Parotidectomy: Surgical Treatment for the Benign Parotid Tumor.

Park, Bum Jung

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery > Volume 51(3); 2008 > Article

Review
Head and Neck

Korean Journal of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery 2008;51(3): 212-216.

Parotidectomy: Surgical Treatment for the Benign Parotid Tumor.

Bum Jung Park

Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery, College of Medicine, Hallym University, Seoul, Korea.

이하선 절제술：양성 이하선 종양의 수술적 치료

박범정

한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실

서 론

   이하선에 발생하는 종양은 두경부 영역에 발생하는 종양의 약 3% 정도를 차지하며 전체적으론 0.6% 정도를 차지한다고 알려져 있다.^1,²⁾ 침샘에 발생하는 종양 중 80%가 이하선에서 발생하며 그 중 90%가 이하선 천엽에서 발생한다.^3,^4,⁵⁾ 이하선 종양 중 80%가 양성 종양이며 다형성선종이 대부분을 차지한다.^3,⁴⁾ 대개의 이하선 종양은 그 크기가 4cm 이하에서 발견되며 수술적 치료를 요하게 된다.⁴⁾
   이하선 종양에 대한 수술적 치료는 1800년대 말까지는 종양에 대한 단순적출술을 시행하였으며 Senn은 단순적출술이 용이한 방법이며 안면신경을 피할 수 있는 술식이라고 보고하였다.⁶⁾ 1900년대 초에 Sistrunk는 단순적출술을 시행하였지만 종양과 안면신경과의 관계를 인지하여 안면신경의 변연분지를 역행적으로 박리하는 것을 제안하였다.⁷⁾ 그러나 단순적출술에 의존했던 이하선 종양의 수술은 이하선 심엽에 위치한 종양인 경우 수술적 제거가 용이하지 못하고 재발률이 45%까지 이르는 등 많은 문제를 가지고 있었다.⁸⁾ 1940년대에 들어서 Janes와 Bailey에 의해 안면신경의 주 줄기와 가지를 박리하고 천엽이나 심엽에 위치한 이하선 종양을 제거하는 포괄적인 수술 방법이 제안되었으며 이는 후에 종양의 피막을 넘어선 돌기를 현미경적으로 발견하여 이하선 종양에 대한 수술 방법의 기준이 되어 현재까지 이르고 있으며 재발률을 현저하게 낮추었다.^9,^10,^11,¹²⁾
   그러나 이하선 천엽절제술이나 이하선 전절제술 등의 근치적 수술은 술후 다음과 같은 여러 가지 문제점을 야기한다. 첫째, 일시적 또는 영구적 안면신경 마비, 둘째, 수술 절개선의 외관적 문제, 셋째, 수술부위의 외형적 함몰, 넷 째, Frey씨 증후군, 다섯째, 귓불 부위의 감각 저하 등 대표적인 합병증을 야기할 수 있다. 최근에 들어 보다 나은 삶의 질을 추구하는 사회적 경향과 맞물려 가급적 이러한 문제도 최소화하는 방안이 다각적으로 모색되어 왔으며 이하선 종양, 특히 양성 종양의 수술적 방법에서 보다 보전적이며 보완적인 술식을 선택하고 추가하게 되었다.
   가장 이상적인 종양의 수술은 재발률은 최소화하면서 야기될 수 있는 합병증 또한 최소화할 수 있는 방법이어야 한다. 따라서 이하선 양성종양의 수술적 치료에 있어 어떤 수술 방법을 선택할 것인가, 또 야기될 수 있는 합병증을 방지하기 위해 어떤 술식을 추가할 수 있을 것인가에 대해 알아보고자 한다.

술식의 선택

   이하선 종양의 수술 술식은 제거되는 범위에 따라 나눌 수 있다. 가장 먼저 시도된 단순적출술(enucleation)에서 이하선 천엽 절제술(superficial parotidectomy), 이하선 전 절제술(total parotidectomy), 그리고 최근에 제안되는 부분 이하선 천엽 절제술(partial superficial parotidectomy), 피막외 박리술(extracapsular dissection), 내시경하 이하선 절제술(endoscope-assisted parotidectomy) 등이 있다.^9,^10,^11,^13,^14,^15,^16,^17,^18,^19,^20,^21,^22,^23,^24,^25,^26,^27,^28,^29,^30,^31,^32,^33,^34,^35,^36,^37,^38,^39,⁴⁰⁾
   종양의 단순적출은 과거에 시행되었던 방법으로 종양을 이하선 조직에서 발라내는 술식으로 약 반 수 정도에서 재발되는 높은 재발률을 보였으며 이하선 심엽의 종양일 경우 수술에 어려움이 커서 이상적인 술식이라 할 수 없다.⁸⁾ 이하선 천엽 절제술이나 이하선 전 절제술은 보다 포괄적인 술식으로 안면신경을 주 줄기에서 확인하고 박리하여 신경의 모든 가지를 노출시킨 후 종양을 제거하는 방법이며 종양의 재발률을 현저하게 낮추었다.^9,^10,¹¹⁾ 그러나 이런 광범위한 수술은 그로 인한 일시적 또는 영구적인 안면신경마비, 수술부위의 함몰 변형, 경부에 노출된 수술 절개선, Frey씨 증후군, 그리고 귓불 부위의 감각 저하 등 합병증을 야기하였으며 최근에 이러한 합병증의 발생을 줄이거나 예방하기 위한 다양한 술식이 소개되고 있다. 부분 이하선 천엽 절제술이 대표적으로 제안되는 술식이며 안면신경의 모든 분지를 노출하지 않고 종양의 위치와 연관된 분지만을 노출하여 종양을 제거하고 이하선 천엽의 정상 조직도 모두 제거하지 않고 종양 주위의 제한된 범위만을 제거하여 가급적 많은 정상 조직을 남겨 놓는 술식이다.^13,^14,^15,^16,^17,^18,^19,^20,^21,^22,^23,^24,^25,²⁶⁾ Papadogeorgakis 등은 42예의 부분 이하선 천엽 절제술과 17예의 이하선 천엽 절제술을 비교하여 일시적 안면신경마비가 7%와 23.5%에서 Frey씨 증후군이 5%와 18%에서 각각 발생하였다고 보고하였다.¹⁶⁾ O’Brien은 363예의 부분 이하선 천엽 절제술에서 3예(0.8%)에서 재발하였으며 술전에 안면신경에 이상이 없었던 353예의 환자 중 2.5%에서 안면신경마비가 발생하였다고 보고하였다.¹⁹⁾ Yamashita 등은 306예의 이하선 양성종양 환자에서 부분 이하선 천엽 절제술을 시행하여 5년 이상 추적 관찰한 112예의 다형성선종 환자에서 재발이 없었으며 안면신경 약화나 일시적 마비는 18%에서 발생하였으며 Frey씨 증후군은 18%에서 발생하였다고 보고하였다.²⁰⁾ 이하선 양성종양의 수술적 치료로 부분 이하선 천엽 절제술을 제안하는 대부분의 문헌에서 낮은 종양의 재발률을 보고하고 있으며 기존의 광범위한 술식과 비교하여 통계적으로 차이가 없는 결과이며 안면신경마비와 Frey씨 증후군 등과 같은 합병증의 발생률은 현저하게 낮다고 보고하였다.^13,^14,^15,^16,^17,^18,^19,^20,^21,^22,^23,^24,^25,²⁶⁾ 피막외 박리술은 종양의 피막 바깥쪽을 조심스럽게 박리하여 피막을 보존한 채 종양을 제거하는 방법으로 종양을 단순히 발라내는 단순적출술과 차이를 보이나 안면신경을 노출시키지 않기는 마찬가지며 Gleave 등에 의해 제안되었으며 이후 여러 문헌에서 낮은 재발률과 합병증의 발병률을 보고하였다.^28,^29,^30,^31,^32,^33,^34,^35,^36,^37,³⁸⁾ Donovan 등은 60%의 예에서 종양이 신경과 근접하여 제한된 피막 박리술을 시행하였으며 종양의 경계가 거의 없거나 경계를 벗어난 경우에도 재발률은 낮았다고 보고하였으나 뚜렷한 피막이 없거나 종양의 움직임이 없을 경우에는 피해야 한다고 하였다.²⁹⁾ 또한 Natvig 등은 238예의 다형성선종에서 현미경적으로 경계의 침범이 있는 군과 없는 군 사이에 재발률에서 통계학적 차이가 없었다고 보고하였으며 이는 기존의 피막 밖으로 위족을 갖는다는 것과 상반되는 결과이다.^12,³⁰⁾ McGurk 등은 475예의 다형성선종에서 380예의 피막외 박리술과 95예의 이하선 천엽 절제술을 비교하여 12.5년의 추적 관찰후 재발률이 피막외 박리술에서 2%로 이하선 천엽 절제술과 동일한 결과를 보였다고 보고하였으며 후에 503예의 피막외 절제술과 159예의 이하선 천엽 절제술을 비교하여 재발률에 차이가 없었다고 보고하였다.^31,³⁴⁾ Gleave는 피막외 박리술은 경험이 없는 외과의에게는 권장되지 않으나 이하선 수술에 특별한 관심을 갖는 외과의에겐 고려해 볼 만한 술식으로 외과적 감정가를 위한 술식이라고 하였다.³⁷⁾ 그러나 Piekarski 등은 98예의 피막외 박리술을 시행하여 8예(8.2%)에서 재발이 발생하였으며 13예(13.3%)에서 피막의 노출이 있어 절제연에 현미경적으로 종양이 잔존할 수 있으며 7예(7.1%)에서 수술 중 피막의 손상이 발생하였다고 보고하였으며 다형성선종의 치료로는 권할 수 없는 술식이라고 하였다.³⁹⁾ 최근에는 내시경의 발달로 다양한 술식에 내시경을 적용해 오고 있으며 이하선 수술에도 적용하고 있다. 주로 이하선 꼬리 부분에 발생한 양성종양을 대상으로 하고 작은 절개선이 가능하여 미용적으로 장점을 가진다.⁴⁰⁾

절개 방식의 선택

   이하선 종양에 대한 수술을 위한 절개선으론 S-자 형태의 변형된 Blair 절개선이 사용되어 왔다(Fig. 1). 하지만 이러한 절개선은 상경부에 절개선이 노출되어 술후, 특히 여성에겐 미용적으로 만족스럽지 못한 결과를 가져온다. 이러한 결점을 보완하기 위한 절개선이 안면주름제거술에 쓰이는 절개선을 변형한 것으로 1967년 Appiani에 의해 이하선 수술에 처음으로 적용이 되었다.⁴¹⁾ 이후 안면 거상 절개법은 종양의 위치에 따라 그 길이를 조절할 수 있으며 수술 시에도 기존의 변형된 Blair 절개선과 비교하여 충분한 수술 시야를 확보할 수 있는 절개선이 잘 보이지 않는 미용적으로도 우수한 것으로 보고되었다.^42,^43,^44,^45,^46,^47,^48,^49,^50,^51,^52,^53,⁵⁴⁾ 절개 방법은 이개 전방에서 시작하여 수직으로 이주의 경계를 따라 내려가 귓불을 돌아 이개 후방으로 향한 후 유양돌기 방향으로 상방으로 2 cm 정도 진행한 후 모발선을 따라 하방으로 필요한 만큼 내려가며 경우에 따라 이개 전방에서 이주연이나 이주 뒷 쪽으로 절개선을 숨길 수도 있다(Fig. 1). 안면 거상 절개법은 또한 대이개신경의 후방 분지를 보존하기 위하여 탐색할 때에도 용이하며 흉쇄유돌근 회전피판술 및 절개선을 위로 연장하여 측두근막을 이용한 수술을 병행할 수도 있는 장점이 있다.^43,^48,⁵⁵⁾

함몰의 예방

   이하선 종양의 수술 후 제거된 부위에 함몰 변형이 발생하며 이러한 문제를 해결하기 위한 방법이 다양하게 시도되어 왔다. 1968년 Jost 등은 흉쇄유돌근 회전 피판을 이용해 결손 부위를 보완하였으며 후에 안면 거상 절개법과 병행하여 비교적 간단하게 시행할 수 있으며 좋은 결과를 보이는 술식이 되었다.^55,⁵⁶⁾ 천층근건막층을 이용한 재건 방법도 소개되었으며 우선 얇은 지방층을 포함하여 피부 피판을 거상한 다음 이주의 중간 부위에서 협골궁의 하연을 따라 수평 절개를 가하고 다시 광경근의 후연을 따라 전이개부에서 수직 절개를 가한 후 조심스럽게 이하선근막으로부터 천층근건막층을 전방으로 거상하며 이때 피판에 천공이 생기지 않게 주의하고 종양을 제거한 후 피판을 당겨 봉합한다.^49,^50,^51,^52,^57,⁵⁸⁾ 그 외에 측두근막, 이하선근막, 그리고 상피가 제거된 유리 피판술 등의 술식이 있다.^43,^58,^59,^60,⁶¹⁾ 이하선 심엽에 발생한 양성종양인 경우에 이하선 천엽을 제거하지 않고 심엽의 종양만을 제거하는 선택적 종양 적출술도 술 후에 함몰 변형을 최소화할 수 있는 좋은 방법이다.⁶²⁾

Frey씨 증후군의 예방

   이하선 절제술 후 발생하는 잠재적 합병증 중 하나인 Frey씨 증후군(auriculotemporal nerve syndrome, gustatory sweating)은 저작 시 발한(gustatory sweating), 홍조(flushing) 및 동통(pain)이 흔한 증상이며 이하선에 분포하는 부교감신경이 이하선 수술 후에 안면의 한선과 주위의 혈관에 분포하는 교감신경으로 비정상적으로 연결됨으로써 발생하는 것으로 여겨진다.^63,^64,⁶⁵⁾ 이하선 천엽이나 심엽 절제술을 시행 받은 환자에서 많게는 90% 이상에서 Frey씨 증후군이 발생하였다는 보고도 있으며, 단지 30% 정도만이 주관적으로 뚜렷한 증상보고를 보인다는 보고도 있다.^66,⁶⁷⁾ 이러한 Frey씨 증후군을 예방하기 위한 방법으론 최소한의 범위를 제거하는 피막외 박리술, 부분 이하선 천엽 절제술과 같은 술식과 피부 피판을 두껍게 거상하는 방법, 그리고 수술 부위와 피부 피판 사이에 장벽을 삽입하는 방법으로 흉쇄유돌근 회전 피판술, 천층근건막층 피판술, 측두근막 회전 피판술, 상피가 제거된 유리 피판술, 및 무세포피부를 이식하는 방법이 있다.^3,^4,^5,^6,^20,^26,^31,^32,^43,^49,^50,^51,^52,^60,^61,⁶⁹⁾

대이개신경의 보존

   대이개신경은 흉쇄유돌근의 바깥쪽을 따라 상방으로 진행하여 전방으로 이하선에 가지를 내고 후방으로 귓불과 이개 후방으로 가지를 내며 분포하는 영역의 감각을 지배한다(Fig. 2). 이하선 수술 후 대이개신경의 후방분지가 희생되었을 경우 귓불 및 이개 후방 부위의 감각 소실 및 저하를 호소하는 경우가 빈발하여 이는 이하선 수술의 또하나의 합병증으로 여겨진다. 따라서 이러한 대이개신경의 후방분지를 수술 시에 보존해야 한다는 주장이 제기되고 있다.^14,^23,^60,^70,^71,^72,^73,⁷⁴⁾ Zumeng 등은 대이개신경의 후방분지를 보존하였을 경우에 감각소실은 발생하지 않았으나 보존하지 못한 경우에는 13.3%에서 감각소실이 발생하였다고 보고하였다.⁶⁰⁾ Hui 등도 69%의 예에서 후방분지를 보존하였으며 종양을 제거하는 데 영향을 미치지 않는다면 항상 보존해야 한다고 주장하였다.⁷³⁾ Patel 등은 삶의 질 측면에서 후방분지를 보존한 경우가 보존하지 못한 경우와 비교하여 통계적으로 차이를 보이진 않았지만 다소의 환자에서 감각 이상을 느끼므로 보존하는 것이 낫다고 하였다.⁷⁴⁾ 하지만 Min 등은 장기적으로 볼 때 통계적으로 차이가 없어 꼭 보존할 필요는 없다고 하였다.⁷⁵⁾

결     론

   모든 종양의 수술적 치료에는 무엇보다 종양의 완전한 제거가 최우선적으로 고려될 사항이다. 하지만 이하선에 발생한 양성종양인 경우에 안면신경과의 관계 및 외형적인 문제를 고려하지 않을 수 없다. 따라서 안면 거상법을 이용한 피부 절개를 가하고 대이개신경의 후방분지를 보존한 후 부분 이하선 천엽 절제술 등 보다 보전적인 술식을 고려할 수 있으며 흉쇄유돌근 회전 피판술이나 천층근건막층 피판술 등의 재건술을 병행하여 술 후 합병증의 발생을 최소화하는 방안이 추천될 수 있다.

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