교신저자：구본석, 301-721 대전광역시 중구 대사동 640  충남대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   형질세포종(plasma cell neoplasm)은 전체 악성종양의 1%를 차지하는 드문 질환으로 임상양상 및 조직학적 특성에 따라 다발성골수종(multiple myeloma, MM), 고립골수종(solitary plasmacytoma of the bone, SPB), 골수외 형질세포종(extramedullary plasmacytoma, EMP)으로 분류할 수 있으며,^1,2) 이들이 형질세포종에서 차지하는 비율은 40：2：1으로 보고되고 있다.³⁾ 이 중 골수외 형질세포종은 형질세포종의 3% 정도를 차지하며, 주로 부비동, 비강, 비인두에 발생한다.^3,4) 후두에 발생하는 경우는 드물며, 후두개에 가장 많이 발생하고 진성대, 가성대, 후두실, 성문하부 순으로 발생한다고 보고되어 있다.⁵⁾ 국내의 경우 후두에 발생한 골수외 형질세포종은 2예가 보고되어 있으나 피열연골부에 국한된 증례는 아직 보고되어 있지 않다.^6,7) 저자들은 후두 피열연골첨부에 발생한 골수외 형질세포종 1예를 경험하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.

증     례

   60세 남자 환자가 건강검진을 위한 내시경검사 중 후두 종물이 관찰되어 진료 의뢰되었다. 환자는 음성변화, 인두이물감, 연하통 및 연하곤란 등의 증상을 보이지 않았으며 과거력에서 특별한 소견은 없었다. 외래에서 시행한 후두 내시경검사에서 우측 피열연골의 첨부에 국한되어 있는 접시 모양(saucer-like appearance)의 병변이 관찰되었고 성대운동은 정상이었다(Fig. 1). 경부에서 촉지되는 종물은 없었다. 현수후두 현미경하 조직검사 혹은 절제를 계획하였으며 수술 전에 시행한 혈액검사는 정상이었다.
   전신마취 하에 시행한 현수후두 현미경검사에서 후두의 우측 피열연골의 첨부에 원형 접시와 같은 모양의 종물이 관찰되었으며 주위조직과는 비교적 경계가 명확하였다. 가성대, 후두실, 진성대 및 성문하부, 그리고 하인두의 이상 소견은 관찰되지 않았다. 정상 점막의 일부를 포함하여 종물을 완전 절제 후 수술을 종료하였다. 수술 중에 동결절편검사는 시행하지 않았다.
   조직학적 검사 결과 호염기성 세포질과 수레바퀴 모양(cartwheel)의 핵질을 보이는 형질세포가 침윤되어 있었으며, 면역조직화학검사에서 형질세포의 표면에서 발현되는 CD 138(syndecan-1)에서 양성반응을 보이고 kappa와 lambda light chain, Ki-67에서는 음성반응을 보여 형질세포종으로 진단되었다(Fig. 2). 형질세포종의 전이여부 및 다발성 골수종의 동반여부를 판단하기 위해 시행한 말초혈액검사, 골수검사, 혈청단백 전기영동검사, 소변의 Bence-Jones 단백검사 모두 음성소견을 보여 골수외 형질세포종으로 최종 진단되었다. 술 후 시행한 경부 CT에서도 특이 소견은 없었다.
   술 후 조직학적 검사에서 종양이 완전히 절제되었다고 판단되어 추가적인 방사선 치료는 시행하지 않고 정기적으로 추적관찰하기로 하였다. 술 후 11개월이 지난 현재까지 국소 재발 및 다발성 골수종으로 이환된 증거 없이 외래에서 추적관찰 중이다(Fig. 3).

고     찰

   형질세포종양은 B림프구에서 기원한 형질세포가 비정상적으로 증식하는 종양이다. 이중 골수외 형질세포종은 두경부 악성종양의 1% 이하를 차지하는 드문 질환으로 림프조직이 풍부한 부비동, 비강, 비인두에 호발한다.^1,2,3,4) 전체 골수외 형질세포종의 6~18% 정도가 후두에 발생하는 것으로 보고되고 있으며,⁸⁾ 후두개에 가장 많이 발생하고 진성대, 가성대, 후두실, 성문하부 순으로 발생한다고 보고되어 있다.⁵⁾ Cady 등¹⁰⁾은 2,500예의 후두 악성종양 중 1예에서, Gorenstein 등¹¹⁾은 Mayo Clinic에서 경험한 3,100예의 후두 악성종양 중 6예에서 골수외 형질세포종이 진단되었다고 보고하였다. 후두에 발생하는 악성종양의 0.1% 정도에서 골수외 형질세포종이 진단된다고 생각된다. 외국문헌에서 후두에 발생한 골수외 형질세포종은 약 100예 정도 보고되고 있으며 국내의 경우 2예가 보고되어 있다. 국내의 경우, Hong 등⁶⁾은 가성대와 후두실을 침범한 골수외 형질세포종 환자를 후두전적출술로 치료하였고, Kim 등⁷⁾은 후두개에 발생한 골수외 형질세포종을 국소 절제 후 방사선치료를 시행하였다고 보고하였다. 하지만 후두의 피열연골부에 국한되어 발생한 경우는 외국문헌에서도 매우 드물며 국내문헌에는 아직 보고된 바 없다. 
   후두에 발생하는 경우 애성, 연하통, 인두 이물감 등의 증상이 나타날 수 있다.⁶⁾ 하지만 피열연골부에 발생한 경우 본 증례에서와 같이 환자는 무증상으로 우연히 발견될 수 있다. Galieni 등이 제시한 골수외 형질세포종의 진단기준은 다음과 같다. 첫째 조직검사에서 단일클론성 형질세포의 확인, 둘째 골수에서 형질세포가 전체 유핵세포의 5%를 넘지 않으며, 셋째 용해성 골병변이 없어야 하고, 넷째 고칼슘혈증 혹은 신부전이 없고 혈청 M-단백질이 낮은 농도를 보여야 한다.⁹⁾
   결국 병변의 조직학적 진단 후 골수종을 배제하여야만 골수외 형질세포종으로 진단할 수 있다. 본 증례에서도 피열연골의 첨부에 위치한 병변은 조직학적 검사에서 수레바퀴 모양의 핵질을 보이는 형질세포가 침윤되어 있으면서 혈액검사, 골수검사 등에서 골수종의 증거가 없어 골수외 형질세포종으로 진단할 수 있었다.
   일반적으로 골수외 형질세포종은 방사선 치료에 잘 반응하는 것으로 알려져 있다. 환자의 수가 적고 전향적 연구가 없어 정확한 치료목적의 방사선량에 대한 보고는 없지만, 4,000 cGy 이상을 조사하면 국소 재발이 드문 것으로 보고 되고 있다.¹⁾ 후두에 발생한 골수외 형질세포종의 치료 시 종양의 범위, 후두의 기능 장애 유무, 후두 외 병변의 존재유무 그리고 환자의 전신상태나 연령 등도 같이 고려해야 한다. 후두내에 국한된 작은 병변의 경우 수술적 치료가 최선의 방법이며, 술 후 조직검사의 결과에 따라 추가적인 방사선 치료를 병행할 수 있다.⁵⁾ 하지만 병변이 광범위하여 수술적 방법으로는 후두의 희생을 피할 수 없는 경우라면 방사선 치료를 우선 시행하는 것이 바람직할 것이다. 본 증례의 경우 술 후 골수외 형질세포종으로 진단되었으나 수술 중 적절한 절제연을 확보하였고 조직학적 검사에서 종양의 완전 절제가 확인되어 추가적인 방사선 치료는 시행하지 않고 추적관찰하기로 하였다. 또한 본 증례에서와 같이 피열연골부에 국한된 종양의 경우 비교적 후두의 기능 손상 없이 안전한 절제가 가능할 것이라 생각된다.
   Woodruff 등¹²⁾은 두경부에 발생한 골수외 형질세포종의 5년 생존율은 60.4%라고 보고하였다. 후두에 발생한 골수외 형질세포종은 다른 부위에 발생한 골수외 형질세포종과 후두를 침범한 다발성 골수종보다 예후가 양호하다고 보고되고 있다.^4,8,13) 하지만 골수외 형질세포종은 성공적인 치료 후에도 국소재발, 다발성 골수종으로 진행하는 경우가 있으므로 장기간의 주의 깊은 관찰이 필요하다. 본 증례의 경우 방사선 치료 없이 종양의 국소절제 후, 11개월째 재발의 증거 없이 추적관찰 중이지만 향후 정기적인 후두내시경검사와 다발성 골수종으로 진행하는지를 관찰해야 할 것이다.

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2. Grogan TM, Spier CM. B-cell immunoproliferative disorders, including myeloma and amyloidosis. In: Knowles DM, editor. Neoplastic hematopathology. 1^st ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;2001. p.1557-87.

3. Strojan P, Soba E, Lamovec J, Munda A. Extramedullary plasmacytoma: Clinical and histopathologic study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;53(3):692-701.

4. Maniglia AJ, Xue JW. Plasmacytoma of the larynx. Laryngoscope 1983;93(6):741-4.

5. Pahor AL. Plasmacytoma of the larynx. J Laryngol Otol 1978;92(3):223-32.

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7. Kim JH, Park CH, Min BU, Chu HR. A case of extramedullary plasmacytoma of the larynx. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2002; 45(5):526-8.

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11. Gorenstein A, Neel HB, Devine KD, Weiland LH. Solitary extramedullary plasmacytoma of the larynx. Arch Otolaryngol 1977;103(3):159-61.

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13. Nowak-Sadzikowska J, Weiss M. Extramedullary plasmacytoma of the larynx. Analysis of 5 cases. Eur J Cancer 1998;34(9):1468.