, 안과 협진하에 안과적 검진(안구운동검사, 안구견인검사, 안구돌출계측검사, 시력검사, 안압측정, 동공반사, 세극등 현미경 검사, 안저검사)을 시행하여 수술 여부를 결정하였다. 수술 4주 후 비강의 패킹을 제거하고 3개월 뒤에 복시를 포함한 환자의 주관적인 증상의 호전 여부와 안과적 검진을 다시 시행하였다. 
   환자는 수상 일부터 수술 시점까지 4주를 기준으로 조기 정복군과 지연 정복군으로 나누었다. 52명 중에 조기 정복군은 42명, 지연 정복군은 10명이었다. 골절부위의 단면적은 전산화단층촬영 소견이 판독 가능한 32명의 환자(조기 정복군 26명, 지연 정복군 6명)를 대상으로 maroview (2003, Infinitt, 한국) 프로그램을 이용하여 측정하였다. CT의 축영상과 관상영상에서 골절부위의 최대 장경을 각각 측정한 후(Fig. 1A and B) 면적을 계산하였다(π×a/2×b/2).
   향후 안구함몰이 발생할 수 있는 광범위 골절은 안면 전산화단층촬영에서 측정한 골절의 단면적이 1.9 cm² 이상인 경우로 정의하였다.⁶⁾ 환자의 수술 적응증은 중복을 허용하여 모두 분석하였다. 수술결과는 일차주시의 30°내의 복시, 안구운동장애, 2 mm 이상의 안구함몰의 3가지 중 한 가지라도 남아 있는 경우는 불완전 회복, 3가지 모두 해결된 경우 완전회복으로 분류하였다. 통계분석은 Fisher's exact test로 하였고 유의기준은 p<0.05로 하였다. 

결     과

수술 시기 
   조기 정복군의 수술 시기는 수상 후 평균 14.1일(2~24일)이었으며 지연 정복군의 수술 시기는 평균 112.5일(1달~2년)이었다. 지연 정복군에서 수술이 지연된 이유는 수상 이후 진료를 받지 않았거나 추적관찰 과정에서 소실된 경우가 가장 많았으며(6명, 60%) 동반된 신경외과적 혹은 정형외과적 외상의 치료나 안과적, 내과적 치료를 우선으로 시행한 경우(3명, 30%), 수상 당시 증상이 없었으나 관찰 진료 중 안구함몰이 발생된 경우(1명, 10%) 등이었다. 

골절 단면적
   전산화단층촬영 사진의 판독이 가능한 환자는 조기 정복군 26명과 지연 정복군 6명으로 전부 32명이었다. 평균 골절 단면적은 조기 정복군은 2.42 cm²(0.77~4.71), 지연 정복군은 2.38 cm²(1.26~3.82)이었으며 두 군간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.567). 이들 중에 골절의 면적이 1.9 cm² 이상인 광범위 골절은 조기 정복군 19명, 지연 정복군 3명으로 전부 22명이었다. 

수술의 적응증(Table 1) 
   조기 정복군의 수술의 적응증은 복시(24명, 57%)가 가장 많았으며 광범위 골절(19명, 45%), 안구운동장애(8명, 19%), 안구함몰(5명, 12%) 순이었다. 지연 정복군의 수술의 적응증은 안구함몰(6명, 60%), 복시(5명, 50%), 광범위 결손(3명, 30%) 순이었다. 지연 정복군 중 안구운동장애를 호소한 환자는 없었다. 

수술 결과 
   완전 회복 즉 안구운동장애, 복시, 안구함몰이 모두 호전된 환자는 조기 정복군과 지연 정복군에서 각각 42명 중 37명(88%), 10명 중 9명(90%)으로 나타났으며 두 군 간에 유의한 차이는 없었다(p=1.0)(Table 2). 술 후 안와 혈종, 안구 통증, 감염, 안구·시신경 손상 등의 합병증이⁶⁾ 발생된 예는 없었다. 조기 정복군에서 불완전 회복을 보인 5예 중 3예는 지속되는 복시를 호소하였으며 나머지 2예는 지속적인 안구함몰을 나타내었다. 지연 정복군의 불완전 회복의 1예는 지속적인 복시를 호소하였다(Table 1). 지연 정복시 골절판은 전위된 상태로 섬유화에 의해 주변조직에 고착된 상태였으나 freer elevator로 쉽게 정복이 가능하였다. 또한 조기 정복시 관찰되는 점막의 부종이나 혈괴 등은 관찰되지 않았다. 

고     찰

   안와의 순수 외향골절의 수술 시기에 대해서는 많은 논란이 있다.
   전산화단층촬영에서 확실하게 외안근의 포착이 있고, 안구운동장애가 있으면서 복시를 호소하거나 급성 안구함몰이 발생하였을 경우에는 조기 수술의 적응증이 된다는 것에 논란의 여지가 없다. 하지만 이러한 증상들이 없고 현재 안구함몰이 없지만 전산화단층촬영에서 골절의 범위가 넓어 안구함몰이 예상되는 경우에 조기에 수술할 것인지 안구함몰이 발생할 때까지 기다릴 것인지가 논란의 핵심이다. 
   안와 순수외향골절에서 골절의 범위와 안구함몰의 발생 여부에 관해서는 대부분이 전산화단층촬영을 이용하여 골절의 단면적과 안구함몰과의 관계를 연구하였는데, Jin 등은 골절부위 면적이 1.9 cm² 이상인 경우라고 하였다.⁶⁾ 본 연구에서는 저자들의 과거 연구를 통해 정한 광범위 골절의 기준(골절부위 면적이 1.9 cm² 이상)에는 해당되지 않으나 추적관찰 중 안구함몰을 나타내는 환자들이 지연군에서 3명(30%)이 있었다. 이와 같이 조기 정복군의 경우 좀 더 시간이 지남에 따라 부종이 가라 앉으면서 안구함몰이 나타날 가능성이 있지만 일단 골절부위의 면적만으로 함몰이 예상되는 광범위 골절을 정의하기가 어렵다.^7,8) 골절의 면적에 추가하여 중요한 것은 전위의 정도이며 Kwon 등은 안구함몰이 예상되는 '광범위 골절'을 안와 내벽이 3 mm 이상 전위된 경우라고 하였으며,⁷⁾ Jin 등은 탈출된 안구조직의 총 용량이 오히려 함몰 정도와 더 밀접한 관계가 있다고 보고하였다.⁶⁾
   본 연구에서는 조기 정복군과 지연 정복군의 수술결과에 차이가 없었으나 세분하여 보면 잔류복시의 빈도는 조기 정복군에서 12.5%, 지연 정복군에서는 20%로 지연 정복군에서 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 잔류복시의 원인으로는 안와 내근의 포착 등에 의한 직접적인 손상과 불완정 교정 등이 원인이 된다. 기존의 안와 저 골절에 관한 논문에서 수상 후 2주 이내에 교정한 경우 유의하게 잔류 복시의 빈도가 낮고 수술결과가 뛰어나며, 지연 정복의 경우 반흔 구축이 형성되어 정복에 어려움이 있어 2주 이내에 수술할 것을 권고하고 있으나^9,10) 본 연구에서 안와내측벽 골절에서는 반흔 구축으로 인한 정복의 어려움은 없었다. 
   본 연구결과에서 중요한 점은 지연 정복군에서 안구함몰을 호소하던 6명 모두가 수술 후에 안구함몰이 호전되어 지연 정복할 경우에도 안구함몰의 교정에 문제가 없다는 것이 증명되었다는 것이다. 비록 충분한 환자수는 아니지만 이 결과는 지금까지 예상되는 안구함몰로 수술의 적응증에 포함시키던 환자들이 안구함몰이 발생할 때까지 좀 더 시간을 두고 기다려볼 수 있는 근거를 마련하였다고 할 수 있다. 
   이상의 연구결과를 토대로 저자들은 안와내벽의 순수외향골절 환자의 치료에 대한 새로운 알고리즘을 제시하고자 한다(Fig. 2). 수상 초기 안구운동의 장애나 복시 등이 전산화단층촬영에서의 외안근의 포착 소견과 동반될 경우나 급성 안구함몰이 있으면 2주 이내에 수술로 정복하는 것을 원칙으로 한다. 하지만 상기 증상이나 소견이 없을 경우에는 전산화단층촬영에서 발견되는 골절의 크기와 상관없이 주기적인 관찰을 하며 기다리다가 안구함몰이 나타나는 경우에 한하여 지연정복을 시행한다. 

결     론

   안와내벽의 순수외향골절 환자에서 수상 초기 복시, 안구함몰, 안구운동장애 등의 증상이 없는 경우 골절의 크기에 상관없이 주기적인 관찰을 한 후 안구함몰이 나타난 경우 정복을 시행함으로써 안구함몰을 예상하여 조기에 시행되는 불필요한 수술을 줄일 수 있을 것으로 판단된다. 

1. Burm JS, Oh SJ. Direct local approach through a W-shaped incision in moderate or severe blowout fracture of the medial orbital wall. Plast Reconstr Surg 2001;107(4):920-8.

2. Iinuma T, Hirota Y, Ishio K. Orbital wall fractures: Conventional views and CT. Rhinology 1994;32(2):81-3.

3. Burres SA, Cohn AM, Mathog RH. Repair of orbital blowout fracture with Murexes and Gelfilm. Laryngoscope 1981;91(11):1881-6. 

4. Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS, Kim JS. Endonasal endoscopic reduction of blowout fractures of medial orbital walls. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(6)755-9. 

5. Bai CH, Ye SB, Park KS, Song SY, Kim YD. Transnasal endoscopic reconstruction of medial orbital wall fracture. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2005;48(12):1468-72. 

6. Jin HR, Shin SO, Choo MJ, Choi YS, Yang SK, Kim JW. Relationship between the extent of fracture and the degree of enophthalmos in isolated blowout fracture of the medial orbital wall. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(5):595-9. 

7. Kwon JH, Han CY, Bahn JM, Kim JG, Kim GC, Park GH, et al. Clinical study on blowout fractures of the inferior and medial orbital walls. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(9):1152-5. 

8. Raskin EM, Millman AL, Lubkin V, Della Rocca RC, Lisman RD, Maher EA. Prediction of late enophthalmos by volumetric analysis of orbital fractures. Ophthal Plast Reconstr Surg 1998;14(1):19-26. 

9. Hosal BM, Beatty RL. Diplopia & Enophthalmos after surgical repair of blowout fracture. Orbit 2002;21(1):27-33. 

10. Burnstine MA. Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr Opin Ophthalmol 2003;14(5):236-40.