교신저자：이현석, 463-774 경기도 성남시 분당구 서현동 255-2  대진의료재단 분당제생병원 이비인후과
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서     론 

   이명은 청각기의 병변에 의한 이명과 혈관이나 근육 등의 청각기 주위조직에 의한 이명으로 분류할 수 있다. 후자의 원인으로는 혈관성, 구개근경련, 이관개존증, 악관절장애 등이 있다. 혈관성 이명은 원인 부위에 따라 크게 동맥성과 정맥성으로 나눌 수 있는데 이 중 S상정맥동의 구조적 이상은 박동성 이명을 유발할 수 있는 것으로 알려져 있으나 아직 많은 증례가 보고되어 있지 않으며, 국내에서는 아직 문헌보고가 없다. 최근 저자들은 S상정맥동 게실에 의한 박동성 이명 1예를 수술적 방법으로 치험하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

증     례

   58세 여자 환자가 8개월 전부터 시작된 우측 박동성 이명을 주소로 내원하였다. 환자는 자신의 이명을 '쿵쿵' 또는 '우르르' 등으로 표현하였고 우측을 위로 향하게 누우면 크기가 더 증가하며, 식사를 하거나 계단을 오르는 운동 등에 의해 심해지는 양상을 보이며, 밤에 특별히 심한 양상을 보여 수면을 방해하는 정도라고 하였다. 환자는 내원 10년 전부터 막성 사구체 신염과 고혈압으로 약물 치료 중이었다. 또한 내원 4년 전부터 좌측 난청과 이명, 어지러움이 발생하여 메니에르병으로 진단 받은 과거력이 있었으나 최근 2년간 어지럼과 이명은 거의 없었으며 청력도 더 이상 악화되지 않았다고 하였다. 그 외 빈혈이나 갑상선기능항진증, 두부외상 등의 병력은 없었다. 양측 고막은 정상이고 경부, 귀 주변, 안구 주변의 청진상에서 뚜렷한 박동성 음은 들리지 않았다. Valsalva법이나 우측 내경정맥 부위를 압박할 때 이명이 증가하였다. 순음청력검사상 우측은 20 dB로 정상이었고 좌측은 35 dB의 감각신경성난청을 보였으나 4년 전 시행한 순음청력검사와 차이가 없었으며, 고실도는 양측 모두 A형을 보였다. 측두골 전산화단층촬영상 우측 측두골에서 골 결손을 동반한 S상정맥동 게실을 확인할 수 있었다(Fig. 1). 
   전신마취하에 S상정맥동 게실의 수술적 치료를 계획하였다. 이개후 피부절개를 이개후구 1.5 cm 후방에 가한 후 피부피판을 거상하고 골막에 절개를 가한 후 전방기저의 골막피판을 거상하였다. 이후 유돌면을 노출시킨 후 검푸른 색의 S상정맥동 게실이 얇아진 유양돌기 피질골을 통해 비춰보이는 것을 관찰할 수 있었다(Fig. 2). 드릴을 이용해 폐쇄형 유양동삭개술을 시행하였고 얇은 뼈로 덮힌 약 1×1 cm 크기의 S상정맥동 게실이 노출되었다(Fig. 3). 유양동삭개술을 시행하기 전에 게실의 재건에 사용하기 위해 유양돌기 피질골을 채취하였다. 게실의 근위부와 원위부에 정상 S상정맥동이 관찰되었으며, 게실 주위의 뼈를 제거하는 과정에서 게실의 벽이 찢어지면서 다량의 출혈이 발생하였다. 게실의 기저부가 넓어 결찰이나 제거가 어려울 것으로 판단하고 gelfoam으로 압박하면서 허탈(collapse)시키고 약 1분 동안 압박하자 더 이상 출혈이 없었다. 지연성 출혈을 예방하기 위해 측두근을 채취하여 gelfoam 주위에 촘촘히 올려놓았다. 게실의 재발을 방지하기 위하여 측두근 위에 미리 채취해 놓은 유양돌기 피질골을 약 1.5×1.5 cm 크기로 만들어 올려놓고 게실 주위에 fibrin glue (Tissucol^®, Baxter AG, Vienna, Austria)를 뿌리고 피질골 주위로 n-butyl-2-cyanoacrylate(Histoacryl^®, B. Braun, Mel-sungen AG, Germany)을 뿌려서 고정시켰다. 게실을 허탈시키고 주위를 보강하였으나 완전히 제거하지 못했기 때문에 수술 후 이명이 지속될 가능성이 있다고 생각하여 채취해 놓은 측두근으로 유돌동을 폐쇄하고 fibrin glue를 뿌렸다. 이후 골막피판 및 피부피판을 봉합하고 수술을 마쳤다. 수술 후 이명이 감소된 상태로 지속된다고 하였으나 3주 이후에는 완전히 소실되었으며, 이명으로 인한 괴로움과 생활에 불편함이 없어져서 매우 만족하는 상태로 4개월이 지난 현재까지 증상 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   이명은 여러 방법으로 분류될 수 있으나 환자에게 들리는 소리의 양상에 따라 박동성(pulsatile)과 비박동성(nonpulsatile)으로 나눌 수 있다. 박동성 이명은 보통 두경부의 혈관에서 기원하는 경우가 많으며 심박동과 일치하지 않는 경우 구개근경련 등의 비혈관성 구조에 기인한다. 혈관성 이명은 혈액의 와류(turbulence)에 의한 것으로 생각되며 이러한 와류는 혈류가 비정상적으로 증가하거나 혈관의 내강이 협착된 경우 발생한다. 혈관성 이명은 다시 동맥성과 정맥성으로 분류되는데, 동맥성 원인으로는 사구종, 동정맥기형, 동정맥루, 두개내 동맥류, 경동맥의 동맥경화증 등이 있다. 정맥성 원인으로는 정맥성 잡음, 양성 두개강내 고혈압증(benign intracranial hypertension), 경정맥구의 기형, 경막정맥동의 기형이나 협착 등이 있다.¹⁾
   다른 질환과 같이 박동성 이명은 병력 청취와 이학적 검사가 진단에 필수적이다. 양성 두개강내 고혈압증은 젊고 비만이 있는 여성에 많고 난청, 이충만감, 어지러움, 두통, 시각장애 등을 동반할 수 있다. 고령이며 고혈압, 당뇨, 흡연, 고지혈증 등의 위험인자가 있을 때는 경동맥의 동맥경화증을 의심할 수 있다. 사구종은 일측의 박동성 이명과 전음성 난청이 있을 때 의심할 수 있다. 이경검사는 사구종이나 고위경정맥구 등의 중이 병변을 쉽게 확인할 수 있으므로 필수적이다. 귀와 안구 주위, 두개, 경동맥, 흉부 청진을 통해 혈관성 잡음이나 심잡음을 확인해야 한다. 구개근경련이 의심되는 경우 비강, 구강 또는 귀에서 연구개의 수축에 의한 음을 확인할 수 있다. 안저검사도 중요한데 특히 양성 두개강내 고혈압증이 의심될 때 반드시 시행되어야 한다. 동측의 내경정맥을 가볍게 압박하거나 머리를 동측이나 건측으로 돌리면 정맥성 이명인 경우 변화가 있지만, 동맥성인 경우는 변화가 없다.¹⁾ 본 증례에서는 동측 내경정맥을 압박하거나 Valsalva법에 의해 이명의 크기가 증가하였는데, 이는 S상정맥동 게실의 와류가 증가함에 기인한 것으로 생각된다. 
   박동성 이명 환자에서 고막이 정상 소견을 보일 때 초기 영상검사로는 조영증강 전산화단층촬영을 시행한다.^2,3) 측두골과 두개저가 포함되면 대부분의 혈관성 종양과 기형을 진단할 수 있다.³⁾ 이 검사가 정상일 때는 상종격동을 포함하는 경부의 조영증강 전산화단층촬영을 시행하여 정맥의 압박이나 동맥경화성 병변을 확인해야 한다.²⁾ Krishnan 등은 박동성 이명에서 전산화단층촬영 혈관조영술(CT angiography)만으로 중이나 내이의 병변, 동맥과 정맥의 병변을 대부분 확인할 수 있다고 하였다.⁴⁾ 두정부(vertex)에서 6번 경추까지를 포함하며 골조직 세팅(bone window setting)으로 중이의 종양, 경동맥의 주행 이상, 고위 경정맥구, 횡정맥동과 S상정맥동의 골결손, 잔존 추골 동맥(persistent stapedial artery) 등을 확인할 수 있으며, 혈관조직 세팅(vascular window)에서는 경동맥의 협착, 정맥동의 혈전증이나 협착, 도출 정맥, 혈관의 골결손, 거미막 과립(arachnoid granulation)의 이상 등을 확인할 수 있다고 하였다.⁴⁾ 그러나 전산화단층촬영은 두개내 동정맥루 등의 혈관기형의 진단에 민감도가 떨어지므로 일부 저자들은 자기공명혈관조영술 혹은 정맥조영술을 초기검사로 추천한다.^5,6) 타각적 이명이 뚜렷하며 자기공명혈관조영술 혹은 정맥조영술에서 정상 소견을 보일 경우 통상적인 혈관조영술을 시행하여 숨겨진 동정맥루를 확인해야 한다.^3,5)
   박동성 이명의 원인 질환은 보고자마다 차이가 있는데, Waldvogel 등이 박동성 이명 환자 84명을 대상으로 한 연구에서는 45명(54%)이 혈관성이었으며 12명(14%)은 비혈관성이었다. 두개내 동정맥루(27%)가 가장 흔하였고 경동맥의 협착(20%)이 다음으로 흔하였으며, 비혈관성 원인으로는 사구종(6%)이 가장 많았다.⁷⁾ Sonmez 등의 보고에 의하면, 74명의 박동성 이명 환자에서 고위 경정맥구(28.4%)와 동맥의 죽상경화증(21.6%)이 가장 흔한 원인이었고 두개내 동정맥루는 2.7%에 불과하였다.⁸⁾ 그러나 고위 경정맥구는 Atilla 등⁹⁾이 20.3%로 보고할 정도로 측두골 전산화단층촬영에서 비교적 흔히 발견되며, 고위 경정맥구가 있는 환자의 약 4.5%만이 박동성 이명을 호소한다는 점⁸⁾이 고려되어야 할 것이다. 
   S상정맥동 게실은 이전까지 비슷한 증례가 보고된 바는 있으나, 2007년 Otto 등이 처음으로 문헌고찰과 함께 체계적으로 보고하였는데, 전산화단층촬영 혈관조영술를 시행한 43명의 혈관성 이명 환자 중 23명이 정맥성이었으며 이 중 5명이 S상정맥동 게실이었다고 하였다.¹⁰⁾ Sonmez 등은 74명의 박동성 이명 환자에서 영상검사를 시행한 결과 50명(67.6%)에서 원인 병변을 확인할 수 있었으나 S상정맥동 게실은 없었다.⁸⁾ Krishnan 등은 16명의 박동성 이명 환자에서 전산화단층촬영 혈관조영술을 시행하여 7명에서 원인 병변을 확인하였고 이 중 1예에서 S상정맥동 게실을 확인하였다.⁴⁾
   일반적으로 동맥류는 동맥의 내벽이 혈액의 와류에 의해 혈관벽을 뚫고 나왔을 때 발생한다. S상정맥동 게실의 발생 기전은 확실하지 않으나 본 증례와 현재까지 보고된 증례들¹⁰⁾이 중년에 발견되었다는 점과, S상정맥동의 혈관내 압력이 동맥에 비해 낮다는 점을 고려해 볼 때 선천적인 골결손을 통하여 서서히 게실이 형성되어 중년에 증상이 발현되는 것으로 추정된다.
   Houdart 등은 박동성 이명 환자에서 혈관조영술을 시행하여 본 증례와 유사한 병변을 S상정맥동류(sigmoid sinus aneurysm)로 지칭하고 혈관내 코일링(coiling)을 시행하고 혈전을 예방하기 위해 아스피린을 장기간 처방하는 방식으로 치료하였다.¹¹⁾ Sanchez 등도 S상정맥동 게실 환자에서 혈관내 코일링을 시행하고 코일의 이탈을 막기 위해 S상정맥동 내에 스텐트(stent)를 거치하여 박동성 이명을 치료하였다.¹²⁾ Otto 등은 S상정맥동 게실 3예를 경유양동 접근법을 통해 게실을 재건하는 수술을 시행하였고 모든 예에서 증상이 소실되었으며 코일링 방법보다 혈전의 위험이 없는 장점이 있다고 보고하였다. 그들은 2예에서는 게실을 압박하고 외측을 보강하는 방법을 사용하였고 1예에서는 게실을 제거하고 측두근막을 이용해 결손을 재건하였다.¹⁰⁾ 본 증례의 수술을 계획할 때 처음에는 Otto 등¹⁰⁾이 보고한 1예와 같이 게실을 제거하고 측두근막으로 재건하려고 하였다. 그러나 게실을 재건하기 위해서는 S상정맥동을 넓게 노출한 후 게실의 근위부와 원위부의 일시적 결찰이 필요한데, 이러한 조작은 수술 후 혈전의 발생 가능성과 내경의 협착 가능성이 있고 동측 내경정맥이 우세측(dominant side)으로 보였기 때문에, 신경외과 전문의와 협의 후 게실을 허탈시켜 압박한 후 더 이상의 재건을 시도하지 않았다.
   S상정맥동 게실은 드물게 보고되고 있으나, 일측의 정맥성 박동성 이명이 있을 때 의심해 볼 수 있으며 경유양동 접근법으로 다른 합병증 없이 재건할 수 있었다.

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