교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 3010-3710 · 전송：(02) 489-2773 · E-mail：synam@amc.seoul.kr

서     론 

   후인두림프절(retropharyngeal lymph node, RPLN)은 주로 후인두, 부비동, 연구개, 인두로부터의 배액에 있어서 중요한 구조물이며 여러 두경부암의 치료에 임상적으로 중요한 의미를 갖는다. Ballentyne 등이 인두후벽암의 44%에서 후인두림프절 전이가 있다고 보고한 이래 여러 연구에서 비인두, 하인두, 구인두암에서 후인두 림프절 전이의 빈도와 임상적 의의에 대해서 보고하고 있다.^1,2,3,4) 보고자마다 차이가 있지만 하인두암에서는 그 원발부위에 따라 8.6%에서 57.1%까지 후인두림프절 전이가 있는 것으로 보고되고 있다.⁵⁾ 후인두림프절 전이가 예후에 미치는 영향에 대해서 McLaughlin 등²⁾은 후인두림프절 전이가 경부림프절 치료율을 떨어뜨리고 원격전이의 빈도를 높여 결과적으로 생존율을 낮추는 중요한 인자라고 하였고, Hasegawa 등⁴⁾도 후인두림프절 전이가 있었던 12예 중에서 6예가 재발하였고 이 중 5명이 질병으로 사망하였다고 하였다. 하지만 최근 다른 연구에서는 후인두림프절 전이가 두경부암에서 예후에 영향을 미치지 않는다고 보고하여 이전과 상반된 결과를 보여주고 있다.^6,7) 
   이처럼 후인두림프절 전이가 하인두암을 비롯한 여러 두경부암의 예후에 미치는 영향에 대하여 활발히 논의되고 있지만 국내에서는 두경부암 특히, 하인두암에서 후인두림프절 전이의 구체적인 빈도와 유형 및 그 임상적 의의에 관해 보고한 문헌을 찾아보기 어렵다.
   본 연구의 목적은 하인두 편평세포암에서 후인두림프절 전이의 빈도와 양상, 전이에 영향을 끼치는 인자 등을 검토하고, 환자의 예후에 미치는 영향을 분석하여 향후 하인두암 치료의 지표로 삼고자 하였다. 

대상 및 방법

환자 및 종양특성
   1996년 1월부터 2005년 12월까지 본원 이비인후과에서 조직 생검 결과 하인두 악성종양으로 진단 받은 환자는 총 148예였다. 이 중에서 진단 당시에 원격전이가 있거나 이전에 다른 부위의 두경부암을 진단 받았던 경우를 제외하였으며, 조직학적으로 편평세포암이면서 추적 관찰이 가능하였던 환자 총 121예를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 환자들은 남자 113명, 여자 8명이었으며 초진 당시 연령은 30세에서 84세까지 분포하였고 평균 65.8세였다. 
   원발부위로는 이상와부 100예(82.6%), 하인두후벽부 13 예(10.7%), 후윤상부 8예(6.7%)였다. 모든 대상 환자의 병기는 2002년 AJCC 분류법으로 재분류하였으며 원발암의 임상적 병기는 Stage I 3예(2.5%), II 12예(9.9%), III 20예(16.5%), IV 86예(71.1%)로 87.6%에서 진단 당시 진행암이었다(Table 1). 
   대상 환자들은 평균 28.3(5.4~51.2)개월간 추적 관찰되었으며 하인두암의 원발 병소, 기타 경부 림프절 전이와 병기, 후인두림프절 전이와 연관된 인자, 치료 방법을 분석하였다. 그리고 임상적으로 후인두림프절 전이가 있는 군과 없는 군 간에 재발양상과 생존율을 비교하여 후인두림프절 전이가 하인두 편평세포암의 예후에 어떠한 영향을 끼치는지를 분석하였다.

치료 방법
   하인두암 환자의 치료 방침은 본원의 치료 가이드라인에 따라 이비인후과, 종양내과, 방사선종양학과, 병리과 의사 등이 함께 의논하여 결정하였다. 수술 단독요법이 7예(5.8%), 방사선치료 단독 요법 6예(5.0%), 수술과 술 후 방사선치료군 44예(36.4%), 화학 방사선 병합요법 64예(52.9%)였다(Table 1). 
   항암화학요법은 cisplatin 100 mg/m²를 기본으로 하고 추가로 5-FU(fluorouracil) 1,000 mg/m² 또는 Docetaxel 10 mg/m²을 투여하는 복합요법을 시행하였다. 방사선 요법을 시행 받은 환자에서 원발병소와 경부에 투여되는 방사선요법의 총량은 65~75 Gy였으며 평균 68.4 Gy가 조사되었다.

후인두림프절 전이의 진단
   후인두 림프절 전이에 대한 진단은 림프절의 위치가 단순 이학적 검사에서는 발견되기 어려워서 CT 및 MRI 등의 영상학적 진단에 주로 의존하게 된다. 이러한 영상학적 검사에 있어서 중요한 것이 후인두 림프절의 크기인데 몇몇 연구에서 림프절 크기가 10 mm 이상일 경우 방사선학적으로 의미가 있다고 보고하고 있다.^6,7,8) 
   최근에 King 등⁹⁾은 측면의 후인두 림프절의 크기에 있어 가장 짧은 직경이 5 mm 이상일 경우 전이성으로 볼 수 있으며 반면에 후인두 내측에서 림프절이 보인다면 악성을 의심할 수 있다고 하였다.
   본 연구에서 대상 환자들은 치료 전 병기 결정을 위해 복부초음파검사, 골주사검사, 경부의 전산화단층촬영(CT) 혹은 자기공명영상촬영(MRI)을 시행받았다. CT와 MRI 결과의 판독은 환자의 임상정보를 모르는 영상의학과 의사에 의하여 행해졌으며 후인두림프절 전이의 판독은 후인두림프절의 크기가 10 mm 이상인 경우와 0.5 mm 이상이면서 중심부 괴사가 있거나 불규칙하게 조영 증강이 되는 변연을 가지는 경우를 후인두림프절 전이로 진단하였다. 

통계분석
   통계학적 처리는 SPSS for windows를 사용하였다. Kaplan-Meier 방법을 이용하여 생존율을 구하였고, 두 군 간의 생존율과 재발률은 Log-Rank 법을 이용하여 비교하였다. 두 군 간의 비교 시 나이, 원발부위, T stage, N stage, clinical stage, 치료 방법 등의 교란변수를 보정하기 위해 Cox 비례위험모델을 이용하여 다변량분석을 시행하였다. 전이와 관련된 상관인자 분석에는 이분형로지스틱 회귀분석을 이용하였으며, p<0.05를 통계적으로 유의한 것으로 판정하였다. 

결     과

   대상환자 121예 중에서 방사선학적 검사상 임상적으로 후인두림프절 전이가 있는 것으로 진단된 경우는 모두 21예였으며 따라서 본 연구에서 하인두편평세포암의 후인두 림프절 전이 빈도는 17.4%였다. 후인두림프절 전이군 환자의 평균연령은 64.3세였으며, 1예를 제외한 20예에서 모두 남성이었다. 21예 중 1예에서 내측 후인두림프절 전이가 있었고, 3예에서 2개 이상의 후인두림프절에 전이가 있었으며, 1예에서 양측의 후인두림프절 전이 소견을 보였다.

진단검사
   후인두림프절 양성으로 분류된 21예에서 시행된 검사는 경부 CT가 21예 모두에서 시행되었으며, 3예에서 경부 MRI가 시행되었다. 이 중 19예에서 경부 CT만으로 후인두림프절 전이가 진단되었고, 2예에서는 CT상 원발부위와 후인두림프절 간에 경계가 불분명하였으나 MRI 판독 결과 원발부위와 구분되는 후인두림프절의 전이성 병변 소견을 보여 후인두림프절 전이로 최종 진단하였다. 

원발병소
   원발부위별 후인두림프절 전이율은 이상와부 19.0%(19/100), 하인두후벽부 0.8%(1/13), 후윤상부 1.3%(1/8)였다(Table 1). 원발암의 조직학적 분화도는 21예 중에서 고분화암 2예, 중등도분화암 13예, 저분화암 6예였다. 

동반 경부림프절 전이 빈도
   술 전 검사에서 원발부위와 동측의 경부림프절 전이는 촉진과 CT/MRI상에서 Mancuso¹⁰⁾의 기준을 이용하여 진단하였다. Level II 13예(61.9%), level III 13예(61.9%), level IV 4예(19.0%), level V 2예(9.5%)였으며, 반대측의 경우에는 Level II 4예(19.0%), level III 3예(14.3%), level IV 1예(4.8%) 였다.

병  기
   후인두림프절 전이가 있었던 환자를 임상 병기별로 분류하였을 경우 stage II 3예, III 1예, IVa 15예, IVb 2예였다. 임상적인 T 병기로 분류하였을 때는 cT1 1예, cT2 2예, cT3 5예, cT4 13예였다. 임상적인 N 병기는 cN0 0예, cN1 8예, cN2a 2예, cN2b 5예, cN2c 5예, cN3 1예였다(Table 1). 

치료 방법
   후인두림프절 전이가 있었던 21예 중 11예에서 근치적 목적의 수술을 시행하였다. 8예에서 원발부위 절제술이 시행되었으며, 이 중 7예에서 경부곽청술이 함께 시행되었다. 원발부위 절제술의 방법으로는 전후두인두식도절제술 1예, 전후두인두절제술 5예, 전후두절제술 1예, 부분인두절제술 1예이었다. 수술 치료군 중 4예에서 수술 전 선행항암화학요법을 시행하였으며 이 중 3예에서 선행항암화학요법 후 원발부위가 완전관해 상태가 되어 경부곽청술만을 시행하였다. 원발부위 절제술을 시행받은 경우 중 4예에서 후인두림프절 절제술을 함께 시행하였다. 후인두림프절 절제술을 시행받은 4예 모두에서 수술 후 조직검사상 림프절전이 소견을 보였다. 수술을 시행받은 군 중에서 10예에서 수술 후 방사선 치료를 병행하였으며, 1예에서 환자의 방사선치료 거부로 수술단독 치료를 시행 받았다. 9예에서 항암화학방사선 병행요법을 시행하였고, 1예에서는 방사선 단독 요법으로 치료하였다. 항암화학방사선 병행요법을 시행받은 군에서 1예에서 경과관찰 중 경부 재발소견을 보여 구제수술을 시행받았다(Table 1). 

후인두림프절 전이와 관련 인자
   후인두림프절 전이와 여러 임상인자 사이의 연관성을 살펴 본 다변량분석 결과, 연령, 조직분화도, 림프절 전이 개수는 후인두림프절 전이와 통계적인 연관성이 없었다. 하지만 임상적 T 병기의 경우, T3 이상일 경우가 T2 이하일 경우보다 통계적으로 유의하게 후인두림프절 전이가 많이 일어나는 것으로 분석되었다(p=0.006)(Table 2).

후인두림프절 전이와 하인두암 재발 간의 상관관계
   대상 환자 121예 중 39예에서 재발하여 전체적으로 32.2%의 재발률을 보였다. 

국소 재발
   전체 환자 121명 중에서 18.2%에서 경과관찰 기간 동안 국소 재발이 나타났으며, 후인두림프절 전이가 없는 군과 있는 군에서 각각 21예와 1예였다(Table 3). 다변량분석 결과, T stage(p=0.012)와 N stage(p=0.031)가 국소재발율과 상관성이 있었으며, 후인두림프절 전이가 있는 군과 없는 군 사이에 국소재발률의 통계학적인 차이는 없었다(p=0.616)(Fig. 1).

림프절 재발
   전체 121명의 환자 중 13.2%에서 림프절 재발이 발생했으며, T stage(p=0.013), N stage(p=0.009), clinical stage(p=0.026)가 림프절 재발률과 유의하게 상관이 있었다. 하지만 다변량분석을 시행했을 경우, 후인두 림프절 전이만이 림프절 재발과 유의하게 관련이 있었다(p=0.012). 두 군 간의 비교에서는 후인두림프절 전이가 있는 군이 없는 군보다 림프절 재발률이 유의하게 높았다(p=0.041)(Fig. 2). 본 연구에서 후인두림프절 전이가 있었던 환자 중에서 치료 후에 후인두림프절에서 다시 재발한 예는 없었다.

원격전이에 의한 재발
   전체 121명 중 14.0%에서 경과관찰 중 원격전이에 의한 재발이 발생하였다. cN stage(p=0.012)와 clinical stage(p=0.035)가 원격전이와 유의한 상관관계가 있었으며, 다변량 분석에서는 cN stage(p=0.021)와 후인두림프절 전이(p=0.025)가 원격전이와 유의하게 연관이 있었다. 두 군간의 비교에서는 후인두림프절 전이가 있는 군이 없는 군보다 원격전이에 의한 재발률이 높았다(p=0.001)(Fig. 3).

생존율
   대상 환자 121예에서 하인두편평세포암의 3년 생존율은 43.17%, 5년 생존율은 21.2%였다. 3년 무병생존율의 경우 후인두림프절 전이가 있었던 군과 없었던 군에서 각각 20.3%와 48.4%로 후인두림프절 전이가 있었던 군에서 유의하게 생존율이 낮았다(p=0.013)(Fig. 4).

고     찰

   구인두, 하인두 및 성문 상문부암의 경우에 level II 림프절을 통해 후인두 림프절로의 전이가 가능하기 때문에 원발부위 종양이 인두벽의 외측이나 후방부에 위치하고 있는 경우 후인두림프절의 전이를 의심해보아야 한다. 
   하인두암에서 후인두림프절 전이율은 지금까지 몇몇 연구에서 보고된 바 있다. 1995년 McLaughlin 등²⁾은 CT와 MRI 등 방사선학적 방법을 이용하여 하인두암에서 원발부위에 따라 후인두림프절 전이율을 보고하였으며, 이상와부와 후윤상부에서 7/81(8.6%), 하인두후벽부에서 12/56(21.4%)에서 후인두 림프절 전이가 있다고 보고하였다. 진행된 하인두암의 경우에는 62%(8/13)에서 후인두림프절 전이가 있었다는 보고도 있었으며,⁵⁾ Okumura 등³⁾은 구인두 및 하인두암의 14.3%에서 병리학적으로 확인된 후인두림프절 전이를 관찰하였다고 하였다. 본 연구에서는 이상와부 19.0%(19/100) 하인두후벽부 7.7%(1/13), 후윤상부 1.3%(1/8)에서 후인두림프절 전이가 있었으며 이상와부가 인두후벽부나 후윤상부보다 전이가 많은 경향을 보였으나 하인두후벽부나 후윤상부 경우 그 빈도가 낮아 통계적 유의성은 검증할 수 없었다. 
   후인두림프절은 일반적인 이학적 검사에서 발견하기 어려울 뿐만 아니라 수술적인 접근이 어렵고 일반적인 경부청소술에 포함되지 않기 때문에 수술 후에도 전이의 확진이 쉽지 않다. 따라서 후인두림프절 전이에 대한 진단은 CT와 MRI 등의 영상학적 진단에 주로 의존하게 되며 MRI의 경우 주위 인두에 발생한 원발종양과 림프절을 감별하는 데 유용하며, 여러 기법을 이용하여 양성 림프절과의 감별을 좀 더 정확하게 하는 장점이 있다.⁸⁾ 본 연구에서 CT상에서 원발종양과 후인두림프절의 경계가 모호했던 2예에서 MRI를 통해 후인두림프절전이로 진단했다. 후인두림프절 전이의 방사선학적 진단 기준에 대한 여러 문헌들이 보고되어 왔는데 외측 후인두림프절의 크기가 5 mm 이상 또는 크기에 관계없이 내측 후인두림프절이 관찰되는 경우,⁹⁾ 혹은 8 mm 이상인 경우에 양성으로 판정하고 있다.¹⁰⁾ 본 연구에서는 후인두 림프절의 크기가 10 mm 이상이거나, 정상 크기라 해도 중심부 괴사가 있거나 불규칙하게 조영증강이 되는 변연을 가지는 경우를 후인두림프절 전이로 진단하였다.
   최근 두경부암 영역에서 positron emission tomography(PET)의 진단적 의의에 대해 많이 보고되고 있다. 기존의 영상기법과 달리 PET은 악성종양이 정상 조직보다 당의 이용률이 높다는 것에서 착안한 기능적인 영상 수단이다. 그러나 PET은 해부학적인 기술에 한계가 있고, 특히 두경부 영역에서는 정상적으로 ¹⁸FFDG의 흡수율이 높은 조직이 많아 악성종양과 혼돈될 여지가 있다. PET-CT는 CT를 이용한 전신적인 해부학적 정보뿐만 아니라 동시에 PET을 이용한 기능적인 정보를 제공할 수 있는 영상 수단으로 많은 영역에서 활용되고 있다. 최근 여러 연구에서는 PET-CT가 CT/MRI보다 원발부위나 림프절 전이를 찾아내는데 유용하다고 보고하고 있다.^11,12) 두경부암의 후인두림프절 전이를 진단하는 데 있어 CT와 PET 간의 임상적 유용성에 대해서는 추가적인 비교연구가 필요하리라 생각된다. 
   McLaughlin 등²⁾은 두경부 편평세포암에서 후인두림프절 전이의 가장 중요한 인자는 전이된 경부림프절의 개수라 하였고, 전이된 림프절의 개수가 많을수록 후인두림프절의 전이빈도가 높아진다고 하여 경부전이가 진행된 경우에는 후인두림프절이 불량한 예후를 예측할 수 있는 인자가 될 수 있다고 하였다. 본 연구에서는 임상적으로 다발성 경부림프절 전이가 있는 경우 23.9%(11/46)에서 후인두림프절 전이가 있었으며 단발성 경부 림프 절인 경우의 13.3%(10/75)보다 높은 경향을 보였으나 통계적으로 유의하지는 않았다(p=0.118). 임상적 병기를 비교했을 경우 stage III 이상의 진행된 하인두암에서 초기 하인두암보다 유의하게 후인두림프절 전이가 발생했다(p=0.03).
   후인두림프절은 해부학적 위치로 인하여 수술적 접근이 용이하지 않기 때문에 일반적으로 후인두림프절의 절제만을 목적으로 하는 경우는 드물며 통상적인 경부곽청술의 범위에도 포함시키지 않는 것이 일반적이다. 본 연구에서 임상적으로 후인두림프절 전이가 있었던 경우, 8예에서 원발부위에 대한 근치적 수술이 시행되었으며 이 중 4예에서 후인두림프절 절제술을 함께 시행하였다. 4예에서 후인두림프절절제술을 시행하지 못하였는데, 원발부위 수술 당시 후인두림프절을 함께 제거하기가 어려워 후인두림프절 병변 부위에 수술 후 방사선치료를 시행하기로 결정했던 경우였다. 이들은 환자가 수술 후 방사선치료를 거부하였던 1예를 제외하고 모두 수술 후 후인두림프절 병변을 포함하는 방사선 치료를 시행받았다. 본 연구에서는 수술 후 방사선 치료를 시행하지 않았던 1예를 제외하고는 치료 후에 후인두림프절에서 재발한 경우는 없었다. 
   두경부암에서 후인두림프절 전이가 예후에 미치는 영향에 대해서 몇몇 보고가 있어 왔다. Hasegawa 등⁴⁾은 구인두암과 하인두암의 예후에서 후인두림프절 전이의 중요성을 강조하며 궁극적으로 후인두림프절의 전이는 생존율을 낮추는 중요한 요인 중의 하나라고 하였다. 하지만 최근 Gross⁶⁾와 Shimizu 등⁷⁾은 후인두림프절 전이가 그 자체로 경부재발률이나 원격전이율을 높이지는 않아 환자의 예후에 큰 영향을 미치지 않는다라고 주장하였다. 저자들의 연구에서는 임상적으로 후인두림프절 전이가 있는 경우에 원발부위의 재발률에는 영향이 없지만 경부재발률과 원격재발률은 높이고, 결과적으로 생존율이 낮아지는 임상양상을 보여 Hasegawa 등의 주장을 뒷받침하였다. 

결     론

   하인두 편평세포암에서 원발부위의 임상적인 병기가 후인두림프절 전이의 중요한 예측인자이며, 후인두림프절 전이는 원발부위의 재발에는 영향을 끼치지 않으나 경부림프절과 원격전이에 의한 재발율을 높이고 결과적으로 생존율을 떨어뜨린다. 따라서 하인두암에서 치료 전에 후인두림프절 전이에 대한 세밀한 검사가 필요하며, 후인두림프절에 전이가 의심될 경우 수술적 절제나 방사선 치료 등 적극적으로 후인두림프절에 대한 치료를 고려해야 할 것으로 생각된다.

1. Ballantyne AJ. Significance of retropharyngeal nodes in cancer of the head and neck. Am J Surg 1964;108:500-4.

2. McLaughlin MP, Mendenhall WM, Mancuso AA, Parsons JT, McCarty PJ, Cassisi NJ, et al. Retropharyngeal adenopathy as a predictor of outcome in squamous cell carcinoma of the head and neck. Head Neck 1995;17(3):190-8.

3. Okumura K, Fujimoto Y, Hasegawa Y, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. Retropharyngeal node metastasis in cancer of the oropharynx and hypopharynx; Analysis of retropharyngeal node dissection regarding preoperative radiographic diagnosis. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1998;101(5):573-7.

4. Hasegawa Y, Matsuura H. Retropharyngeal node dissection in cancer of the oropharynx and hypopharynx. Head Neck 1994;16(2):173-80.

5. Ferlito A, Shaha AR, Rinaldo A. Retropharyngeal lymph node metastasis from cancer of the head and neck. Acta Otolaryngol 2002;122(5):556-60.

6. Gross ND, Ellingson TW, Wax MK, Cohen JI, Anderson PE. Impact of retropharyngeal lymph node metastasis in head and neck squamous cell carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130(2):169-73.

7. Shimizu K, Inoue H, Saitoh M, Ohtsuki N, Ishida H, Makino K, et al. Distribution and impact of lymph node metastases in oropharyngeal cancer. Acta Otolaryngol 2006;126(8):872-7.

8. Olmi P, Fallai C, Colagrande S, Giannardi G. Staging and follow-up of nasopharyngeal carcinoma: Magnetic resonance imaging versus computerized tomography. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995;32(3):795-800.

9. King AD, Ahuja AT, Leung SF, Lam WW, Teo P, Chan YL, et al. Neck node metastasis from nasopharyngeal carcinoma: MR imaging of patterns of disease. Head Neck 2000;22(3):275-81.

10. Mancuso AA, Harnsberger HR, Muraki AS, Stevens MH. Computed tomography of cervical and retropharyngeal lymph nodes: Normal anatomy, variants of normal, and applications in staging head and neck cancer. Part II: Pathology. Radiology 1983;148(3):715-23.

11. Yau YY, Samman N, Yeung RW. Positron emission tomography/computed tomography true fusion imaging in clinical head and neck oncology: Early experience. J Oral Maxillofac Surg 2005;63(4):479-86.

12. Rusthoven KE, Koshy M, Paulino AC. The role of PET-CT fusion in head and neck cancer. Oncology Williston Park 2005;19(2):241-6.

13. Kapoor V, Fukui MB, McCook BM. Role of ¹⁸FFDG PET/CT in the treatment of head and neck cancer: Posttherapy evaluation and pitfalls. AJR Am J Roentgenol 2005;184(2):589-97.