교신저자：김승우, 134-791 서울 강동구 둔촌동 6-2  서울보훈병원 이비인후과
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서     론

   지방종은 중배엽에서 기원한 양성 연부조직 종양 중 성인에서 가장 흔한 것으로 두경부 영역에서 자주 발생한다. 그러나 타액선에 발생한 지방종은 매우 드문 것으로 알려져 있고,^1,2) 다양한 변종들이 보고되고 있다. 2001년 Nagao 등³⁾은 섬유피막으로 둘러싸인 성숙한 지방조직 내에 정상 타액선조직이 일부 포획(entrapment)되어 있는, 타액선 지방종(salivary gland lipoma)의 변종으로서 'sialolipoma'라는 용어를 처음으로 기술하여 7예를 보고했다. 그 후 현재까지 외국 문헌에 총 18예만 보고된 매우 드문 질환이며,^{3,4,5,6,7,8,9,10)} 아직까지 국내 보고는 없다. 
   본 저자들은 이하선 천엽에 발생한 2예의 sialolipoma를 이하선 천엽절제술을 통해 치험했기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.

증     례

증  례 1
   59세 남자 환자가 2년 전부터 좌측 이하선 부위에서 서서히 커지는 종물을 주소로 본원을 내원했다. 이학적 검사상 종물은 무통으로 유동적이었고, 하악각(mandibular angle) 아래까지 확장되어 있었다. 개구장애와 안면신경마비는 관찰되지 않았다. 과거력상 고혈압과 뇌혈관 질환이 있었고, B형간염 보균자로서 지방간이 있었다. 사회력상 흡연력은 없었고 음주력은 소주 1병/주였다.
   경부 컴퓨터단층촬영상 좌측 이하선 천엽의 4.2×1.9 cm의 저음영 종물이 관찰되었다(Fig. 1A). 세침흡인검사상 지방세포 및 악성세포는 관찰되지 않았으며, 술 전 진단은 컴퓨터단층촬영상의 특징적 저음영 소견으로 이하선 지방종을 의심했다.
   NIM-response^®(Medtronics, USA)를 이용한 안면신경감시를 시행하여 좌측 안면신경을 보존하며, 좌측 이하선 천엽절제술을 시행했다. 피부피판의 거상 시 이하선이 주변의 저작근, 흉쇄유돌근과 이복근 등과 유착되어 있어 단순지방종보다 어려움이 있었다(Fig. 2A). 또 안면신경 주간(main trunk)이 종양에 의해 내하방으로 전위되어 이주연골 지표(tragal pointer)보다 2 cm 이상 더 깊은 곳에 있었다. 그리고 종양이 안면신경 주간과 분지들에 매우 근접해 있고 유착되어 있어 안면신경 주간과 분지들로부터 박리하기 어려웠다. 후방접근법으로는 신경손상의 위험이 높다고 판단되어 저작근의 후연, 이하선관 위에서 협부신경분지를 찾아서 전방접근법에 의해 종양을 제거했다(Fig. 2B and C). 안면신경분지에서 종양을 분리하는 동안 종양 내로 들어가는 미세한 신경가지들이 육안으로 관찰되었다.
   종양의 육안소견은 단순 지방종보다 다소 딱딱한 경도를 갖고 있었고, 크기는 5.3×4.8×2.0 cm로 측정되었다(Fig. 3A). 단면은 노란색으로 매끈하였고 얇은 피막에 의해 둘러싸여 있었다. 병리조직학적 소견상 종양은 그 내부에서 불완전한 격막을 이루는 얇은 섬유피막에 의해 둘러싸여 있고, 90% 이상 지방조직으로 구성되어 있다(Fig. 3B). 그리고 이 지방조직 사이에 위축되지 않은 분비선 및 분비관의 정상 상피세포들로 구성된 상피세포 섬들이 존재했고, 상피세포의 이형성이나 화생은 없었다(Fig. 3C).
   수술 후 House-Blackman 분류상 Grade II의 안면신경마비가 동반되었지만, 술 후 2개월째 정상으로 회복되었고, 술 후 12개월 동안 재발없이 추적관찰 중이다. 

증  례 2
   74세 남자 환자가 내원 6개월 전부터 발생한 좌측 귀 앞 부위의 종물을 주소로 내원했다. 이학적 검사상 종물은 무통으로 유동적이었고 하악골 하연 아래까지 확장되었으며, 개구장애와 안면신경마비는 관찰되지 않았다. 과거력상 특이 질환은 없었고, 사회력상 흡연 및 음주력은 없었다.
   경부 컴퓨터단층촬영상 좌측 이하선 천엽에 발생한 3.2×1.8 cm의 저음영 종물이 관찰되었다(Fig. 1B). 세침흡인검사 상 지방세포 및 악성세포는 관찰되지 않았다. '증례 1'의 경험에 의해 술 전 진단으로 이하선 지방종 또는 sialolipoma를 의심했다.
   이 증례에서는 후방접근법으로 좌측 이하선 천엽절제술을 시행했다. 그러나 이하선 종양이 안면신경에 근접하여 존재했고, '증례 1' 보다 심하지는 않지만 주변의 구조물 등과 일부에서 유착이 있어 수술 시 종양을 박리하는 데 일반적인 지방종보다 어려움이 있었다.
   종양의 육안소견은 '증례 1'과 동일하였고, 크기는 3.5×2.0×1.7 cm로 측정되었다. 병리조직학적 소견상 종양의 95% 이상이 지방조직이었고 얇은 피막을 가지고 있었으며, 이 지방조직 사이에 정상 타액선 상피세포 섬들이 존재했다. 술 후 10개월째 재발 소견 없이 추적관찰 중이다.

고     찰

   타액선 지방종은 섬유피막에 둘러싸인 부드러운 경도의 종양으로 지방조직들이 정상 타액선 기질을 대체하여 엽성 배열을 이루는 것이 특징이다.¹¹⁾ Gnepp¹²⁾ 및 Weiss와 Goldblum¹³⁾은 지방종을 단순 지방종, 섬유지방종(fibrolipoma), 혈관지방종(angiolipoma), 방추세포지방종(spindle cell lipoma), 이형지방종(pleomorphic lipoma)과 타액선 지방종 등으로 분류했다(Table 1). 그 외에도 지방종의 다양한 변종들이 보고되고 있다. Nagao 등³⁾은 타액선 종양 2,051예를 분석하여 타액선 지방종의 변종인 7예의 'sialolipoma'를 처음으로 기술했다. 이것의 병리학적 특징은 얇은 섬유피막에 의해 둘러싸여 있는 성숙한 지방조직이 종양의 대부분을 차지하며, 소수의 정상 타액선 조직들이 바다 위의 섬들처럼 종양 내에 산재해 있다는 점이다.
   최근까지 영문으로 보고된 총 18예의 sialolipoma를 고찰해 보면(Table 2),^{3,4,5,6,7,8,9,10)} 남자는 9명, 여자는 7명이었고 2명은 성별을 알 수 없었다. 연령은 0∼84세(평균 52.3세)였고, 이 중 2005년 Hornigold 등⁵⁾이 생후 7주된 여아에서 발생한 선천성 이하선 sialolipoma 1예를 보고했다. 또한 sialolipoma는 주(major) 타액선과 소(minor) 타액선 모두에서 발생할 수 있다.⁹⁾ 이하선에 발생한 경우가 10예로 가장 많았고, 연구개 2예, 경구개 2예, 협부 2예, 구강저 1예, 혀 1예가 보고됐다. 이하선의 경우는 직경 1∼6 cm였고, 소타액선의 경우는 직경 1∼3 cm였다. 또 유병기간은 2개월에서 10년까지 매우 다양했다. 이처럼 크기와 발병기간이 매우 다양하고, 모든 연령에서 발생할 수 있으며, 남성에서 호발하고 무증상의 서서히 성장하는 종양이라는 점은 다른 타액선 지방종과 임상적으로 유사하다.^1,2)
   Nagao 등³⁾은 선조직이 증식된 것이 아니라, 지방조직이 증식하는 과정 중 주변의 정상 선조직의 일부가 종양 내로 포획되어 발생하는 것으로 생각했다. 이 선조직의 세포증식능력을 알아보기 위해 실시한 Ki67(MIBI) 면역염색에서 낮은 반응을 보였는데, 이를 근거로 선조직들이 종양성 증식을 통해 발생한 것이 아니라 주변의 정상 타액선조직이 이차적으로 지방종 내로 포획되었다는 가설을 제시했다.^3,4,9) 그럼에도 불구하고 종양의 병인은 아직 명확하지 않다.
   수술 전 진단을 위한 검사로서 세침흡입술와 영상학적 검사가 유용하다. 보고된 증례에서 수술 전 평가를 위해 실시한 첫 번째 진단 방법은 세침흡입술이었다. 타액선 내에는 지방세포가 거의 없기 때문에 술 전 세침흡입술을 통해 지방조직이 검출된다면 우선 타액선 지방종을 의심할 수 있다.¹⁰⁾ 그러나 세침흡입술을 이용한 타액선 지방종의 진단은 50% 미만으로 정확도가 떨어진다.⁸⁾ 또한 영상학적 검사로는 경부 컴퓨터단층촬영과 자기공명영상촬영이 유용한 검사이다. 컴퓨터단층촬영상 지방종의 특징적 소견인 경계가 명확한 저음영 종양이 타액선 내에 관찰되며, 자기공명영상촬영상 T1과 T2 강조영상 모두에서 고강도 음영으로 관찰된다.³⁾ 본 증례에서는 세침흡입술에서 지방세포가 관찰되지 않았고 컴퓨터단층촬영상 이하선 안에 둘러싸인 저음영 종양이 관찰되어 술 전에 이하선 지방종을 의심했다(Fig. 1A and B). 하지만 전술한 술 전 검사 소견들은 타액선 지방종을 의심할 수 있는 비특이적 소견이며, sialolipoma는 병리조직학적 검사를 통해서만 확진이 가능하다.
   Sialolipoma는 타액선 지방종, 선지방종(adenolipoma or lipoadenoma), 그리고 경화성 다낭포 선종(sclerosing polycystic adenosis)과 병리조직학적으로 감별할 수 있다. 타액선 지방종은 타액선 내에서 지방세포로만 100% 구성되어 있지만, sialolipoma는 타액선 지방종 안에 소수의 정상 타액선 조직이 포획되어 있다는 점에서 다르다.¹⁰⁾ 또 선지방종은 주로 유방, 갑상선, 부갑상선, 피부, 흉선에서 발생하고 지방조직과 분비선조직이 함께 종양성 증식을 한다는 점이 다르고,`¹⁾ 경화성 다낭포 선종은 극히 드문 질환으로 심한 섬유화와 선조직 증식이 있다는 점에서 다르다.¹⁰⁾
   육안소견상 경계가 분명한 얇은 섬유피막에 둘러싸여 있으며, 그 단면은 매끈하면서 기름기 많은(greasy) 노란색 혹은 흰색을 띠고 있다.¹⁰⁾ 그리고 병리조직학적으로 다수의 지방세포들과 소수의 상피세포 섬들(epithelial islets)로 구성되어 있다. Nagao 등³⁾은 이하선에 발생한 경우 90% 이상이 지방조직이었고, 구개의 소타액선에 생긴 경우는 50% 이상이었다고 보고했다. 또 Hornigold 등⁵⁾은 종양의 75%, 그리고 Ramer 등¹⁰⁾은 종양의 80% 이상이 지방조직이라고 했다. 또 종양 내 포획된 상피세포 섬들은 타액선 기질과 동일한 정상 분비선과 분비관의 상피세포들로 구성되어 있다. 이 섬들은 이하선의 경우에 종양 전체에 고르게 산재되어 있지만, 일부에서는 종양의 변연에 국한되어 분포한다.^3,4,5,6,7,8) 이 상피세포 섬 내에 존재하는 상피세포들은 종양성 증식을 하지 않으며 이형성이나 화생도 관찰되지 않는다. 본 증례에서는 지방조직이 90% 이상으로 종양 전체에 걸쳐 분포하였고, 상피세포 섬 안에는 위축되지 않은 분비선조직과 분비관들이 존재했다.
   치료는 종양의 발생 부위에 따른 수술적 절제이다. 수술 적응증으로는 크기가 3~4 cm 이상, 미용상 문제, 증상(통증, 감각이상 등)이 있는 경우, 악성 종양(선종, 육종 등) 의심 시(급격한 크기 증가, 안면마비, 피부와의 유착, 이하선 심엽 종양 등), 종양의 이차변성(피부의 색깔 변화 및 컴퓨터단층촬영상 종양 내 출혈 및 괴사소견)을 시사하는 경우이다. 영문 문헌을 보면, 이하선의 sialolipoma 중 9예에서 이하선 천엽절제술을 받았고 1예에서 이하선 전적출술을 시행했다(Table 2). 이때 전례에서 안면신경을 보존이 가능했으나, 일부 이하선 sialolipoma에서는 종양 내에 작은 신경가지가 발견되어 수술 중 안면신경의 분지를 보존하기 어려운 경우가 발생할 수 있다.^3,6) 본 증례의 경우 종양이 안면신경 및 주변 구조물들과 유착되어 있고 종양 내로 들어가는 미세한 신경가지들이 육안으로 확인되었다. 따라서 sialolipoma가 갖는 임상적 의의는 다른 지방종보다 주변조직에 더 침습적이고 유착이 많은 특징이 있으며, 이 질환이 의심되면 수술 시 안면신경손상에 더욱 주의하여 수술해야 한다. 이는 종양의 발생과정과 연관된 것으로 추정된다. 기타 소타액선에 발생한 8예는 단순절제를 시행했으나, 이하선에 발생한 경우에는 안면신경과 연관성이 없더라도 종양만 단순 절제한 예는 없었다.
   본 증례는 각각 12개월, 10개월 동안 추적 관찰했으나 재발소견은 없었다. 외국 증례의 경우 11개월에서 7년 7개월간 추적관찰을 했으나, 전례에서 재발소견이 없었다.^{4,5,6,7,8,9,10)} 2001년 이전의 타액선 지방종의 병리조직 슬라이드를 조사해 보면 sialolipoma로 진단되는 증례가 있을 것으로 사료되며, 향후 타액선 종양의 진단과 치료에 있어 이 질환을 고려해야 한다.

1. Walts AE, Perzik SL. Lipomatous lesions of the parotid area. Arch Otolaryngol 1976;102(4):230-2.

2. Baker SE, Jensen JL, Correll RW. Lipomas of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52(2):167-71.

3. Nagao T, Sugano I, Ishida Y, Asoh A, Munakata S, Yamazaki K, et al. Sialolipoma: A report of seven cases of a new variant of salivary gland lipoma. Histopathology 2001;38(1):30-6.

4. Lin YJ, Lin LM, Chen YK, Shen YH, Hsue SS, Wang WC, et al. Sialolipoma of the floor of the mouth: A case report. Kaohsiung J Med Sci 2004;20(8):410-4.

5. Hornigold R, Morgan PR, Pearce A, Gleeson MJ. Congenital sialolipoma of the parotid gland first reported case and review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005;69(3):429-34.

6. Michaelidis IG, Stefanopoulos PK, Sambaziotis D, Zahos MA, Papadimitriou GA. Sialolipoma of the parotid gland. J Craniomaxillofac Surg 2006;34(1):43-6.

7. Sakai T, Iida S, Kishino M, Okura M, Kogo M. Sialolipoma of the hard palate. J Oral Pathol Med 2006;35(6):376-8.

8. Baker SE, Jensen JL, Correll RW. Lipomas of the parotid gland. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52(2):167-81.

9. Fregnani ER, Pires FR, Falzoni R, Lopes MA, Vargas PA. Lipomas of the oral cavity: Clinical findings, histological classification and proliferative activity of 46 cases. Int J Oral Maxillofac Surg 2003;32(1):49-53.

10. Ramer N, Lumerman HS, Ramer Y. Sialolipoma: Report of two cases and review of the literature. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;104(6):809-13.

11. Seifert G, Donath K, Schafer R. Lipomatous pleomorphic adenoma of the parotid gland: Classification of lipomatous tissue in salivary glands. Pathol Res Pract 1999;195(4):247-52.

12. Gnepp DR. Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck. Philadelphia: WB Saunders; 2001. p.191-4, p.305-6, p.543-8.

13. Weiss SW, Goldblum JR. Benign Lipomatous Tumors. In: Enzinger and Weiss' soft tissue tumors. 4^th ed. St. Louis: Mosby;2001. p.571-39.