교신저자：권재환, 600-730 부산광역시 중구 대청동 4가 12번지  메리놀병원 이비인후과
교신저자：전화：(051) 461-2205 · 전송：(051) 461-0297 · E-mail：medi4you@naver.com

서     론

   현대 사회에서 교통사고, 재해사고의 증가와 폭행, 스포츠 활동 등에 의해 안면골 골절의 빈도가 증가하고 있으며, 그 중 협골은 안면부에서 현저히 돌출되어 있어 외상 시 쉽게 손상을 받으며, 안면골 골절 중 비골 다음으로 흔하다.¹⁾ 협골은 안면에서 해부학적 위치로 인해 기능 및 미용상으로 중요한 구조물로서, 얼굴의 전체적인 윤곽과 대칭성, 돌출 정도를 나타낸다. 기능상으로는 시각 및 저작에서 있어 필수적인 역할을 하며, 골절 시 안와를 침범하여 안운동의 장애, 복시 및 안기능 자체의 문제를 야기하고, 측두근을 압박하거나 하악골의 구상돌기를 침범하여 개구장애 및 동통을 유발하기도 한다.
   협골골절의 치료에 있어 골절의 분류, 수술 시기 및 정복과 교정 방법에 있어 여러 보고가 있으며, 저자는 협골골절 환자를 Zingg²⁾의 방법에 따라 분류하여 치료 후 술후 결과를 분석하여 효과적인 접근법을 제시하고자 한다.

대상 및 방법

   1997년 3월부터 2006년 12월까지 본원 이비인후과에 내원하여 협골골절로 진단 받은 97명 99예의 환자를 대상으로 하였다. 환자의 방사선학적 검사 및 의무기록을 검토하여 골절 양상, 이에 따른 수술적 접근방법 및 안증상, 개구 장애 및 안면 비대칭을 후향적으로 분석하였다.
   환자들은 내원 시 안과에 의뢰하여 시력, 복시, 시야 검사, Hertel 안구 돌출계 검사, 안운동장애에 대한 평가를 시행하였고, 안면부 부종이 호전된 이후 재평가하였다.
   협골골절은 환자의 안면 전산화단층촬영(Face CT)을 토대로 Zingg의 분류에 따라 협골궁 골절은 A1형, 안와 외연 골절은 A2형, 안와 하연 골절은 A3형으로 분류하였고, 협골 전위가 일어난 단골편 협골골절(tetrapod fracture)은 B형, 다골편 골절은 C형으로 분류하였다(Table 1).²⁾
   99예 중 수상 후 안면부종이 소실된 이후에도 뚜렷한 안증상, 개구장애, 안면 비대칭을 보이거나 방사선 검사상 전위가 심하거나 다골편 골절인 70예에서 수술을 시행하였으며, 그 중 2예에서 재수술을 하였다.
   수술은 전신 마취하에 시행하였으며, 협골궁 단독골절에서는 Gillies 접근을 통하여 측두부 모발선에서 2~3 cm 상방에 절개를 가한 후 심층 측두근막과 측두근 사이로 박리하여 피부 및 심층 측두근막을 안면신경과 포함하여 거상한 후 협골궁 아래로 Boies 기자를 삽입하여 정복하였다. 정복 후 정복된 골편이 불안정할 경우 Gillies 절개부위를 통해 Foley 카테터를 삽입 팽창하거나 설압자나 열가소성 부목(aquaplastic splint)을 이용하여 부목을 대고 봉합하는 방법으로 1주일간 교정 후 제거하는 방법을 사용하였다. 단독 안와 외연 골절 및 안와 하연 골절, 단골편 협골골절(tetrapod fracture), 다골편 협골골절은 골절 부위 및 전위 정도에 따라 Gillies 절개, 치은협 절개, 외측 눈썹절개 및 안검하 절개 등을 병행하여 수술을 시행하였다. 외측 눈썹절개는 외측 눈썹의 끝부분에서 약 1 cm 정도의 절개를 넣어 협골전두 봉합부 골절을 확인하여 갈고리 거상기를 이용하여 정복하고, 안검하 절개는 안검연에서 2~3 mm 아래를 절개한 후 안와 격막과 안륜근 사이로 박리하여 내려간 후 골막을 안와 하연 아래에서 하연과 나란히 절개한 후 골막 거상기로 안와의 골막을 박리하고 안와 하벽의 골절 유무를 확인한 후 감돈된 안와 조직을 복원시키고 골절 부위를 정복하며, 치은협 절개를 통하여 협골상악 부위를 노출한 후 골절부위를 확인한 후 협골의 측두면에 골갈고리(bone hook)를 넣어 전방으로 당기며 정복하였다. 이후 세 지점에서 동시에 정복을 시행하여 협골 골절편의 배열을 맞추고 vertical buttress인 협골전두 봉합부, horizontal buttress인 협골상악 부위, 안와 하연순으로 소강판(미니플레이트 이하 동일)(miniplate, Ultramicro, W. Lorenz. Surgical, Jack-sonvile, FL, USA)을 이용하여 고정하였다.
   환자의 성별, 연령, 골절 원인 및 유형을 분석하였고, 수술한 70예 중 술후 방사선 검사를 시행한 47예에서 수상 후 수술까지의 시간, 수술 전후의 안증상, 개구상태, 안면 비대칭에 대한 수술 결과를 평가하였다.
   개구장애는 환자 자신의 인지, 중지, 환자의 세 손가락을 모두 모아 수직으로 세운 3지폭(3 finger breadth)이 모두 입안으로 들어가는 경우를 정상으로 하였고 그 이하인 경우 비정상으로 간주하였다.³⁾ 안면 비대칭은 수술 후 외관이나 안면 전산화 단층 촬영과 협골궁 촬영의 방사선 검사상 정복된 골절편이 잘 맞는 경우를 good, 외관상 만족스러우나 방사선 검사상 배열이 불만족스러우면 fair, 외관이나 방사선 결과 모두 불만족스러우면 poor로 평가하였으며, fair 이상인 경우 수술이 성공한 것으로 간주하였다.
   통계학적인 분석은 SPSS 프로그램(ver. 12.0, SPSS Inc., Chicago, IL)을 사용하였고, 수술시기 및 수술방법에 따른 수술결과를 교차분석하여 chi-square test를 통해 검정하여 유의 수준 <0.05인 경우 유의한 것으로 판정하였다.

결     과

   총 97명 중 남자 81명(84%), 여자 16명(16%), 성비는 5：1로 남성이 대다수를 차지하였고, 연령별로 10대 9명, 20대 22명, 30대 10명, 40대 20명, 50대 20명, 60세 이상 16명으로, 평균연령은 43세였다. 골절원인은 떨어지거나 넘어진 낙상 사고가 45명으로 가장 많았고, 다음으로 충돌, 폭행, 교통사고, 스포츠의 순이었다(Fig. 1). 수상 부위는 우안 44명, 좌안 51명, 양안 2명이었다. Zingg²⁾의 방법에 따라 골절 양상을 분류해 보면, 삼각골절인 B형 골절이 53%로 가장 높은 빈도를 차지하였으며, 다음으로 협골궁 단독골절, 안와하연 골절, 다골편 골절순으로 나타났다(Table 1). 수술한 70예 중 2예에서 재수술을 하였으며, 수상 후부터 수술 시까지 걸린 시간은 최저 1일에서 최대 62일이었으며, 평균 9일이었다. 10일 이내에 수술한 경우 37예(79%)와 10일 이상 경과하여 수술한 군 10예(21%) 모두 성공적인 수술 결과를 보였으나(Table 2), 방사선상 완전한 정복은 10일 이내 수술한 군이 보다 뛰어난 결과를 보였다(p<0.05)(Fig. 2).
   협골궁 단독 골절 20예 중 14예에서 수술을 시행하였으며, 1예에서 불완전 정복으로 안면 비대칭이 두드러져 재수술을 시행하여 K-wire를 이용하여 교정하였다. 1예를 제외한 모든 예에서 Gillies 절개를 통한 비관혈적 수술을 시행하였고, 술후 안면 비대칭 및 개구장애 등은 호전되었으며(Table 3), 비관혈적 정복술만으로 만족스런 수술결과를 보였다. 수상 후 2개월이 경과된 협골궁 단독 골절 1예에서 관혈적 정복술을 시행하였으며 유합된 골절편을 재골절시킨 후 소강판으로 고정 후 쐐기형 Medpor^®로 안면 윤곽을 교정하였다. 외관상 안면 비대칭은 호전되었으며, 방사선학적으로 부분적 정복을 보였으나, 술후 안면신경 협골 분지의 불완전 마비가 발생하였다.
   안와하연 골절에서는 9예 중 4예에서 모두 관혈적 정복술을 시행하여 만족스런 결과를 얻었다(Table 3).
   삼각골절 및 다골편 골절 63예 중 52예에서 수술을 시행하였으며, 1예에서 골절편의 재전위로 안면 함몰을 보여 재수술을 시행하였다. 골절 부위 및 전위 정도에 따라 Gillies 절개, 치은협 절개, 외측 눈썹절개 및 안검하 절개를 이용하였으며, 전위가 심하지 않은 경우 협골궁 단순 정복 및 한 지점 고정으로(one point fixation) 골절 정복이 유지되었고, 전두협골 접합부와 안와하연, 협골 상악부 중 두 지점 이상에서 전위가 심한 삼각골절 및 다골편 골절인 경우, 두 지점 이상 고정하여 만족스런 결과를 얻을 수 있었다. 두 지점 고정 1예에서 골절편의 재전위로 인한 안면 함몰로 재수술하였고, 세 지점 고정하여 정복하여 만족스런 결과를 얻었다(Table 3). 삼각골절 및 다골편 골절의 경우 대체로 두 지점 이상 고정하였을 때 96%의 성공률로 보다 양호한 수술 결과를 보였으나, 통계학적으로 고정부위의 수와 수술결과는 상호 연관성은 없는 것으로 나타났다(p>0.05). 그러나 재수술을 한 예를 제외할 경우 통계적으로 유의하게 고정부위 수가 많을수록 방사선상보다 나은 결과를 보였다(p<0.05).
   수술 결과가 불량한 1예는 전위가 심한 삼각골절 환자로 환자가 전신 마취를 거부하여 협골궁 골절만 정복하였으나 술후 전위로 다시 안면 비대칭이 발생하였고 안증상 및 개구장애 등의 증상이 없어 재수술은 하지 않았다. 삼각골절 및 다골편 골절 모든 예에서 술후 안증상 및 개구장애는 모두 호전되었다.

고     찰

   협골은 안와의 측벽과 하벽을 지지하며, 안면 윤곽을 구성하는 중요하고 단단한 골격구조로 위로 전두골, 외측으로 측두골, 내측으로 상악골 및 접형골 대익과 4부분에 결합되어 있다. 그러므로 협골 융기에 외력이 가해지면 4개의 결합부로 파급되어 대부분 결합부위나 인접부위에 분리 및 전이가 생기며, 외력이 아주 강할 경우 협골체부 골절이 야기될 수 있다.^1,4)
   골절의 원인 및 환자군을 살펴보면 97명 중 연령별 환자 분포는 대외 활동이 활발한 10~20대, 그리고 50세 이상 노령층에서 높은 빈도로 나타났다. 골절의 원인은 대외 활동이 활발한 10~20대에서 폭행이나 스포츠 활동이 높은 비중을 차지했으나, 60세 이상 노령층에서는 낙상같은 안전사고의 빈도가 높게 나타났다. 다른 문헌에서는 교통사고가 80% 이상의 높은 빈도를 보이나, 본원의 결과에서 교통사고나 폭행에 비해 낙상 사고가 가장 높은 빈도를 보였다. 이는 병원이 위치한 지역 및 환자군의 특성으로 인한 것으로 생각된다.¹³⁾
   골절 유형 또한 삼각골절인 B형 골절이 53%, 다음으로 협골궁 단독골절, 안와하연 골절, 다골편 골절순으로 이는 다른 문헌들과 비교해 볼 때 삼각 골절의 빈도는 유사하나 다골편 골절의 빈도는 적은 것으로 나타났다.^2,12)
   골절의 증상과 징후는 안면 협부의 편평화, 복시 안구함몰, 안구운동장애 안와하 신경 마비, 피하 기종, 비출혈, 개구장애 등이 발생할 수 있다.^4,5,6) 진단은 병력, 증상과 함께 이학적 검사 및 방사선학적 검사로 할 수 있으며, 전산화단층촬영으로 골절부위 및 골절편의 전이 방향, 동반골절 등을 정확히 파악할 수 있어 진단적 가치가 가장 높으며, 최근 3차원 재조합 기술은 골절에 대해 입체적인 골절 정보를 제공하며 보다 정확한 진단 및 치료에 대한 지침을 정하는 데 도움을 준다.^5,7)
   협골 골절의 분류에 대한 여러 방법이 고안되었으나,^8,9) 해부학적 변화에 기초한 Zingg의 방법이 단순하면서 골절 부위에 대한 명확한 기술이 가능하여 널리 사용되고 있다. Zingg은 협골 골절을 A1, 협골궁 골절을 A2, 안와 외벽 골절을 A3, 안와 하연 골절을 B, 단골편 골절(tetrapod fracture)을 C, 다골편 골절로 분류함으로서 발달된 전산화단층촬영 기술과 함께 골절 치료의 접근 방법에 기준을 제시해 준다.
   시각 이상, 안구운동 장애, 안구함몰, 주요한 안와 하벽의 전위, 전위되거나 다골편 골편인 경우 수술의 적응증이 되며,⁵⁾ 본원에서도 수상 후 안면부종이 소실된 이후에도 뚜렷한 안증상, 개구장애, 안면 비대칭을 보이거나 방사선 검사상 전위가 심하거나 다골편 골절인 경우를 수술적 치료를 시행하였다.
   협골 골절의 수술 목적은 반흔과 기능 이상 없이 골절을 정확히 정복하고 이를 유지하는 데 있다. 협골궁 단독 골절의 경우 현재 Gillies 접근을 통한 비관혈적 정복술이 전형적으로 사용되고 있으며, 전위된 삼각 골절 및 다골편 골절에서는 관혈적 방법으로는 전두골과 협골부의 골절과 안와하연 골절을 직접 고정하는 방법이 사용되어 왔으며, 적어도 두 지점 이상 고정해야 만족스러운 결과를 얻을 수 있다고 하며 주로 전두협골 접합부와 안와하연과 협골 상악부 중 한 곳을 고정하는 방법을 쓴다.^10,14) 고정부위의 수 및 위치는 논란의 여지가 있으나 협골상악 부위에는 소강판(miniplate)을 이용한 단단한 고정이 필요하다. Eisele 등¹⁵⁾은 소압축 강판(minicompression plate)을 이용한 한지점 고정만으로 만족스런 결과를 얻을 있다고 하였으며, Holmes와 Matthews¹⁴⁾도 세 지점 고정이 반드시 필요하지는 않다고 하였으나, Lund 등¹⁰⁾에 의하면 삼각골절에서 관혈적 정복술을 시행했어도 전두 협골 골절 및 안와하연 골절만 고정했을 때 협골궁의 불안정한 상태에 의해 고정부위를 축으로 회전될 수 있어 술후 후유증이 남을 수 있어, 두 지점 고정만으로는 불충분하고 세 지점 고정이 필요하며, 심한 복합 골절일수록 세 지점 고정이 더욱 필요하다고 하였다.
   저자들의 경우 협골궁 단독 골절 시 1예를 제외한 모든 예에서 Gillies 절개를 통한 비관혈적 수술을 시행하였으며, 재수술 1예에서 강선결찰 고정을 시행하였다. 수상 후 2개월이 경과된 협골궁 단독 골절 1예에서 관상절개를 통해 관혈적 정복술을 시행하였으며, 협골궁 단독 골절인 경우 고정없이도 비관혈적 정복술만으로도 방사선 검사상 fair 이상의 좋은 결과를 보였다. 삼각골절의 경우 전이정도가 심하지 않은 경우 5예에서 단순 정복만으로 교정하였고, 8예에서 안와하연부위에서 한 지점 고정을 시행하며 교정하여 좋은 결과를 얻을 수 있었다. 전이가 심했던 두 지점 고정 1예에서 골절편의 재전위로 인한 안면 함몰로 재수술을 하였고, 세 지점 고정하여 만족스런 결과를 얻었다. 다골편 골절의 경우도 마찬가지로 골절편의 전이가 심하지 않은 2예에서 한 지점 고정만으로, 두 지점 및 세 지점 고정 4예에서 모두 만족스런 결과를 보였다. 전두협골 접합부와 안와하연과 협골 상악부 중 두 지점 이상 골절편의 전이가 심하거나 다골편 골절의 경우 대체로 고정 부위가 증가할수록 좋은 결과를 나타냈다. 또한 저자들이 수술 결과를 분석한 증례수가 47예에 지나지 않아 통계적으로 유의하진 않지만 향후 증례가 누적되면 두 지점 고정이 삼각골절과 다골편 골절에서 세 지점 고정만큼 우수한 결과를 나타낼 수도 있다고 추론할 수 있었다.
   고정 재료로는 강선(stainless wire) 결찰 또는 소강판(miniplate) 등을 사용하였으며, Homes와 Matthews¹⁴⁾에 의하면 강선결찰 고정은 부족교정(undercorrection)으로 협부함몰이 계속 남을 수 있으며, 소강판 고정(miniplate fixation)은 과교정(overcorrection)으로 인한 협부의 돌출을 초래할 수도 있다고 하였다. 저자들의 경우 협골궁 단독골절 재수술 1예에서 강선 결찰을 사용하였고, 삼각골절과 다골편 골절에서는 모든 예에서 소강판 고정을 시행하였으며, 과교정이나 소강판 돌출 등의 문제는 없었다.
   협골 골절의 치료는 빠를수록 좋다고 하여 48시간 이내가 적기라고 하지만 협골 골절 자체는 응급치료를 요하지 않으므로 이를 정복함에 앞서 다른 중요부위의 더 심한 손상유무를 확인해야 한다. 적극적인 치료는 종창 소실 후가 좋으며 10일 이상 지연되면 저작근의 단축으로 인해 협골 정복이 보다 힘들게 되므로 가능한 한 2주 이내에 시행하면 좋은 결과를 얻을 수 있다.^1,11) 
   저자들의 경우도 대부분 10일 이내에 수술하여 만족스런 결과를 얻을 수 있었다. 또한 협골궁 골절의 관혈적 정복술 후 안면신경 마비 증상이 1예에서 나타났는데, 협골상악 복합체에 분포된 안면 신경분지에 관한 해부학적 연구에 따르면 전두근으로 향하는 측두분지와 안윤근으로 향하는 협골분지가 협골 골절 수술 시 가장 손상될 위험이 높다고 보고되고 있다.¹⁰⁾

결     론

   협골 골절에서는 협골궁 골절인 경우 Gillies 술식을 통한 비관혈적 방법으로 효과적으로 정복될 수 있으며, 경미한 삼각골절 및 다골편 골절인 경우 단순 정복 및 한 지점 고정만으로 적절한 정복상태를 유지할 수 있다. 전두협골 접합부, 안와하연과 협골 상악부 중 두 지점 이상 전위가 심한 경우 두 지점 이상 고정하여 적절한 정복상태를 유지할 수 있었다. 수술시기 또한 10일 이내 조기 정복하는 것이 보다 우수한 수술 결과를 보였으며, 소강판(miniplate) 고정만으로도 재전위 없이 골절 정복 유지에 효과적이었다.

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