교신저자：고윤우, 420-767 경기도 부천시 원미구 중동 1174  순천향대학교 의과대학 부천병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(032) 621-5438 · 전송：(032) 621-5016 · E-mail：ywkohent@schbc.ac.kr

서     론 

   원발성 부갑상선기능항진증을 동반한 부갑상선 선종과 부갑상선 낭종의 경우 현재까지 수술적 치료가 가장 효과적인 치료로 알려져 있다.¹⁾ 또한 원발성 부갑상선기능항진증의 경우 전통적으로 경부접근법을 통한 양측 부갑상선 탐색술이 수술적 치료의 근간을 이루어 왔다. 그러나 최근에는 술 전 부갑상선 국소화검사(preoperative localization test)의 발전과 술 중 부갑상선 호르몬을 단시간 내 측정하는 방법 등의 발전에 힘입어 좀 더 침습성이 적은 수술적 치료의 방법들이 소개되어지고 있다.^2,3) 일측 부갑상선 탐색술을 시행하거나 최소 경부절개를 통하여 표적이 되는 하나의 부갑상선만을 적출하는 방법, 방사성 유도하(radio-guided) 탐색술, 내시경 보조하(video-assisted) 탐색술, 완전 내시경하(fully endoscopic) 탐색술 등이 이러한 기반하에 발전되어 왔다.^4,5,6,7,8)
   국내에서는 최근 갑상선 종양에 대한 이비인후과 의사의 관심과 연구가 증가하면서 부갑상선 종양에 대한 경험과 관심 또한 높아지고 있는 추세이지만 내시경하 갑상선수술, 특히 내시경을 이용한 부갑상선 종양 절제술에 대한 경험은 극히 드문 실정이다.^9,10,11) 이에 본 교실에서는 최근 100예 이상의 내시경하 갑상선수술을 시행한 경험을 바탕으로 2예의 환자에서 무기하 일측 액와-유두접근법을 통한 부갑상선 종양의 내시경적 절제를 성공하였기에 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

증  례 1
   44세 여자 환자로 내원 2개월 전 시작된 전신쇠약감 및 심계항진을 주소로 내과 방문하여 검사 중 우연히 발견된 원발성 부갑상선기능항진증의 수술적 치료를 위해 이비인후과에 방문하였다. 과거력상 특이 소견은 없었으며 이학적 검사상 전경부에 촉지되는 종괴 소견은 없었고, 측경부의 림프절종대 소견도 없었다. 술 전에 시행한 혈중 화학검사상 혈중 칼슘과 부갑상선호르몬은 각각 11.5 mg/dl, 156.10 pg/ml 로 증가되어 있었으나, 혈중 인 수치는 2.4 mg/dl로 감소되어 있었다. 혈중 alkaline phosphatase는 56 IU/L로 정상범위였다. 부갑상선 종양의 국소화를 위해 시행한 경부 초음파검사상 갑상선 좌측 하부에서 약 1.2×0.5 cm 크기의 혈관분포가 증가된 종괴가 관찰되었으며(Fig. 1A), 경부 전산화단층촬영 소견상 좌측 갑상선의 하방에서 저음영의 종괴가 관찰되었다(Fig. 1B). 초음파와 전산화단층촬영상 부갑상선 종양의 국소화가 명확하여 Sestamibi를 이용한 핵의학 주사검사는 시행하지 않았으나 다발성 병변의 가능성을 배제하기 위해서는 핵의학 주사검사를 시행하는 것이 도움이 되기도 한다.
   원발성 부갑상선항진증을 동반한 좌측 하부 부갑상선 선종 의심하에 좌측 액와-유두접근법을 이용한 무기하 내시경적 부갑상선 종양 절제술을 계획하였다. 술 전 환자에게 다발성 부갑상선 선종 혹은 증식증의 가능성과 술 후 재발 및 재수술 가능성에 대해 설명하였다. 수술은 전신마취하에서 내시경하 갑상선 절제술과 동일한 환자의 자세를 유지한 상태에서 진행하였다. 환자는 앙와위로 경부를 약간 신전시킨 상태에서 좌측의 상지를 거상하여 고정시켰다. 액와부에 30° 내시경 및 내시경 기구의 삽입을 위한 약 5 cm의 피부주름과 평행하게 피부절개를 가하고, Bovie coagulator를 이용하여 대흉근(pectoralis major muscle)의 천층을 통해 흉쇄유돌근(sternocleidomastoid muscle)의 전연까지 광경근하 피부피판(subplatysmal flap)을 거상하였다. 수술 시야를 확보하기 위해 액와부의 피부절개를 통해 외부견인기(Sejong Medical Corporation, Gyoha-eup, Korea)를 삽입하고 이를 거상기에 연결하여 피판을 거상시켰다. 그 다음 좌측 유륜과 피부경계부위에 1.0 cm 피부절개를 하여, 흉골 절흔(sternal notch) 중심부 방향으로 12 mm 트로카(trocar)를 삽입하였다. 내시경 유도하에서 갑상선과 부갑상선 종양을 노출시키기 위하여 흉골설골근(sternohyoid muscle)을 흉쇄유돌근의 전연에서 박리하였다. 흉쇄유돌근을 외측으로, 흉골갑상근(sternothyroid muscle)을 내측으로 견인하여 병변측 갑상선과 부갑상선을 노출하였다(Fig. 2A). Harmonic scalpel(Johnson and Johnson Medical, Cincinnati, OH)과 내시경용 박리기(endoscopic dissector)를 이용하여 혈관 봉합과 조직박리를 시행하며 부갑상선 종양을 주위 갑상선조직으로부터 박리하였다. 부갑상선 종양의 적출시 피막의 손상이 없도록 주의하여 박리하였다. 종양 적출 후 수술시야에서 출혈 소견이 없음을 확인하였고 좌측 반회후두신경과 상 부갑상선을 확인하였다(Fig. 2B). 폐쇄 흡입 배액관을 삽입한 후 절개부위를 봉합하고 수술을 종료하였다. 적출된 종양의 크기는 약 1.5×1.0 cm이었고 피막의 손상 없이 완전 적출이 가능하였다(Fig. 2C). 종양 적출시 주위조직과의 유착이나 침습 등의 소견이 없어 악성 종양의 가능성을 배제하였고 수술 중 동결절편검사는 시행하지 않았다. 피부절개에서부터 피부봉합까지 수술에 소요된 시간은 약 70분이었다. 회복실에서 시행한 혈중 부갑상선호르몬 수치는 11.96 pg/ml로 술 전보다 현저하게 감소하였으며 수술 후 2일째에 시행한 검사실 검사상 혈중 칼슘/인 및 부갑상선호르몬 수치는 8.8 mg/dl/4.0 mg/dl 및 21.00 pg/ml로 정상범위 내 결과를 보였다. 술 후 조직병리검사상 주로 주세포(chief cell)와 호산세포(oxyphilic cell)로 구성된 부갑상선 선종으로 확진되었다. 환자는 술 후 특별한 문제없이 술 후 4일째 배액관을 제거한 다음 술 후 6일째 퇴원하였으며 현재 술 후 8개월째 재발 소견 없이 추적관찰 중이다. 추적관찰 과정에서 경미한 경부와 전흉부의 불편감을 호소하였으나 술 후 약 2개월째부터 호전되었으며 일상 자세에서 환자의 팔에 의해 가려지는 액와부의 절개와 작은 유륜주위 절개로 수술 후 미용적 만족도는 우수하였다.

증  례 2
   38세 남자 환자로 내원 수개월 전 시작된 전신쇠약감 및 좌측 전경부의 종괴를 주소로 내분비내과 경유하여 본원 이비인후과로 내원하였다. 과거력상 갑상선기능항진증으로 항갑상선제제(carbimazole, 10 mg/day)를 복용 중이었고, 환자는 경미한 피로감을 호소하였으나 통증, 애성, 연하곤란이나 호흡곤란 등의 증상은 호소하지 않았다. 본원 내과로 첫 내원 당시 이학적 검사상 흉골절흔 상방 좌측에서 경계가 분명하고 경미한 탄력성이 느껴지는 낭종성 종물이 촉지되었다. 그 외의 경부에는 특이 소견은 없었다. 전경부종물에 대한 초음파검사상 4.3×2.9×1.3 cm의 경계가 분명한 낭종성 병변이 좌측 갑상선의 하방에서 관찰되었으며(Fig. 3A) 세침흡인검사시 약 8.6 cc의 투명한 액체가 흡인되었고 당시 세포조직검사상 새열낭종이 의심되는 소견이 보였다. 환자 사정상 약 2년간 총 3차례의 초음파검사로 경과관찰 후 수술을 위하여 이비인후과로 내원하였다. 수술 직전에 시행한 경부 전산화단층촬영 소견상 갑상선 좌엽 하부에 약 2.5×2.3 cm 크기의 조영증강이 안되는 균일한 저음영의 낭종이 좌측 갑상선엽을 누르고 있었으며 이 낭종은 갑상선 실질과는 구별이 잘 되는 소견이었다(Fig. 3B). 이상의 검사결과를 토대로 새열낭종, 흉선낭종, 기관지원성 낭종 그리고 부갑상선 낭종 등의 의심하에 수술적 치료를 계획하였으며 환자 동의하에 좌측 액와-유방접근법을 이용한 무기하 내시경하 기관주위 낭종적출술을 계획하였다.
   수술방법은 증례 1과 동일하였으나 증례 2의 경우에는 수술 소견상 피막두께가 얇아 기구조작시 피막이 파열되지 않도록 세심한 주의가 필요하였다(Fig. 4A). 이 낭종은 주위의 갑상선 조직, 기관, 그리고 식도 등과는 연결이나 유착 등은 없었다. 수술시 반회후두신경의 손상은 없었으며(Fig. 4B) 적출된 낭종의 크기는 약 3.5 cm 정도로 피막의 손상없이 완전 적출이 가능하였다(Fig. 4C). 술 후 조직병리검사상 입방형 상피세포로 구성된 피막 내에 부갑상선 조직이 포함된 부갑상선 낭종으로 확진되었다. 술 후 시행한 부갑상선호르몬 수치는 23.35 pg/ml로 정상범위였다. 환자는 술 후 특별한 문제 없이 술 후 5일째 배액관을 제거, 술 후 6일째 퇴원하였다. 추적관찰 과정에서 증례1처럼 경부와 전흉부의 경미한 불편감을 호소하였으나 곧 소실되었고 수술 후 미용적 만족도는 우수하였다(Fig. 5).

고     찰

   내시경을 이용한 갑상선 및 부갑상선 절제술이 개발된 것은 불과 10여년의 짧은 역사를 가지고 있다. 1996년 Gagner⁶⁾가 내시경을 이용한 부갑상선 절제술을 소개한 이후로 최근까지 다양한 접근법의 내시경 갑상선 및 부갑상선 수술들이 소개되고 있다. 국내에서도 짧은 역사에 비해 다양한 술식들이 주로 내분비외과의들에 의해 소개되어 왔으며^12,13,14) 최근에는 이비인후과에서도 내시경을 이용한 갑상선수술법이 보고되고 있는 추세이다.^9,10,11)
   이처럼 내시경을 이용한 갑상선수술에 관심을 갖게 된 이유로는 최근들어 초음파검진의 보편화로 갑상선 유두상암종, 특히 미세암종의 발견 빈도가 증가되었고 특히 젊은 여성에서 그 발생빈도가 증가하고 있다는 점 등을 들 수 있다. 내시경을 이용한 갑상선수술이 가지는 최대의 장점은 경부에 외관상 보이는 수술반흔을 남기지 않는다는 점에 있기 때문에 향후 내시경 갑상선절제술의 적용범위가 증가될 것으로 예상할 수 있다.
   본 저자들은 최근에 액와-유방 접근법을 이용한 내시경하 갑상선절제술을 도입하여 그 경험이 100예 이상 축적됨에 따라 이러한 술식을 부갑상선 종양과 갑상선이나 기관 주위의 낭종성 병변의 치료에도 적용할 수 있을 것으로 판단하였다. 그 이유는 내시경하에서 갑상선반절제술이나 전절제술을 시행하는 것보다 부갑상선 종양이나 갑상선 주위의 낭종성 병변은 종양만을 적출하기 때문에 내시경 적용이 더욱 용이할 것으로 판단하였다. 부갑상선기능항진증을 동반한 부갑상선 종양에 내시경수술을 적용하기 위해서는 우선 내시경수술에 익숙해야 함은 물론이고 부갑상선기능항진증의 원인, 병태생리, 부갑상선 종양의 조직학적 다양성에 대한 지식을 숙지해야 한다. 이는 내시경을 이용한 수술시 뿐 아니라 전반적인 부갑상선기능항진증에 대한 수술적 치료시에 반드시 고려되어야 할 사항이다. 부갑상선기능항진증의 치료에 있어서 술 전 및 술 중에 가장 중요한 점은 부갑상선 종양의 국소화일 것이다. 과거에 Doppman 등¹⁵⁾은 '부갑상선기능항진증 수술의 경우 가장 중요한 국소화검사는 경험 많은 술자를 찾는 데 있다'고 할 정도로 술 후 재발방지를 위하여 양측 4개의 부갑상선을 전부 탐색하는 방법이 선호되었으나 최근에는 각종 영상 진단장비(고해상도 초음파 및 전산화단층촬영, sestamibi를 이용한 핵의학 주사검사 등)의 발달과 술 중 부갑상선호르몬을 단시간 내 측정하는 방법 등의 발달로 술 전에 이미 부갑상선 종양의 정확한 국소화가 가능하고 종양적출 후 수술시야에서 수술의 성공여부를 확인할 수 있게 되었다.^2,3,4,5) 이러한 기반하에 최소한의 침습과 최대한의 미용적인 측면을 고려한 술식들이 개발되어 보고되고 있다. 미세침습 부갑상선 절제술은 최소 침습 개방 부갑상선 절제술(minimally Invasive open parathyroidectomy, MIOP), 유기하 완전 폐쇄 내시경적 부갑상선 절제술(pure closed endoscopic parathyroidectomy with gas insufflation), 영상유도 또는 내시경적 무기하 부갑상선 절제술(video-assisted or gasless endoscopic parathyroidectomy) 등으로 분류할 수 있으며 또한 내시경 갑상선 절제술에 이용되는 다양한 접근법, 즉 경부접근법, 쇄골상부접근법, 액와부접근법, 흉부접근법, 및 유두접근법 등이 모두 부갑상선수술에 이용이 가능하다.¹⁶⁾
   내시경하 부갑상선 수술의 장점은 미용적으로 우수하고 내시경에 의해 확대된 해부학적 구조에 의해 신경손상을 피할 수 있고 접근 방법에 따라 다발성이나 심부에 존재하는 이소성 병변의 탐색이 용이하며, 양측 경부 탐색 또한 가능하다고 보고되고 있다.^3,5,17,18) 다양한 접근법들이 서로 장단점을 공유하고 있는데 절개선이 경부에서 멀수록 미용적으로 우수하지만 부갑상선에 접근하는 과정에서 원거리를 박리하고 접근하기 때문에 시간이 많이 걸리고 양측 탐색술에 불리한 단점이 있다. 반면에 경부에서 가깝거나 경부에 최소절개를 가하는 접근법인 경우에는 박리범위가 적기 때문에 시간이 단축되고 양측 탐색술에 유리한 장점이 있지만 미용적인 면에서는 단점이 있다. 본원에서 시행한 액와-유방접근법의 경우에는 술 후 환자가 일상 중립자세시에 수술반흔이 거의 없다는 장점을 가진 반면에 액와부에서 표적이 되는 부갑상선까지의 접근시 박리범위가 넓고 양측 탐색술이 필요한 경우에는 양측 액와-유방접근법이 필요할 수 있다는 단점이 있다. 한편, 술 중 동결절편 조직검사 혹은 술 후 조직검사상 드물지만 악성 종양으로 진단된 경우에는 개방성 경부절개 접근법으로 전환해야 할 가능성이 있다. 
   원발성 부갑상선기능항진증을 동반하는 부갑상선 종양은 단일 부갑상선 선종이 약 85%로 대부분을 차지하지만 항상 다발성 선종 혹은 다발성 증식증의 가능성을 염두에 두어야 한다. 최근 국소화검사가 발달하여 술 전에 표적이 되는 부갑상선을 미리 확인하고 수술에 임하게 되지만 국소화검사에서 확인이 안 된 병변이 있을 수 있다. 최근에 술 중 단시간 내 부갑상선호르몬 측정하는 방법(quick PTH, QPTH)이 소개되었다.^2,17)이 방법은 부갑상선 선종 적출 5분 후 측정한 부갑상선호르몬 수치가 술 전 측정한 부갑상선호르몬 수치보다 50% 이상 감소하였을 경우 적절한 수술적 조치가 이루어졌다고 보는 것으로 1994년 Irvin 등¹⁷⁾에 의해 발표된 이후 여러 보고에서 그 유용성이 입증되었다. 본원에서는 이 방법을 이용할 수 없었고 본 증례 1의 경우에는 술 전에 시행한 초음파와 전산화단층촬영상에서 좌측 갑상선 하부의 단일 부갑상선 종양이 확인이 되었기 때문에 일측 탐색술만을 시행하였으며 술 후 약 30분경 회복실에서 측정한 부갑상선호르몬의 수치가 술 전 측정한 부갑상선호르몬 수치에 비해 정상수준까지 감소하였음을 확인하였다. 보고에 의하면 내시경 수술시 약 8%에서 15%까지 고식적인 경부절개 부갑상선 절제술로 전환한다고 한다. 그 이유로는 박리가 잘 안 되는 경우, 위양성 방사선학적 검사, 술 전에 진단되지 않은 다발성 부갑상선 질환 등의 경우였다.¹⁸⁾ 또한 만일 증례 1의 경우에 술 후 조직검사상 부갑상선 암종으로 확진되었다면 경부절개법을 통한 동측 갑상선엽절제술 및 주위 림프절청소술이 필요했을 것으로 사료된다. 따라서 반드시 술 전 환자에게 고식적인 경부절개 접근법으로의 전환가능성에 대해 주지시켜야 할 것으로 사료된다. 
   한편, 부갑상선 낭종은 매우 드문 질환으로 부갑상선기능항진증의 유무에 따라 기능성과 비기능성으로 구분한다. 부갑상선 낭종의 약 15%에서 57%가 기능성으로 알려져 있으며 전체 부갑상선기능항진증의 약 1%를 차지한다.¹⁹⁾ 특히 부갑상선 낭종의 경우 갑상선의 낭종과 술 전 방사선학적 검사만으로는 구별이 안 될 수 있다. 본 증례 2의 경우에도 술 전에 갑상선 낭종, 기관지원성 낭종, 새열낭종, 흉선낭종 등과 감별이 어려웠다. 본 저자들의 경험상 약 6 cm까지의 양성 갑상선 종양에서 갑상선반절제술을 시행하였던 바, 비록 드물지만 부갑상선 낭종 외에도 갑상선과 기관 주위에 발생하는 다양한 낭종의 경우 선택적으로 내시경하 절제술이 충분히 가능하다고 생각한다.
   본 내시경하 접근법이 미용적인 측면에서는 장점이 있으나 혹자는 MAMIA(minimal access, but maximally invasive approach)라는 표현을 쓸 정도로 현존하는 대부분의 내시경하 접근법이 피부절개부위에서 종양부위까지 접근시 피판박리의 범위가 광범위하여 이로 인한 통증, 경부와 전흉부의 불편감, 피부감각저하 등의 단점이 있을 수 있다.²⁰⁾ 이러한 단점들의 개선을 위하여 향후 좀 더 비침습적인 내시경 접근법의 개발이 필요할 것으로 사료된다.

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