교신저자：박찬흠, 200-704 강원도 춘천시 교동 153  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   악성 말초 신경초종은 말초 신경에서 발생하는 악성 종양으로 연부 조직의 다른 육종에 비하여 종양 세포의 기원이나 병리학적 진단 기준에서 아직도 많은 논란의 대상이 되고 있다. 임상적으로 국소적으로 침윤하는 양상을 보이고 재발률과 전이율이 높은 특징을 가지며 대개 체간이나 사지에 발생하는데,¹⁾ 두경부 영역 특히 비강 내에는 극히 드물게 발생하는 것으로 알려져 있다. 이 중 현재까지 국내에서도 부비동에 발생한 예는 보고되어 있지만 비강 내에 발생한 경우는 아직까지 보고된 바 없다.²⁾ 본 교실에서는 67세 여자 환자의 우측 비강 내에 발생한 거대 종물을 비내시경을 이용하여 제거하였고 병리학적으로 악성 말초 신경초종으로 확진되어 문헌 고찰과 함께 보고하고자 하는 바이다.

증     례

   67세 여자 환자가 내원 1개월 전부터 시작된 우측 비폐색을 주소로 본원에 내원하였다. 과거력상 수년 전부터 노인성 치매로 요양기관에서 치료받고 있었으며 고혈압으로 약물 복용 중이었다. 또한, 20년 전 후각 고랑의 수막종으로 수술한 병력이 있었으나 현재 완치 판정을 받은 상태였다. 그 외에 다른 전신 질환의 과거력이나 가족력상 특이 소견은 없었다. 비내시경 검사상 우측 비강 내에 비강을 거의 막고 있는 백색의 종물이 관찰되었고 이로 인해 정상적인 비강 내 구조물이 관찰되지 않았으며 종물에 의해 비중격이 좌측으로 편위되어 있는 소견을 보였다(Fig. 1A). 부비동 전산화단층촬영 상 비중격을 좌측으로 편위시키며 주위 조직보다 조영 증강되는 2.5×3 cm 크기의 거대 종물이 관찰되었고 특별히 종물에 의한 안와나 두개저로의 침범 소견은 보이지 않았다. 또한, 우측 부비동에 부분적인 연조직 음영 소견을 보이는 동반된 부비동염이 확인되었다(Fig. 1B). 외래에서 시행한 조직 검사상 비용종 소견을 보였으며, 종물의 주위 연조직으로의 침범 여부를 알아보기 위해 추가적으로 시행한 부비동 자기공명영상 촬영상 종물은 T1 강조 영상에서 비교적 고른 저신호를 보이고 부분적으로 조영 증강되었다. T2 강조 영상에서는 전반적으로 고른 중등도 신호를 보였으며, 주위 연조직으로의 침윤 소견 없이 줄기를 가진 비강 내에 국한된 거대 종물 소견을 보였다(Fig. 2). 이러한 임상 소견 및 조직 검사, 방사선 검사를 종합하여 비용종을 동반한 만성 부비동염을 의심하였고, 악성의 가능성을 배제하기 위해 수술 중 동결절편검사를 시행하기로 하고 전신마취하에 내시경하 부비동술을 계획하였다. 수술 소견 상 내시경 시야를 가득 채우고 있는 종물을 흡입 분쇄기를 이용해 제거해가면서 상비갑개에서 기원한 종물의 줄기를 확인하였다. 이러한 종물은 비중격이나 주위 정상 구조물을 침범하지 않고 상비갑개에 국한되어 있는 소견을 보였으며, 종물의 일부를 제거하자 정상적인 형태를 보이는 중비갑개와 하비갑개가 관찰되었다. 종물의 일부로 시행한 동결조직검사상 편평 상피세포 암종은 관찰되지 않아 상비갑개를 포함하여 남은 종물과 주위 점막을 광범위하게 제거하였으며 나머지 부위의 부비동 비내 수술을 시행하였다. 중비갑개와 하비갑개, 그리고 비중격은 특별히 침윤된 소견을 보이지 않아 보존하였다. 마지막으로 편위된 비중격을 교정하고 비강 내 충전을 시행한 후 수술을 종료하였다. 술 후 시행한 조직 현미경 소견상 방추양(neoplastic spindle-shape) 세포들이 관찰되었고 세포들은 interlacing bundle pattern이었다(Fig. 3A). 면역 조직화학 염색상 S-100 단백질 양성(Fig. 3B), vimentin 양성, NSE(neuron-specific enolase) 양성, 그리고 desmin 음성 반응을 보여 악성 말초 신경초종으로 확진되었다. 술 후 추가적으로 시행한 양전자단층촬영에서 타 장기로의 전이 여부는 관찰되지 않았으며 비강 내에 특별히 섭취가 증가된 부위는 관찰되지 않았기에 추가적인 방사선 치료는 하지 않았다. 현재 환자는 수술 후 6개월로 재발소견을 보이고 있지 않으며 향후 정기적인 외래 추적관찰 예정에 있다.

고     찰

   말초 신경에서 발생하는 매우 드문 종양인 악성 말초 신경초종은 과거에는 악성 신경초종(malignant schwannoma, malignant neurilemmoma), 신경 섬유육종(neurofibrosarcoma), 신경원성 육종(neurogenic sarcoma) 등으로 명명되어왔으나 세계보건기구(WHO)에 의해 최근 새롭게 명명된 질환 군이다. 뇌신경, 교감신경, 말초신경이 분포하는 신체 어느 부위에서나 발생할 수 있으나 대개 체간이나 사지에 발생하며 두경부에 발생하는 경우는 악성 말초 신경초종 전체의 8~14%에 불과하다.³⁾ 대개 종양의 기원된 신경을 정확히 알기는 어려우며 슈반세포(schwann cell)가 있는 말초 신경에서는 어느 곳에서나 발생할 수 있다. 비강 및 부비동에서 발생하는 경우는 눈신경(ophthalmic nerve) 또는 삼차 신경의 상악분지(maxillary branch of trigeminal nerve)에서 기원하는 것으로 되어 있으며⁵⁾ 본 증례에서도 그 분지 중 하나일 것으로 추정하고 있으나 기원된 신경을 정확히 알 수 없었다. 악성 말초 신경초종의 연령 분포를 보면 모든 연령에서 발생할 수 있으나 70대에 주로 발생하며 성별의 차이는 거의 없는 것으로 보고되고 있다.⁴⁾ 원발성으로 발생하거나 또는 기존의 양성 신경초종 또는 신경 섬유종증에서 악성화될 수 있다고 알려져 있으며 이러한 악성화 빈도는 대략 3~30%까지 다양하다.⁷⁾ 원발성으로 발생한 경우는 아직 원인이 불명확하나 Gupta 등⁴⁾은 전체 악성 말초 신경초종의 5.5~11%에서 방사선 조사와 관련되었다고 보고한 바 있으며, 약 40~50%에서 1형 신경 섬유종증의 가족력이 있다고 보고되고 있다.⁶⁾
   악성 말초 신경초종의 주증상은 점차로 커지는 무통성 종물이 가장 흔하고 종양이 침습된 부위의 신경이 지배하는 부위의 비특이적인 통증이나 이상 감각 등을 나타낼 수 있다.^7,8) 본 증례에서는 비강 내에서 자라는 무통성 종물에 의한 비폐색 이외에 다른 특이 증상을 보이지 않았다. 
   진단 시에는 이학적 검사, 전산화단층촬영이나 자기공명영상이 도움이 되기는 하지만 조직 검사 및 면역 조직화학 검사가 필수적이며, 조직학적 진단 시에도 비전형적인 조직 소견을 보일 수 있기에 생검한 조직의 양이 적거나, 소파술을 시행하였을 경우 진단하기 어려울 수도 있다. 따라서 육안 및 현미경 검사, 면역 조직화학 검사를 위해서 충분한 생검이 필요하다.⁶⁾ 본 증례에서 외래에서 시행한 조직 검사상 단순 비용종 소견을 보여 수술 전 진단에 혼동을 주었던 것도 이러한 이유로 생각된다. 
   악성 말초 신경초종의 육안 소견은 방추상의 백색 종물로 보이며, 광학 현미경 소견상 방추상 세포(spindle cell)로 구성된 피막에 쌓이지 않은 침습성 세포(unencapsulated infiltrating cell)가 불규칙한 핵상(irregular nuclei)을 가진 형태로 보이며 유사 분열상(mitotic figure)이 쉽게 관찰된다. 또한, 종양 세포들이 주위 조직으로 침범하며 혈관 침습(vascular invasion)을 보이거나, 현저한 핵상 다이형성(nuclear pleomorphism), 괴사(necrosis), 유사분열(mitosis)의 존재 여부가 병리학적인 진단 기준이 된다.⁴⁾
   악성 말초 신경초종은 광학 현미경 소견만으로는 다른 종류의 연부 조직 육종(soft tissue sarcoma) 등과 감별할 수 없기 때문에 면역 조직화학 염색이 반드시 요구된다. S-100 단백은 중추 및 말초 신경계의 세포들 즉 성상 세포, 회돌기 세포, 슈반 세포 및 신경원에 주로 존재하는 것으로⁸⁾ 50~90%의 증례에서 S-100 단백 양성 소견을 보인다.⁴⁾ 또 다른 표지자인 Leu-7은 사람의 자연 살세포(NK cell)에 있는 세포 표면 항원 표지로서 중추 또는 말초 신경계의 수초에 대한 표지로 여겨지며 악성 말초 신경초종의 75%에서 양성 반응을 나타낸다.¹⁰⁾ 이외에도 신경에서 분화하는 육종에서 종양세포들은 NSE(neuron-specific enolase)에 양성을 보이고 cytokeratin, epithelial menbrane antigen, desmin 등에는 음성 반응을 나타내어 평활 근육종, 악성 섬유성 조직 세포종 및 섬유 육종등과 감별할 수 있다.
   이러한 악성 말초 신경초종의 치료는 광범위한 외과적 절제술이며 임파선 전이의 가능성이 적기 때문에 예방적인 임파선 절제술은 시행되지 않는다. 과거에는 방사선 저항성인 것으로 생각되었으나 최근에는 국소 재발률을 줄이기 위해 수술 후 병합 치료로 사용하거나 수술이 불가능한 경우 1차 치료로 권장되고 있다.⁴⁾ 항암 치료 역시 시도되고는 있으나 아직까지 치료 효과에 대해서는 논란의 여지가 있다.
   두경부에 발생한 악성 말초 신경초종의 예후는 보고자에 따라 다양하나 대부분 불량한 것으로 되어있고 1형 신경 섬유종증을 가진 경우 더 불량한 예후를 보이는 것으로 알려져 있다.¹¹⁾ 일련의 연구에서 5년 생존율이 16~52%로 보고되고 있고, Doorn 등¹¹⁾은 1형 신경 섬유종증이 없는 군의 5년 생존율은 50%인 반면 동반된 군은 10%로 예후가 불량하다고 보고하였다. 또한, D'Agostino 등¹²⁾은 50%의 환자에서, Kragh 등¹³⁾은 67%의 환자에서 3년 이내에 사망하였다고 보고하여 전체적으로 치료 후 예후가 좋지 않았다. 
   현재까지 타 장기에 발생한 악성 말초 신경초종은 여러 증례를 통해 보고된 바 있으나 비강 내에 발생한 경우는 전 세계적으로도 드물게 보고되고 있으며, 아직까지 국내에서도 비강에 발생한 악성 말초 신경초종은 보고된 바 없다. 저자들은 비강 내에 발생한 말초 신경초종을 비내시경을 이용해 제거하여 만족스러운 수술 결과를 얻었으며, 이는 아직까지 국내에 보고되지 않은 특이한 증례이기에 문헌적 고찰과 함께 보고하는 바이다. 

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