교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   폐쇄성 수면 무호흡증은 반복되는 호흡 단절로 인한 각성으로 인해 발생하며 이로 인해 저산소증(hypoxia), 고탄산증(hypercapnia), 교감신경의 항진 등이 유발된다. 이러한 변화는 고혈압, 부정맥, 심부전, 뇌혈관 질환 등의 발생과 연관된다고 알려져 있다.¹⁾
   따라서 수면 무호흡증의 환자들에게 수술적 치료를 할 경우 이러한 여러 내과적 질환과의 연관성은 수술 전후 합병증의 발생에 중요한 위험 요소가 될 수 있으며 이를 교정하는 것이 치료의 우선이 되어야 할 것이다. 따라서 수술 전 철저한 병력 청취와 술 전 기본 검사를 시행하는 것이 중요하며 기저 질환의 유무에 대한 확인과 인지하지 못하고 있던 질환을 찾아내는 과정은 환자의 이환율(morbidity), 사망률(mortality)의 감소를 위해 다른 어떤 계획적 수술(elective surgery)보다 필수적이라고 하겠다.
   이에 본 연구에서는 본과에서 코골이 및 수면 무호흡증으로 전신 마취하 수술적 치료를 받은 환자들을 대상으로 술 전에 시행한 병력 청취와 검사를 통해 타과로 진료의뢰를 한 경우를 분석하여 수술 전 위험 요인의 평가와 교정의 중요성에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2003년 6월부터 2007년 3월까지 본과에서 코골이 및 수면 무호흡증으로 수술적 치료를 받은 남자 환자 195명을 대상으로 하였다. 연령 분포는 14세에서 64세까지 평균 41.7±13.37세였다.

방  법
   이들 환자의 의무기록을 후향적으로 조사 분석하였다.
   모든 환자들은 수술이 계획된 이후 수술 전 한달 이내에 혈액 검사, 흉부 방사선 검사, 심전도 검사, 뇨 검사 등을 하였다(Table 1). 이 검사결과에 이상 소견이 있거나 초진 시 시행한 병력청취에서 전신 마취 및 수술에 영향을 줄 만한 병력, 약물 복용 여부 등이 있을 시 각 내용에 해당하는 진료과에 수술 및 마취에 대한 진료의뢰를 한 경우를 조사하였다.
   AHI(Apnea-Hyponea index)에 따라 5 미만, 5 이상 15 미만, 15 이상 30 미만, 30 이상인 군으로 분류하여 각 군에서 진료의뢰한 환자의 수를 비교하였다. 또한 최소 산소 포화 농도가 85% 이상, 65% 이상 85% 미만, 65% 미만인 군으로 분류하여 비교하였다. 진료 의뢰를 한 환자군과 진료 의뢰를 하지 않은 환자군 간의 비교는 Chi-square test, AHI 또는 최소 산소 포화농도에 따른 진료의뢰한 환자의 분포에 대한 분석은 선형대 선형 결합(Linear by linear association)에 의해 통계 처리하였으며 유의 수준은 p<0.05로 하였다.

결     과

   전체 환자 195명중에서 수술 전 진료의뢰가 필요했던 환자는 75명으로 38.5%에 해당하였으며 총 진료 의뢰 건수는 94건이었다.

진료 의뢰를 한 환자군과 하지 않은 환자군 간의 비교
   두 군의 평균 나이는 42.24세(±10.33), 41.04세(±11.45)로 유의한 차이는 없었으며 체질량 지수(BMI)는 진료 의뢰를 한 환자군에서 27.34±3.56 kg/m2로 하지 않은 환자군의 26.27±3.49 kg/m2보다 통계적으로 유의하게 높았다. 수면 무호흡증의 중증도를 나타내는 AHI와 수면 중 최저 산소포화농도의 비교에서 진료 의뢰를 한 환자군이 유의하게 AHI가 높고 산소 포화농도가 낮았다. 하지만 두 군 간에 주간 기면 정도를 나타내는 Epworth Sleepiness Scale은 유의한 차이가 없었다(Table 2).

AHI 중증도에 따라 진료 의뢰를 한 환자 분포
   AHI가 5미만인 단순 코골이 환자들은 총 39명이었으며 이 중 10명(25.6%)이 진료의뢰가 필요했으며 AHI가 5이상 15 미만인 경도(mild) 무호흡증 환자들은 30명 중 7명(23.3%), AHI 15 이상 30 미만의 중등도(moderate) 무호흡증 환자들은 57명 중 24명(42.1%), 30 이상의 고도(severe) 무호흡증 환자들은 69명 중 34명(49.3%)에서 진료 의뢰가 필요하였다. 무호흡의 중증도가 높아질수록 진료의뢰를 받은 환자의 비율이 유의하게 높아지는 경향이 있었다. 나이별로 나누어 보았을 시에는 30대의 환자들에서만 통계적으로 유의하게 중증도에 따른 진료의뢰를 받은 환자의 비율이 증가하였다(Table 3). 

최소 산소 포화농도에 따른 진료 의뢰를 한 환자 분포
   최소 산소 포화농도가 85% 이상인 군에서는 총 47명 중 11명(23.4%)이 진료의뢰가 필요하였으며 65% 이상 85% 미만인 군에서는 총 131명 중 54명으로 41.2%, 65% 미만인 군에서는 17명 중 10명으로 58.8%가 진료 의뢰가 필요하였다. 최소 산소 포화도가 낮은 환자군에서 진료의뢰를 한 경우가 유의하게 증가하였다. 나이별로 나누어 보았을 시 30대와 40대의 환자군에서 유의하게 증가하는 경향을 보였다(Table 4). 

AHI와 최소 산소포화농도 간의 상관 관계
   수면 다원 검사상 AHI가 증가할수록 최소 산소 포화농도는 통계적으로 유의하게 감소하였다(Pearson's correlation coefficient=-0.544, p=0.000).

진료 의뢰 내용 분석
   심혈관계에서는 처음 진단 내려지거나 조절되지 않는 고혈압으로 진료 의뢰를 한 환자가 11명으로 제일 많았고 심전도의 이상 소견으로 9명이 진료 의뢰하였으나 이 중 2명이 부정맥으로 진단되었고 2명이 허혈성 심질환으로 진단 되었다. 나머지 5명은 비특이적 소견으로 진단되었다. 또한 3명의 환자들이 수술 전 심근 경색의 치료 병력으로 진료 의뢰하였다.
   3명의 환자는 뇌졸증 등 뇌혈관계 질환의 병력으로 진료 의뢰가 필요하였다.
   내분비계에서는 7명의 환자가 조절되지 않는 당뇨병으로 진료 의뢰하였다.
   호흡기 계통에서는 총 17명의 환자에서 흉부 방사선학적 검사상 이상이 관찰되어 진료 의뢰하였고 이 중 대부분인 14명은 비특이적 소견으로 진단되었으나 3명의 환자에서는 추가로 시행한 폐기능 검사상 만성 폐쇄성 폐질환을 새로이 진단 받았다.
   소화기계에서는 가장 많은 진료 의뢰가 있었다. 1명이 과거의 바이러스성 급성 간염의 병력이 있어 진료 의뢰를 하였고 30명의 환자가 간기능 검사 수치가 높아 소화기 내과에 진료 의뢰되었으며 이 중 5명의 환자들이 복부 초음파를 통해 지방간을 처음으로 진단 받았다.
   신장 계통에서는 5명이 뇨검사 이상으로 진료 의뢰되었으나 비특이적 소견으로 진단 받았고 1명이 만성 신부전 환자로 수술의 위험성에 대해 진료 의뢰하였다.
   2명의 환자가 기본 CBC 검사에서 낮은 혈색소로 혈액 종양 내과로 진료 의뢰되어 철결핍성 빈혈을 처음으로 진단 받았다.
   이외 기존의 류마티스 관절염, 통풍, 불안 장애 등을 가진 환자들이 각 해당과에 진료 의뢰되었다(Table 5).
   이상에서 이전에 알지 못했던 질환을 처음으로 진단 받은 환자는 총 17명이었으며 고혈압이 3명, 부정맥 2명, 협심증 2명, 만성 폐쇄성 폐질환 3명, 지방간 5명, 철결핍성 빈혈이 2명이었다(Table 6).

고     찰

   수술 전 진료 의뢰의 목적은 환자에게 있어 수술의 위험을 증가시키는 요인을 정확히 파악하여 수술 가능성, 수술 시점의 결정을 내리기 위함이며 위험성을 최소화하기 위한 조언을 하거나 환자가 동반되어 있는 내과적 질환 또는 그로 인해 발생할 수 있는 문제에 대처하는 것이다.²⁾
   OSA 환자에서 전신 마취 수술을 시행할 경우 심장 질환, 뇌혈관 질환과의 연관성뿐만 아니라 상기도의 문제로 인해 수술과 마취에 있어 여러 심각한 합병증을 발생시킬 위험이 많다.³⁾ 더욱이 수술 전후에 소홀히 다루어진 폐쇄성 수면 무호흡증의 환자에서 술 후 치명적인 호흡기계의 합병증과 예측하지 못한 사망에 이르는 결과를 초래했다는 보고도 있다.⁴⁾
   OSA 환자들은 많은 환자들에서 비만을 동반하므로 이러한 원인으로 인해 지방간의 발생 위험이 높아지는 것으로 알려져 있었으나⁵⁾ 최근 연구에 따르면 OSA로 인한 포도당 항상성(glucose homeostasis)의 장애가 간세포에 손상을 주기 때문에 OSA가 지방간의 독립적인 발생원인이 될 수 있다는 보고가 있다.⁶⁾ 본 연구에서 언급된 지방간으로 진단받았거나 그렇지 않지만 간기능 수치가 높은 환자들은 마취 약제 또는 수술 전후 약물 사용에 주의를 기울여야 하며 정기적 추적 관찰이 필요하였다.
   그 동안 수면 무호흡증과 만성 폐쇄성 폐질환 간의 높은 연관성을 주장하는 연구가 있었으나 최근 보고에 따르면 이러한 결과는 여러 선택 편견(selection bias)이 작용했을 것이라고 주장하는 이들이 있다.^7,8,9,10) Flenley는¹¹⁾ 두 질환의 연관을 "overlap syndrome"을 통해 설명하였다. 이 증후군에서는 REM 수면과 관련된 산소 포화도의 swing pattern과 PCO2의 이상 상승을 보이며 수면 시 산소의 보충에 의한 두통을 호소한다. 본 연구에서는 환자 수가 적어 이 증후군에 대한 분석은 어려웠다.
   수면 무호흡증과 고혈압이 관련성은 잘 알려져 있으며 수면 중에 교감 신경계의 활성도가 증가함에 따라 수면 시의 혈압 상승뿐만 아니라 각성 중에도 혈압상승이 지속된다고 생각된다.^12,13) 국내의 한 연구에 따르면¹⁴⁾ 수면 다원 검사를 시행받은 수면 무호흡증 환자들 중에 고혈압의 유병률이 31.2%로 정상 성인의 유병률에 비해 높았다. 본 연구의 대상인 환자들에서 고혈압의 유병률은 18.8%(42명)이었다. 하지만 진료 의뢰는 이 중 자신이 고혈압인 줄 몰라서 치료를 안하고 있었거나 치료를 중단하여 조절이 안되는 경우, 또는 약물 치료를 하고 있지만 조절이 안되는 경우였던 11명에서 시행하였다. 진료 의뢰를 받은 환자들은 대부분 새로운 고혈압 약제를 처방 받거나 용량을 증량한 후 혈압 조절을 한 후 수술을 시행하였다.
   치료 받지 않은 중증의 수면 무호흡증의 환자에서 심혈관계 질환의 발생 증가는 이미 대규모, 장기간, 전향적 연구를 통해 밝혀져 있다.¹⁵⁾ 이러한 무호흡증 환자에서 심혈관계 질환에 의한 높은 사망률과 관련이 있는 원인으로 알려져 있는 것 중의 하나가 부정맥 발생의 증가이다. 그 기전으로는 무호흡증 환자에서 수면 중 발생하는 재발성 상기도 폐쇄와 저산소증이 심장 박동에 영향을 준다고 생각되고 있다.^16,17) 
   뇌혈관 계통에서 3명의 환자가 최근 5년 이내에 뇌졸중으로 치료를 받은 병력이 있어 진료의뢰가 필요했다. 적은 수이기 때문에 통계적 의의를 찾기 힘들지만 3명 모두 AHI 30 이상의 중증도의 수면 무호흡증 환자였다. 
   Palomake 등¹⁸⁾은 코골이가 있을 경우 과도한 주간 기면증과 비만이 동반되어 있을 시 뇌졸중의 위험 요인으로 작용한다고 보고하였다. 폐쇄성 수면 event는 과도한 교감신경과 부교감신경의 흥분을 유도시켜 혈압의 급등과 서맥, 부정맥(complete heart block and sinus pause)을 유발하게 된다. 이로 인해 발생된 저산소증과 저관류증은 뇌졸중을 유발하는 위험 요인이 될 수 있다.^19,20)
   본 연구는 수술 및 마취에 대한 위험성을 평가하여 이상이 없거나 진료 의뢰 후 교정을 한 후 수술이 가능했던 환자들을 대상으로 조사를 하였기 때문에 수술에 대한 위험성이 큰 심각한 기저 질환이 있는 환자들은 배제되었다. 따라서 수면 무호흡증과 연관되어 있는 것으로 알려진 심혈관계, 뇌혈관계 질환의 유병률이 기존의 연구 결과보다는 낮았다.
   또한 본 연구에서 수면 무호흡증 환자들의 진료 의뢰 빈도가 다른 질환으로 수술을 받은 환자군에서의 발생률과 비교를 하지 못하였기 때문에 빈번하다고 주장하기에는 어려움이 있다. 수면 무호흡증으로 수술을 받은 환자군과 연령, BMI 등 전신 건강 상태를 좌우할 수 있는 여러 조건이 비슷한 환자군을 찾기가 쉽지 않기 때문에 대조군과 비교하지 못했다.
   진료 의뢰를 한 환자의 비율을 무호흡 지수와 수면 중 최저 산소포화도에 따라 분석해 보았을 시 무호흡의 중증도가 증가할수록 최저 산소포화도가 낮을수록 비율이 높아지는 경향을 볼 수 있었다. 또한 나이에 따라 구분하여 보았을 시에는 30대와 40대에서 유의하게 증가하였다. 이러한 결과를 토대로 폐쇄성 수면 무호흡증의 환자들에게 수술적 치료를 할 때에는 술 전 반드시 수면 다원 검사를 통한 중증도의 파악이 필수적이며 특히 중증도가 높은 환자에서는 기저 질환의 유무 또는 수술 및 마취의 위험도의 평가가 철저히 이루어져야 할 것이다.

결     론

   코골이 및 수면 무호흡증으로 수술을 받은 환자들 중 75명의 환자들은 수술 전 타과로의 진료 의뢰를 통해 수술 및 마취의 평가를 받았다. 
   본 연구 결과를 토대로 코골이 및 수면 무호흡증으로 수술적 치료를 받는 환자들은 무호흡증과 연관되어 있는 여러 질병으로 인한 수술 및 마취의 위험성이 내재되어 있을 가능성이 있기 때문에 이에 대한 철저한 평가 및 교정의 중요성을 인식할 수 있었다.

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