교신저자：남순열, 138-736 서울 송파구 풍납2동 388-1  울산대학교 의과대학 서울아산병원 이비인후과학교실
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서     론

   신경종양은 모든 후두에 발생하는 양성종양의 0.1~1.5%에 해당하며 보통 신경섬유종보다는 신경초종이 더 흔하게 발생한다. 신경초종은 대부분이 양성종양이고 모든 중추신경, 자율신경, 말초신경에서 생길 수 있으며 그 중 25~ 45%가 두경부에서 발생하고 악성으로의 진행은 매우 드문 편이다.¹⁾ 본원에서 경험한 상후두 신경초종에 대한 새로운 예를 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다. 

증     례

   59세 여자 환자가 5년 전부터 진행하는 애성을 주소로 본원을 방문하였다. 환자는 운동 시의 호흡곤란과 점점 심해지는 음성변화를 호소하였고 후두 내시경 소견상 우측의 가성대에 점막하 종양을 볼 수 있었으며 이것은 기도를 일부 막고 있는 병변이었다. 또한 우측 성대는 움직이지 않았으나 점막은 정상소견을 보였다(Fig. 1).
   컴퓨터단층촬영상 우측 가성대에 균일하지 않은 증강을 보이는 둥근 종괴가 관찰되었다. 이 병변은 연골을 파괴시키지 않으면서 피열연골에서부터 갑상연골까지 걸쳐 있었고 우측의 미주신경(상후두신경의 내분지)에서 유래된 상후두의 신경종양으로 생각되었다. 이 종양의 크기는 2.5 cm 정도였다(Fig. 2).
   내시경을 이용한 절제술을 계획하였고 환자의 기도가 좁은 상태라고 판단하였기 때문에 술 후 일시적으로 발생할 수 있는 호흡 곤란에 대비하기 위하여 기관절개술을 먼저 시행하였다. 이후 미세후두 현미경하에서 CO2 레이저를 이용하여 절개를 가하고 박리 후 피막화되어 있는 상후두 우측 종양을 제거하였다. 조직검사상 신경초종으로 확진되었고, 환자는 술 후 특별한 문제없이 회복 되었다(Figs. 3 and 4).
   수술 직후 후두 내시경소견상 점막의 회복상태는 양호하였으나 우측 성대 마비는 지속되었다. 술 후 10일째 내시경상 우측 성대의 움직임이 관찰되고 기도가 충분하다고 여겨져서 성공적으로 발관을 시행하였다.
   수술 한 달째 외래에서 시행한 후두 내시경검사상 우측성대의 움직임은 완전히 회복된 상태였고 환자는 자신의 목소리에 만족하고 있었으며 연하장애 및 기타 다른 증상은 호소하지 않았다(Fig. 5). 그리고 환자는 현재 일정한 간격으로 외래에서 경과 관찰을 계속하고 있다. 

고     찰

   신경초종은 1908년에 Verocay가 처음으로 기술한 이후로 알려졌고 후두에 발생하는 경우는 드문 편으로 보통 40대와 50대 여성에서 주로 발생하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 국내에서도 악성을 포함하여 6예 정도^3,4,5,6,7,8) 보고된 바 있고 2001 년 Choi 등이⁸⁾ 보고한 증례를 보면 발생위치는 본 증례와 동일하고 크기가 6 cm 정도여서 기관절개술 후 외측 갑상연골 절개를 통해 성대 기능을 보존하면서 제거하였다고 보고하였다. 
   그리고 피열후두개 주름에서 발생한 경우가 가장 많이 보고되었고 가장 흔히 관련되는 신경은 상후두 신경의 내분지이다.⁹⁾ 발생하는 위치에 상관 없이 모든 후두 신경종양은 점막하 종양으로 나타난다. 특징적인 소견은 가성대나 피열연골 주름에서 발생하는 종물로 둥근 모양의 점막하 종양으로 나타나고 보통 이 병변은 동측의 진성대를 막고 있는 양상을 보인다.⁹⁾ 또한 동측 윤상 피열 관절의 가고정(pseudo-fixation)이 생길 수 있고 위 증례의 환자에서도 동일한 소견을 보였다.¹⁰⁾
   양성 신경종양은 신경초종과 신경섬유종을 구분하는 것이 매우 중요한데, 이는 신경섬유종의 경우 재발율이 높고 악성으로의 변화도 약 10% 정도에서 발생하나 신경초종의 경우 악성으로의 변화가 극히 드물기 때문이다.¹⁰⁾
   신경초종은 천천히 자라고 보통 단일 종괴로 나타나며, 신경초세포와 신경 섬유 모두에 병발한다.¹¹⁾ 또한 신경초종은 보통 피막화되어 있고 신경줄기에서 떨어져 자라나서 광범위하게 성장하며 신경줄기내로 자라 들어간다. 그리고 신경섬유종의 경우 다수로 존재하는 경우는 Neurofibromatosis type 2와 연관되어 있다.¹²⁾ 
   전산화단층촬영과 자기공명영상은 신경초종의 진단에 유용하게 사용된다. CT 검사상 신경초종은 침윤성 성장을 하지 않고 갑상 익부 내측에 둥근 종괴를 형성하며 보통 다른 연골의 파괴를 동반하지 않는 비균일한 증강을 보인다.¹³⁾
   후두 신경초종의 치료는 방사선 치료에 반응하지 않으므로 후두의 기능 및 노출된 연골의 점막을 보존하면서 수술을 통한 완전한 절제를 시행하는 것이다. 수술 전 기관절개술을 시행해야 하는 정확한 적응증은 없으나 종양의 크기가 큰 경우에는 부분 마취하에 먼저 기관절개술을 시행하고 외부 접근법을 통한 절제를 권유하고 있으며¹²⁾ 본 증례에서도 술 전 환자의 기도가 좁은 상태라고 판단하였기에 먼저 기관절개술을 시행하고 내시경 수술을 진행하였다. 그리고 보통 수술 전 후두내시경 조직검사를 시행할 것을 추천하고 있지만 피막화가 되어 있기 때문에 조직검사 자체가 어려울 수도 있다.⁹⁾ 
   종양의 크기가 작은 경우 CO2 레이저를 이용하여 내시경적으로 제거할 수 있고 종양의 크기가 좀 더 큰 경우에는 외부 접근을 통한 수술이 고려되어야 한다(외측 인두절개, 외측 갑상연골 절개, 정중 갑상연골 절개를 통한 접근 방법).¹⁰⁾ 내시경적 절제를 할 수 있는 적응증은 정확하지는 않으나 Moreschini 등은 우측 피열 후두개 주름에 발생한 3.5 cm 크기의 신경초종을 내시경을 이용하여 절제하였다고 보고하였다.¹⁴⁾ 성대의 기능을 보존하고 구조적 손상을 최소화할 수 있으며 술 후 회복기간을 줄일 수 있기 때문에 크기가 작은 경우에는 우선적으로 고려할 수 있다.
   외부 접근을 통한 수술의 경우 외측 인두절개를 통한 접근은 미주 신경과 설하 신경의 손상을 줄 수 있고 인두 누공의 가능성이 있어 거의 시행되지 않는다. 대부분 외측 갑상연골절개가 선호되는데 이 접근법이 정중갑상 연골 절개보다 음성에 영향을 적게 주며 노출이 좋기 때문이다.¹²⁾
   후두의 신경초종은 드물게 발생하지만 동측의 후두를 막으면서 기도 폐쇄를 발생시킬 수 있으므로 완전한 절제가 필요한 질환이다. 본 증례에 대한 경험과 문헌 고찰을 통해 볼 때 후두 신경초종의 크기가 작은 경우 내시경적 절제를 우선적으로 고려해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 

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