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서     론 

   이하선의 종대는 이하선의 폐색성, 염증성, 대사성, 종양성, 내분비 질환 등에서 발생할 수 있다. 그 외 알러지 반응이나 약물 반응 그리고 외상으로 발생할 수 있다.^1,2,3,4) 그 중 이하선 내로 공기가 들어가 발생하는 이하선 기종은 이하선 종대의 원인 중 비교적 드문 질환이며, 여러 원인으로 인해 구강 내 압력이 증가하는 상황에서 발생할 수 있고 그 원인에 따라 반복적으로 나타나기도 한다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)}
   이하선 기종의 치료는 대개 보존적 방법으로 가능하나 보존적 방법에 반응이 없는 경우 혹은 재발성 질환의 경우에는 수술적 치료를 고려할 수 있다. 
   저자들은 최근 보존적 치료에 반응하지 않아 이하선관 결찰을 시행한 이하선 기종 1예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   20세 남자가 본원 내원 1개월 전부터 발생한 좌측 이하선 부위의 종대 및 양측 귀의 난청을 주소로 내원하였다. 순간적으로 힘을 주어 무거운 짐을 들 때 좌측 귀 내측에서 '뻥 뚫어지는 느낌' 이후 증상이 발생하였다고 설명하였다. 환자는 좌측 이하선 부위의 열감 및 팽만감과 함께 볼을 부풀리거나 크게 벌릴 때 좌측 귀에서 들리는 '따닥' 소리와 이충만감을 호소하였다. 
   이학적 검사에서 좌측 이하선과 협부 부위의 부종과 촉진시 염발음이 있었으며 압통은 심하지 않았다. 구강 내의 이하선관의 개구부는 확장되어 있었으며 거품성의 타액이 확인되었다. 좌측 고막의 경미한 발적이 관찰되었다. 
   경부 CT에서 좌측 이하선관의 확장과 함께 협부 공간 내의 공기 음영이 뚜렷이 관찰되었으며 그 외 특이 소견은 보이지 않았다(Fig. 1).
   양측 난청과 좌측의 이충만감을 호소하여 시행한 순음청력검사 결과 양측 전음성 난청 소견 보였으며 고실도에서 양측 모두 B타입으로 나타났다.
   환자는 입원하여 항생제를 정맥으로 투여하며 온열 마사지를 병행하였고 경구 스테로이드와 비스테로이드성 소염제를 투여하였다. 10일간의 보존적 치료 후 양측 귀 난청은 호전되었으나 좌측 이하선 및 협부의 부종은 별다른 호전이 없었으며 입을 부풀리거나 크게 벌릴 때 발생하는 소리도 지속되었다. 그 후 약 두 달간의 보존적 치료에도 불구하고 증상이 계속되어 환자에 동의를 구하고, 국소마취하에 수술실에서 좌측 이하선관 결찰을 계획하였다. 먼저 누도 도식자를 이하선관의 개구부에 삽입하여 이하선관의 주행을 확인한 뒤 이하선관을 약 1.2 cm 가량 주변 연부 조직으로부터 박리하였다(Fig. 2). 이하선관의 원위부 1 cm에서 결찰을 2회 시행하였고 점막을 봉합한 후 수술을 마쳤다. 수술시 얻은 이하선관의 병리조직 소견에서는 두꺼워진 상피 외에는 특이 소견이 없었다. 
   수술 후 환자는 유동식을 하였으며 식사시 심한 이하선 부위 부종 및 동통을 호소하였고 공복시 호전되었다가 식사시 다시 악화되는 증상을 술 후 7일간 반복하였다. 이학적 검사상 염증 소견은 관찰되지 않아 정맥용 항생제 및 진통제를 투여하며 이하선 감염이 발생하는지 주의 깊게 관찰하였으며, 환자는 식사시의 이하선 부종과 동통 감소 등의 증상 호전으로 퇴원하였고 수술 후 약 2주 뒤 외래 내원시 이하선 부종과 염발음은 더 이상 관찰되지 않았다. 
   현재 술 후 1년이 지났으나 증상의 재발이나 별다른 합병증 없이 외래 추적관찰 중이다. 

고     찰

   이하선 기종은 이하선관을 통해 공기가 주입되면서 이하선의 종대가 발생하는 드문 질환으로, 진단이 비교적 어려운 것으로 알려져 있다. 
   이하선관으로 공기가 주입되는 원인으로는 구강 내 압력이 증가하면서 공기의 역류를 방지할 수 있는 이하선관의 정상 보호 메커니즘의 이상이 생기며 발병할 수 있다. 그에 관련된 해부학적 구조로 슬릿 모양의 개구부를 둘러싼 넉넉한 점막 주름과 이하선관 자체보다 작은 이하선관의 개구부의 직경이 있다.³⁾ 또한 협근이 수축하며 이하선관을 수축시키는 것 또한 정상 보호 메커니즘 중 하나이다.^3,4) 이러한 공기의 역류를 방지하는 보호 메커니즘보다 구강 내 압력이 증가하는 경우 공기와 타액이 이하선관 내로 역류하게 된다. 구강 내 압력이 증가하는 원인 중 직업적으로는 유리 부는 직공이나 관악기연주자에서 주로 관찰되고 전신 마취 후 삽관된 튜브를 제거하는 과정에서 발생할 수 있다. 또한 소아나 어린 청소년에서는 타인의 관심을 끌거나 학교에 가지 않기 위해 습관적으로 볼을 부풀림으로써 유발될 수 있고 신경성 틱장애가 원인이 되기도 한다. 그 외 만성 기침이 지속되는데 기침을 참으려다가 발생하기도 하며 폐기능 검사나, 교통 사고로 악안면 외상 후 이하선 기종이 발생한 보고도 있다.^4,5,6,7) 따라서 이하선이 반복적으로 부푸는 경우 이하선 기종의 정확한 진단을 위해서는 세심한 병력 청취가 필수적이라 할 수 있다. 문헌고찰 결과 본 증례에서와 같이 무거운 짐을 들다가 발병한 보고는 없었는데, 순간적으로 많은 힘을 주어 부적절하게 구강 내 압력이 증가한 경우로 충분히 이하선 기종이 발생할 수 있는 상황으로 추정된다. 
   이학적 검사에서 환자는 대개 통증 없이 반복적인 이하선의 종대를 호소하나 이차 감염이 발생한 경우 압통과 발적이 동반될 수 있다. 이하선 부위를 촉진하였을 때 염발음이 확인되거나 구강 내의 이하선관에서 공기가 섞인 타액이 보이면 이하선 기종을 의심할 수 있다.^1,3,9) 경우에 따라서는 이하선 소포의 파열로 공기가 부인두 공간 내로 새어나가 피하 기종이 형성되거나 후인두 공간으로 확대되기도 하며, 기종격동까지 유발된 보고도 있다.^2,3,8,10) 간헐적으로 이하선 기종이 반복되는 경우 다른 원인을 배제하기 위해 전혈구검사, 염증반응표지자검사, 바이러스혈청검사(EBV, retrovirus, HIV 등), 자가 항체(항핵항체, 류마티스 인자 등) 유무에 대해 확인이 필요하다.^1,4,8) 영상검사는 전산화 단층촬영이 매우 유용한 검사로 이하선 실질 내의 공기 음영이 진단적인 소견이며, 다른 영상검사에 비해 적은 양의 공기도 확인할 수 있다는 장점이 있다.²⁾ 그 외에 타액선 조영술을 이용하는데, 타석증의 유무를 알 수 있고 이하선 기종이 있는 경우 이하선관의 확장과 그 내부의 공기 음영을 관찰할 수 있다.^1,3) 초음파 영상도 도움이 될 수 있으나 이상 소견을 보이지 않는 경우도 있다.^1,3)
   이하선 기종의 치료는 그 원인에 따라 달리 시행해야 한다. 대부분 온열 압박, 수분 보충, 마사지 등과 같은 보존적 치료로 잘 치료되는 것으로 알려져 있다.^{1,2,3,4,5,6,7,8,9,10)} 습관적으로 환자 자신이 볼을 부풀리는 행동을 하는 경우 이를 피할 것을 권고해야 하며 틱장애와 같은 정신과적인 문제가 동반되었을 경우 정신과적인 지지 치료가 병행되어야 한다. 이차 감염이 발생하여 증상이 급성 악화된 경우 필요하다면 항생제나 소염제를 투여해야 한다. 이러한 보존적 치료에 반응하지 않거나 반복적인 감염성 질환이 있는 환자에 대해 수술적 치료를 고려할 수 있는데, 저자들이 시행한 바와 같이 이하선관을 결찰하거나 이하선관 전위, 이하선 절제술 등을 시행할 수 있다.^1,3,6) 이 중 이하선 전절제술과 이하선관 결찰을 함께 시행하는 것이 재발을 막을 수 있는 확실한 치료 방법이지만 질병의 중증도에 비해 수술 후의 합병증을 고려할 때 침습적인 방법으로 생각되므로 덜 침습적인 이하선관 결찰을 우선 시도해 볼 수 있다. 
   이하선 또는 악하선을 결찰한 후 이하선의 조직학적 변화에 대한 연구를 쥐에서 시행한 몇몇 보고에 의하면, 결찰 후 약 7일이 경과하면 선포세포(acinar cell)의 세포고사(apoptosis)를 관찰할 수 있었고 이어 실질의 위축(atrophy)이 확인되었다. 사람에서도 이와 같은 과정으로 이하선관의 결찰 후 이하선의 위축이 발생할 것으로 생각된다.^11,12)
   본 증례에서 양측에 전음성 난청이 발생하였는데 이는 코풀기 등 급격한 구강 내압이 증가하면 이관이 막혀 중이강의 환기장애를 일으켜 중이강 안에 갇혀 있는 공기가 점막을 통해 흡수되어 중이강은 음압이 되고, 이 음압 상태가 지속되면 고막은 함입(retraction)되고 점막은 부종성(edematous)으로 되며 모세혈관의 투과성이 증가되어 삼출액이 분비되어 고이게 된다. 대부분은 보존적인 요법으로 치료가 가능하며 원인이 되는 행동이나 환경을 개선하고 항생제나 충혈완화제, 진통제 등을 사용한다. 증상의 호전이 없을 때는 고막절개술을 통해 중이의 기능을 회복시켜 주어야 한다. 
   저자들은 보존적 치료에 반응하지 않는 이하선 기종을 국내에서는 처음으로 이하선관 결찰을 시행하여 효과적으로 치료하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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