교신저자：김영모, 400-711 인천광역시 중구 신흥동 3가 7-206  인하대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
교신저자：전화：(032) 890-3472 · 전송：(032) 890-3580 · E-mail：ymk416@inha.ac.kr

서     론

   남성음(androphonia)이란 여성에서 기저주파수가 극히 낮은 목소리를 내는 것을 말하는 것으로 성대의 반흔 및 위축이 있을 때 나타날 수 있으며 남성 호른몬 약제의 부작용이나 남성생식증후군과 같은 호르몬 장애에서 일어날 수 있다.¹⁾ 더욱이 성전환자의 75%를 차지하고 있는 남성에서 여성으로의 성전환자(male to female transsexuals) 들은 자주 남성음(masculine voice)을 호소하게 된다.²⁾ 최근 성전환자들은 여러 성형술과 성전환술의 발달로 여성으로의 외형을 갖출 수 있었으나 이들의 남성다운 목소리는 대중에게 여성으로 인정받지 못하고 여성으로의 삶에 큰 저해가 되고 있다.¹⁾
   여성으로의 성전환자들이 좀 더 여성적인 모습을 얻기 위한 에스트로겐(estrogen) 호르몬 치료는 널리 알려져 있다. 그러나 에스트로겐은 테스토스테론(testosterone)이 여성에서 남성으로 성전환자(female to male transsexuals) 들의 남성다운 음성 변화에 효과가 있는 것과 달리 여성스러운 음성에 대한 효과는 미미하다.^3,4)
   음성 치료사나 전문가에 의한 음성 치료는 남성음의 치료 방법으로 사용되고 있다. Meszaros 등⁵⁾은 여성으로의 성전환자 5명 중 음성 치료를 받은 3명에 있어 치료 후 기저 주파수가 증가한 것을 보고하였다.
   그러나 음성 치료 만으로의 치료 결과는 불충분하고 한계가 있어 수술적 방법이 필요하다.⁶⁾
   최근 음성의 여성화를 위한 다양한 수술방법이 보고되고 있으며 이런 술식들은 대부분 낮은 음고를 올리는 것을 목적으로 하고 있다. 전통적으로 후두의 구조 변형을 통한 방법으로 윤상갑상접근술(cricothyroid approximation)과 전교련전진술(anterior commisure advancement)이 있으며, 후두 내시경을 이용하여 전방에 막을 형성하거나 성대 상부 점막을 제거하는 시술(vocal webbing, vocal stripping)등이 시행되고 있다. 그러나 이 술식들의 결과는 일시적이거나 미비하여 술식의 효과는 아직 논의의 여지가 있다.^3,7,8)
   이외의 방법으로 갑상연골 및 성대성형술(thyroid cartilage and vocal fold reduction)이 있는데 이 술식은 음고를 높일 뿐 아니라 동시에 갑상 융기(thyroid eminence)를 제거하는 장점이 있다.⁹⁾
   본 저자들은 갑상연골 및 성대성형술을 시술받은 3명을 통해 갑상연골 및 성대 성형술의 음성학적 결과를 알아보고자 한다.

대상 및 방법

   2001년 5월부터 2007년 1월까지 본원 이비인후과에서 갑상연골 및 성대성형술을 시행 받은 3명의 환자를 대상으로 후향적으로 의무기록을 분석하였다. 여성으로 성전환술을 시행 받을 예정인 남자 1명(나이：35세)과 사춘기 시절부터 시작된 남성음 변화를 주소로 내원한 여자 2명(나이：31, 37세)이었다. 수술 전 3명 모두에게 음성검사(CSL-4500, Computerized Speech Lab(CSL), Multi Dimen-sional Voice Program(MDVP), Electroglottogram(EGG), Aerophone II)와 후두 내시경 검사(stroboscopy)를 시행하였으며 수술 후 2주간 절대 음성 안정 및 상처 치유를 하였다. 퇴원 후 외래 추적 관찰을 통하여 새로운 음성에 관한 주관적인 만족도를 만족/불만족 방법(Alternative choice questionnaire)으로 알아보고 술 후 음성검사와 후두 내시경 검사를 시행하였다.

수술 방법
   전신마취하에 로즈 자세(Rose’s position)를 취한 후 상갑상절흔과 갑상연골 하연 중간 부분에 4~6 cm 크기의 횡절개를 시행하고 상하 활경근하 피판을 올린다(Fig. 1A). 피대근을 정중앙에서 분리하여 갑상 연골을 확인한 후 정중앙으로부터 갑상 날개 양측으로 약 4 mm 지점에 상하로 절개를 시행하여 갑상연골의 내측 연골막과 성대 인대를 노출시킨다(Fig. 1B and C). 갑상연골 절개 부위 후방으로 내측 연골막을 3~4 mm 정도 갑상연골로부터 분리시킨 후 전방 갑상연골과 성대 양측에 절개를 시행한다(Fig. 1D). 이때 성대를 전방으로 끌어당긴 후 성대를 절개해야 성대를 많이 자르는 것을 방지할 수 있으며 절개되는 성대의 길이는 각각 약 6 mm이며 절개되는 갑상연골은 약 4 mm에 해당된다. 이 후 양측 갑상 연골을 3-0 나일론을 이용하여 봉합을 시행한다(Fig. 1E). 첫 번째 봉합은 전교련 위치에서 시행하며 봉합사가 성대 점막을 뚫고 후두강 내로 노출되지 않게 조심해야 한다. 즉 봉합사가 한 측 갑상연골을 통과한 후 새로이 형성될 전교련 성대 점막을 뚫지 않고 점막 하로 나와 반대측 전교련 성대 점막하로 들어간 후 갑상연골을 통과해야 한다. 또한 성대의 길이가 더 짧아졌기 때문에 갑상연골보다 긴장도가 더 증가하게 되므로 과도한 힘으로 봉합을 하게 되면 점막의 손상이 일어날 수 있으므로 봉합하는 곳의 연조직이 손상되지 않기 위해 적당한 힘으로 시행해야 한다. 첫 번째 봉합 부위 위아래로 1~2번 정도 단속 봉합을 시행한다(Fig. 1F). 배액관을 넣은 후 피대근, 피하 및 피부 봉합을 시행한다.

결     과

   3명의 환자들은 수술 한 달 후 높아진 음고에 모두 만족하였으며 외래 추적 관찰 기간 동안 술 후 새로운 음성에 주관적으로 만족하였다. 31세 여자 환자는 술 후 6개월까지 조조성 음성이 지속되었으나 6년간의 외래 추적 및 전화 설문상 점차 호전되었다. 남성에서 여성으로 성전환술 예정이었던 남자 환자는 1년 후 타 병원에서 성전환술을 시행 받았으며 술 후 노력성 음성이 지속되었으나 약 4년간의 추적 관찰기간 동안 호전되었으며 술 중 갑상 융기를 동시에 제거할 수 있어 조금 더 여성스러운 모습에 높은 만족도를 보였다(Fig. 2). 또한 술 후 5개월 된 37세 여자 환자도 술 후 높아진 음고에 만족하였으며 외래 추적 관찰 중이다. 객관적으로 수술 전과 술 후 3개월째 시행한 음성언어 검사상 기저 주파수가 평균 47 Hz 증가하였으며 jitter 및 shimmer 수치의 큰 차이는 보이지 않았다(Table 1). 환자 2명의 경우 술 후 6개월째, 1년째 시행한 음성언어 검사의 결과는 이전과 큰 차이는 보이지 않았으며 이후 시행한 음성언어 검사에서도 큰 변화는 보이지 않았다. 또한 추적 관찰 기간 동안 후두 내시경상 전교련의 육아조직 등은 보이지 않았으며 성대는 모두 정상으로 관찰되었다(Fig. 3).

고     찰

   남성음 및 여성으로 성전환자들에게 현재 시행되는 음성 수술의 결과는 객관적으로 기저 주파수에 의해 평가되고 있다. 즉 음성 수술의 목적은 술후 음성이 전형적인 성인 여성의 기저주파수(196~224 Hz)에 도달하는 것이다.¹⁰⁾ 일반적으로 음고에 영향을 미치는 인자로 성대의 긴장도(tension), 길이 및 용량(mass) 등이 있다. 음고는 성대의 긴장도가 증가하거나 성대의 전체 용량이 작아질 때 혹은 두 가지 조건을 모두 만족할 때 증가한다.⁹⁾
   윤상 갑상연골 접근술은 위와 같은 원리로 시행되는 가장 많이 시행되는 음성 수술 중 하나이다. 이 술식은 Isshiki 등에 의하여 1974년, 1983년에 소개된 것으로 갑상 연골과 윤상 연골을 봉합하여 성대 길이를 증가시켜 성대의 긴장도를 증가시키는 방법이다.^11,12) 그러나 술 후 음고가 자주 불충분하며 봉합이 풀리면서 저음으로 갈 수 있는 단점이 있다.¹³⁾ 또한 술 후 후두가 전하방으로 회전되어 갑상 융기가 더 두드러져 보일 수 있다.²⁾ 따라서 남성에서 여성으로의 성전환자들에게는 덜 선호되며 조금 더 여성스러운 모습을 얻기 위해 연골후두성형술(chondrolaryngoplasty)이 추가적으로 필요할 수 있다.¹⁴⁾
   성대 길이를 증가시키는 또 다른 술식으로 전교련 전진술이 있다. 이 술식은 1983년 Lejeune 등과 1985년 Tucker에 의해 소개된 것으로 갑상 연골 피판술을 시행하여 전교련을 포함한 전방 갑상연골을 전진시킨 후 금속이나 실리콘 등을 이용하여 고정시키는 방법이다.^7,8) Tucker는 성대이완을 가진 8명의 환자에게 이 술식을 시행하였으며 모든 환자가 술 후 초기 음성이 개선되었으나 6개월 이후 3명만이 술 후 음성을 유지하였다고 보고하였다.⁷⁾ 이는 긴장도를 잃은 갑상연골 인대를 가진 환자에게 유용한 방법이지만 장기간 결과가 아직 불분명하며 윤상 갑상연골 접근술과 같이 갑상융기가 전방으로 더 두드러져 보일 수는 단점이 있다.
   본 연구에서 시행한 갑상연골 및 성대성형술은 전방 갑상연골과 전교련을 포함한 성대 6 mm 를 총괄적(en bloc)으로 제거함으로써 성대를 단축시켜 긴장도를 높이고 동시에 성대의 용량을 감소시킬 수 있다. 이는 음고와 높이 두 가지 조건을 동시에 만족시키는 것으로 효과적인 결과를 얻을 수 있다. 게다가 이 술식은 위에 소개된 방법의 단점인 술 후 전방으로 전위된 갑상 융기를 제거함으로써 조금 더 여성스러운 모습을 동시에 얻을 수 있다. 따라서 남성에서 여성으로의 성전환자에게 음고를 높이면서 동시에 갑상 융기를 제거할 수 있는 적합한 수술 방법이라 할 수 있다. 하지만 전신마취하에 시행하기 때문에 수술 중 주관적 음성 관찰이 불가능하여 절제되는 성대의 길이가 환자의 음성보다 추정에 의해 결정된다. 또한 이 술식은 미세한 후두 내부 구조를 변화시킬 수 있는 침습적 방법으로 세심한 술기가 필요하며 음성의 질이 변화될 위험성이 높기 때문에 전문적인 가수에게는 추천되지 않는다.⁹⁾ 술 후 전교련에 육아 조직이 형성되거나 전방 경부에 술 후 반흔이 남을 수 있는 것도 이 술식의 단점이다.
   갑성연골 및 성대성형술은 Kunachak 등이 2000년 6명의 남성에서 여성으로 성전환자들을 대상으로 처음 시행하였으며 기저 주파수가 술 전 147 Hz에서 술 후 315 Hz로의 변화를 보고하였다.⁹⁾ 본 저자들이 시행한 3명의 경우 기저 주파수가 이보다 적은 평균 47 Hz의 변화를 보여 주었다. 하지만 술 후 기저 주파수는 평균 195 Hz로 정상 성인 여성의 정상 기저 주파수에 해당되며 모두 술 후 새로운 음성에 만족하였다. 또한 Kunachak 등이 보고한 2명의 경우 수술 약 2개월 후 전교련에 육아 조직이 형성되어 미세 현미경하 레이저 제거술을 시행 받은 것과 달리 본 연구에서는 추적 관찰 기간 동안 합병증은 발생하지 않았다.
   음성 수술 후 기저 주파수의 증가는 술 후 음성에 대한 주관적인 만족도와 항상 일치하는 것은 아니며 모든 수술 결과를 평가하는 절대적인 기준은 아니다.¹⁵⁾ 여성스러운 음성은 높은 음고뿐만 아니라 어법, 억양, 울림 등의 영향을 받을 수 있다. 따라서 본 저자들이 시행한 갑상연골 및 성대 성형술은 단지 기저 주파수의 변화에 따라 다른 음성수술과 우위를 평가하기보다는 갑상 융기를 제거함으로써 조금 더 여성스러운 모습을 얻을 수 있어 환자의 주관적 만족도를 높이고 객관적인 음고를 증가시키는 효과적인 새로운 음성 수술의 하나라고 할 수 있다. 그러나 본 연구에서는 소규모의 환자를 대상으로 하였고 추적 관찰 기간이 짧았기 때문에 조금 더 의미 있는 결론을 얻기 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 장기간의 추적 관찰이 필요할 것이다.

결     론

   갑상연골 및 성대성형술은 남성음 장애와 남성에서 여성으로 성전환자들에게 음고를 높이며 동시에 갑상 융기를 제거하여 조금 더 여성스러운 모습을 얻을 수 있는 효과적인 수술 방법으로 보다 많은 환자를 대상으로 장기간의 추적 관찰이 필요할 것으로 사료된다.

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