교신저자：박시내, 137-040 서울 서초구 반포동 505번지  가톨릭대학교 의과대학 이비인후과학교실
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서     론 

   외상성 고막 천공은 구타나 폭발 등에 의한 외이도 기압의 순간적인 변화나 기구에 의한 직접적인 고막 손상에 의한 질환으로 천공의 크기 및 감염 유무에 따라 다양한 치료 성적이 보고되어 왔다.^1,2) 외상성 고막 천공에 대한 치료법은 단순 추적 관찰에서부터 hyaluronic acid, 상피성장인자(epidermal growth factor：EGF) 도포, 고막 팻치술, 테이프 팻치술, 지방, 연조직 혹은 젤폼(gelfoam) 고막성형술 및 측두 근막을 이용한 고실성형술까지 다양한 방법들이 제시 되고 있다.^3,4,5,6,7,8) 고막 팻치술은 고막 천공 변연부가 모두 접촉되도록 팻치를 대어줌으로써 편평 상피층이 팻치를 따라 잘 재생되도록 유도하여 빠른 기간 내에 합병증 없이 치료 성공률을 높일 수 있는 방법으로 1887년 Blake가 처음으로 제안한 이후 현재까지 외상성 고막천공에 대해 흔히 사용되어 온 치료법이다.³⁾ 그러나 기존의 고막 팻치술은 천공의 크기와 상관없이 대부분 한 장의 팻치를 고막 천공부에 대어주는 방법으로 외상성 고막 천공의 크기가 클 경우에는 치료 성적이 좋지 못한 것으로 알려져 있는데 이는 원추형을 띠는 고막 모양과 손상된 큰 고막 피판의 내번(inversion)으로 인해 고막 팻치술이 효과적일 수 없기 때문이다. 따라서 내번된 고막 피판을 충분히 외번(version)시키고 피판의 적절한 고정을 위해 다중 고막 팻치술을 시행함으로써 원추형 고막의 모양에 맞게 피판의 위치 고정이 가능하다면 비록 고막 천공이 크다 하더라도 치유가 이루어 질 수 있으리라는 가정 하에 저자들은 고막의 외번 처치 후 여러 장의 고막 팻치를 대는 다중 고막 팻치술을 시도하였고 그 치료 효과를 영상 분석기를 이용한 고막 천공 면적 측정을 통해 보다 객관적으로 관찰해 보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

대  상
   2000년 1월부터 2003년 12월까지 본원에 내원한 외상성 고막 천공 환자 중 동일 술자 1인에게 초기 치료를 받은 환자들만을 대상으로 하였다. 대상 환자들 중 이소골, 내이, 안면신경 등의 손상이 의심되는 환자들은 본 연구의 대상에서 제외하였다. 대상 환자들은 고막천공의 크기에 상관없이 초기에 고막 팻치술을 시행하였고 그 치료 결과를 분석하였다.

고막 천공의 크기 및 청력 측정
   모든 대상 환자들은 초기 치료 전에 이내시경 사진을 찍고 컴퓨터 시스템에 영상을 저장한 후 영상분석을 위한 소프트웨어인 image analyzer(OPTIMAS, 6.51 version, Houston, TX)를 이용하여 고막 천공의 정도 및 위치를 확인하였고 천공 면적을 보다 객관적으로 측정하였다. 고막 천공의 침범된 범위 및 위치는 고막을 4등분하여 전상부, 전하부, 후하부, 후상부 및 각 부위가 겹쳐진 정도에 따라 Table 1과 같이 10가지 경우로 나누어 분석하였고, 천공 면적은 전체 고막 면적에 대한 천공 면적의 비율, 즉 고막 천공 면적비(perforation area index：PAI)(%)로 분석하였다(Fig. 1).

적절한 고막 팻치술법
   이루, 중이강내 병변 등 염증 소견이 없는 외상성 고막 천공 환자에서 협조가 되는 경우 외래에서 외이도 국소 마취(1% lidocaine with 1：100,000 epinephrine)하에 초기 치료를 하였으며, 3세 미만의 소아에서는 전신 마취하에 시행하였다. 초기 치료는 이내시경을 통해 외이도를 청소하고 고막 천공 변연부를 pick, hook 혹은 suction을 이용하여 충분히 정돈하였으며 내번된 고막 피판은 완전히 외번시켜 고막의 섬유층과 점막층이 잘 자라 나올 수 있도록 위치시킨 후 테라마이신 안연고(Terramycin^® opthalmic ointment, Oxytetracycline HCL with polymyxin B sulfate, Pfizer)를 바른 팻치를 천공된 고막 변연부가 완전히 접촉되도록 덮어주었다. 천공 부위가 큰 경우는 팻치를 두 장에서 네 장까지 덧대어 원추형인 고막의 모양을 고려하면서 외번된 천공 변연부와 팻치가 완전히 접촉되도록 하는 다중 고막 팻치술을 시행하였다(Fig. 2). 초기 내원 시 이루가 있는 경우에는 균배양 검사를 시행하고 국소 점이액 및 경구 항생제를 투여하여 염증 소견이 완전히 없어진 후 상기 팻치술을 시행하였다.
   2차 감염을 예방하기 위해 고막 팻치술 후 1주일간 경구 항생제를 투약하였고, 1주일 간격으로 외래 추적 관찰을 통해 팻치가 떨어진 경우 다시 고막 변연부 정돈 후 팻치를 대어 주었다. 고막 천공이 완전히 없어진 후 고막 운동성 검사와 순음청력검사를 시행하여 정상 소견을 확인하였고, 두 달 이상 정기적인 외래 추적 관찰을 통해 정상적인 고막을 유지하는 경우를 완치로 정의하였다.

통계적 분석
   통계 분석은 SPSS 10.5 version을 이용하였고, 기술통계법을 활용하여 대상 환자와 고막 천공 상태에 대한 분석을 하였으며, Peason correlation test를 통해 고막 천공과 임상 양상 및 경과 등의 상관 관계를 관찰하였다. 이루 동반 여부에 따른 치유 기간의 분석은 student t-test를 시행하였고, 유의수준 0.05 이하일 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결     과

대상 환자의 임상적 특성
   55명의 외상성 고막 천공 환자 중 남자가 35명, 여자가 20명이었으며, 평균 연령은 25.2세(2~76세)였고, 우측 천공 14예, 좌측 천공 41예로 좌측이 흔하였다. 천공 발생 원인으로는 손바닥으로 맞은 경우(hand slap)가 34명(61.8%), 귀 후비개나 면봉에 의한 손상(ear pick)이 18명(32.7%) 이었고, 외상 후 초기 치료를 받을 때까지의 기간은 평균 22.8일(1~240일)이었다.
   고막 천공 위치를 분석한 결과 고막 전하방부에 국한된 경우가 19명(34.5%)으로 가장 많았으며, 전상부에 국한된 경우와 전상하부를 침범한 경우가 각각 7명씩(12.7%)이었다. 또한 고막 4등분 부위 중 전하방부를 포함한 경우가 40예(72.7%)로 많은 비율을 차지하고 있었다(Table 1). 고막 팻치술 전 시행한 순음청력검사상 6분법에 의한 평균 기도 청력은 26.1±10.3 dBHL이었으며, 완전 치유 후 시행한 순음청력검사 상 평균 기도 청력은 13.3±9.1 dBHL로 12.75±7.6 dBHL의 청력 호전을 보였다(Table 2).
   영상 분석기를 이용하여 객관적으로 측정한 고막 천공 면적비(PAI)는 29±19(2~83)%였고, 50% 이상의 큰 천공을 보인 환자가 전체 환자 55명 중 8명으로 14.5%에 해당하였다(Table 2, Fig. 3). 고막 천공 면적비와 초기 청력 간의 상관관계 분석 시 천공 면적이 클수록 초기 청력이 저하되는 상관 관계가 있음을 확인할 수 있었다(상관 계수 0.306, p<0.05).

다중 고막 팻치술의 치료 효과 및 영향 요인 분석
   고막 천공은 모두 중심성 천공이었으며, 적절한 고막 팻치술 후 천공 부위가 완전히 치유되는 데 걸리는 기간은 평균 2.9±1.9 주였다. 55명의 대상 중 54명의 환자에서 완전 치유를 보여 고막 팻치 성공률은 98.2%로 매우 높게 나타났고, 고막 재생이 이루어지지 않은 환자는 고막 천공 면적비가 23%의 비교적 작은 천공을 보였으나 초기 1회 치료 후 추적 관찰되지 않았다가 3개월째 심한 농성 이루를 호소하며 다시 내원한 환자로 중이 점막의 만성 염증 소견과 고막천공의 만성화로 인해 이루에 대한 치료 후 고막성형술을 시행하였다. 고막 팻치술을 받았던 대상 환자의 1예에서 3개월째 재생된 고막에 상피 낭종(epithelial cyst)이 발견되었으나 외래에서 간단히 낭종을 제거 하였다.
   고막 천공 면적과 초기 이루 동반 여부가 고막 천공 치유 기간에 미치는 영향을 살펴본 결과 고막 천공 면적비와 치유 기간 사이에는 의미있는 양의 상관관계를 관찰할 수 있었으며(상관 계수 0.376, p<0.05), 수상 후 외래 첫 방문 시 이루를 동반한 환자 6명의 고막 치유기간이 6.4±3.8주로 이루가 없는 환자 49명의 평균 치유 기간 2.6±1.2주에 비해 의미 있게 길었다(p<0.001). 환자의 나이와 수상 후 외래 방문까지의 기간, 팻치 시행 횟수 등과 치유 기간 사이에는 유의한 상관 관계를 관찰할 수 없었다.

고     찰

   급성 외상성 고막 천공의 치유의 일차 과정은 천공 변연부 주위로 다양한 염증 세포가 침윤되고 부종, 혈괴 등이 형성되면서 천공 변연부의 상피층, 고유층 및 점막층으로 구성된 세 고막층의 건조를 막고 보호되어 상처 치유 과정을 촉진하는 환경을 제공하는 것으로 알려져 있다.^2,3,4) 이후 부종 조직 주변으로 염증 반응이 진행하면서 고막의 편평상피층에서 다형성 염증 세포를 포함하는 육아 조직 및 케라틴을 만들어 내어 바깥층에서부터 천공 부위를 덮게 되고, 고유층에서는 초기 섬유조직과 모세혈관이 편평상피층을 따라 자라 들어온 후 일정한 형태의 방사성 섬유 조직으로 형질전환(transformation)을 하면서 정상적인 고막 형태로 자리잡게 된다.⁴⁾ 따라서 고막 천공의 치유 속도는 상피층과 상피층에서 생성되는 케라틴 성분이 자라는 속도와 섬유층의 형성 속도에 따라 달라지며, 전체 고막의 25%이하를 침범하는 천공의 경우 75~90%에서 자연 치유되는 것으로 알려져 있다.^1,2,4,12) 그러나 천공의 크기가 30~40% 이상이거나 중이강내 병변이 동반된 경우 상피층이 천공 부위를 다 덮도록 자라 나와 지지대 역할을 하지 못하고 점막층 내로 자라 들어가 접촉 방해 영역(contact inhibition zone)을 형성하여 만성 고막 천공 상태로 남게 되는 경우가 많아, 이식편을 넣어주거나, 고막성형술 등과 같은 수술적 치료를 필요로 하게 된다.^3,4)
   외상성 고막 천공 환자의 천공 치유에 가장 중요한 것은 빠른 시간 내에 합병증 없이 외상 전 고막 상태로의 복원을 유도하는 것이고 그 치료 과정이 저렴하고 간편하며 위험 부담이 적을수록 바람직할 것이다. 이런 의미에서 고막 팻치술은 외상성 고막 천공 환자에게 제공할 수 있는 여러 시술 중 가장 보편적이고 적절한 치료라 할 수 있다. 고막 팻치술은 팻치를 대기 전 초기 치료 방법과 천공의 크기 및 수상 후 외래 내원 시까지의 기간 등 여러 인자에 따라 그 성적이 다양하여 성공률은 80~94% 등으로 보고 되고 있다.^3,5,6)
   외상성 고막 천공의 치료와 관련한 선행 보고에서 천공 부위의 크기를 객관적으로 측정하는 방법은 소개된 바 없으며 육안으로 관찰한 고막 천공의 대략적 크기에 따른 치료 효과 분석만 이루어졌기에 고막 천공의 상태와 치료 효과 등에 대한 객관적이고 정확한 분석에 한계가 있다고 판단하였다. 이에 저자들은 보다 객관적인 고막 천공 부위 면적 측정을 위한 새로운 방법을 찾아 적용해 보고자 하였는데 선행 연구에서 조직이나 방사선 영상물의 길이, 크기, 면적 등을 측정할 때 활용된 바 있는 영상 분석 시스템 소프트웨어^9,10,11)가 고막 천공 면적의 객관적인 측정 결과의 수치화에 도움을 줄 것으로 판단하였다. 기존의 외상성 고막 천공 치료법에 대한 분석 시 고막 천공의 분류와 크기 기술에 대한 보고에서 육안적으로 보이는 고막 천공 크기가 전체 고막에 대해 대략적으로 25%미만, 25~50%, 50~75%, 75%이상의 경우로 나누어 정도를 표기하거나 천공 부위가 전체 고막을 4사분면으로 나누었을 때 몇 곳에 침범하였는지에 따라 정도를 표기하는 방법 등이 흔히 이용되었다.^13,14,15,16) 그러나 이같이 천공 크기를 육안적으로 나누어 분석할 경우 정확성과 객관성이 떨어지는 단점을 배제할 수 없다. 본 연구에서 외상성 고막 천공의 치료 효과 분석에 도움을 받고자 최초로 시행한 영상 분석 시스템은 이내시경으로 촬영한 고막 사진을 영상 분석 소프트웨어를 활용하여 분석한 것이며, 천공된 고막 상태를 보다 객관적으로 기술하고 그 크기를 정량적으로 측정할 수 있었기에 선행 연구에서 시행한 육안적 관찰 소견에 의한 분석에 비해 보다 높은 객관성을 가졌다고 판단된다.
   본 연구에서 수치화된 고막 천공 면적비가 초기 청력 소실 정도 및 치유 기간과 양의 상관관계를 보임을 확인할 수 있었고, 이 같은 결과는 고막 천공 크기를 육안으로 관찰하여 대략적으로 표현한 선행 연구^2,15)에 비해 보다 객관적 수치를 활용한 상관관계 증명이 가능하였다는 점에서 저자들이 시행한 다중 고막 팻치술의 치료 효과 분석에 도움을 주었다고 판단된다.
   본 연구에서 소개한 다중 고막 팻치술은 평면이 아닌 원추형을 띠는 고막의 입체적 모양을 고려하여 천공 부위가 클 경우 특히 유용하다고 생각하며 현미경하에서 천공 부위의 미세 조작을 통해 천공 변연부 고막의 충분한 외번을 시도하여 내번된 이식편이 없도록 한 후 팻치가 이를 잘 지지할 수 있도록 위치시키는 것이 중요한 술기라 하겠다. 이같은 다중 고막 팻치술을 통해 고막 상피층이 중이강 내로 자라 들어가는 것을 방지하면서 새 고막이 팻치를 따라 자라나올 수 있도록 충분히 천공 고막을 지지할 수 있었고 그 결과 98.2%에 달하는 높은 완치율을 보여 선행 보고에 비해 매우 좋은 치료 성적을 보였다고 판단된다. 특히 천공 면적이 클 경우 고막 팻치술의 성공률이 높지 않다고 알려져 있는데, 저자들의 경우 내번된 고막 조직을 최대한 외번 시킨 후 최대 4장까지 팻치를 덧댐으로써 외번된 고막 피판이 적절히 유지될 수 있도록 하여 상피층이 자라는 과정을 도와주었고 그 결과 일반적으로 수술적 치료의 적응으로 알려져 있는 고막 천공 면적비가 50% 이상인 환자들도 모두 완전 치료되는 좋은 치료 성적을 확인할 수 있었다. 외상성 고막 천공 후 만성화의 요인 중 고막 천공 면적 외에 염증 동반 여부가 중요하게 관여함이 알려져 있는데, 본 연구에서도 고막 팻치술의 치유기간에 대한 분석 시 초기에 이루가 동반되어 감염과 염증이 있는 경우 의미있게 치유 기간이 연장됨을 확인할 수 있었다. 그러나 초기에 적절한 항생제 및 국소 치료를 시도하여 중이 염증을 제거한 이후 다중 고막 팻치술을 시행한 모든 환자에서 고막의 완전 치유를 관찰할 수 있었기에 모든 단순 외상성 고막 천공 환자에게 고막 천공 크기에 관계 없이 염증 치유와 함께 본 치료법을 초기에 시행하는 것은 고막 천공의 만성화를 방지할 수 있는 좋은 방법이라 생각한다.
   본 연구에서는 다중 고막 팻치술의 적용 방법을 소개하였고 그 치료 효과를 영상 분석기를 활용하여 보다 객관적으로 관찰해 보았다. 선행 연구 결과와 비교해 볼 때 본 치료법의 높은 치료 성적을 확인할 수 있었고 향후 그 유효성 및 치료 효과 판정의 객관성을 더욱 높이기 위해 대조군을 추가한 연구가 필요할 것으로 생각한다.

결     론

   저자들이 본 연구에서 소개한 다중 고막 팻치술은 영상 분석기를 활용한 객관적 분석 결과 외상성 고막 천공의 크기에 상관 없이 대부분이 완치되는 매우 높은 치료 성적을 보여 주었다. 따라서 고막 천공 범위가 큰 외상성 고막 천공의 경우라 할지라도 단순 고막 천공의 경우라면 고막성형술 등과 같은 침습적인 수술적 치료를 고려하기 전에 초기 치료로써 본 치료법을 시도해 볼 것을 제안하는 바이다.

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