교신저자：주형로, 150-950 서울 영등포구 대림 1동 948-1  한림대학교 의과대학 이비인후-두경부외과학교실
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서     론

   타액은 구강의 건강과 기능을 유지하는 데 중요한 역할을 담당한다. 타액의 기능은 소화작용에서 시작하여 항균 작용, 구강 내의 산도 유지, 치아와 점막을 보존하며 미각, 저작 기능과 연하작용에 필요한 윤활작용에 필수적이다.^1,2) 타액선의 기능은 여러 가지 상태에 따라 영향을 받게 된다. 타액 분비의 감소와 구강 건조의 증상을 나타내는 구강 건조증은 다양한 약제 복용이나 전신질환과 연관되거나 또는 두경부 영역의 방사선 치료의 결과 등에 의해 발생한다.^3,4) 구강 건조증은 모든 연령군에서 발생할 수 있지만, 고연령군에서 호발하며 그 이유는 앞서 기술한 원인이 되는 질환에 이환되거나 상태에 노출될 위험이 높을 뿐 아니라 기타 질환에 따른 약제를 복용하는 경우가 많기 때문이다.
   현재까지 보고에 의하며 65세인 경우 약 30%에서 구강건조증을 호소하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 구강건조증이 지속되면 연하곤란, 미각장애, 발성의 어려움, 심한 구강 불편감과 함께 치아 우식증이 증가하고 구강 칸디다증(candidiasis)과 같은 기회 감염에 노출된다.^2,3) 임상적으로 이환 정도에 따라 경도, 중등도, 고도로 구분하지만 주로 검사자의 소견과 환자의 증상이 기준이 되기 때문에 객관성과 재연성이 부족하다. 타액 분비량을 객관적으로 측정하기 위한 방법으로는 피검자가 적극적으로 일정시간 동안 타액을 뱉는 방법(spitting)과 수동적으로 자극이 없는 상태에서 구강 내에 고인 타액을 계량 용기에 흘리거나(draining), 흡입하거나(sucking), 솜에 흡수시켜 무게를 측정하는 방법(swabbing) 등이 사용되었다.^5,6) 반정량적인(semiquantitative) 방법으로 불리는 'wafer 검사'는 미리 제작된 37 mm 지름의 밀가루 과자를 혀 위에 놓고 완전히 녹는 데까지 걸리는 시간을 측정하는 검사로, 검사에 시간이 상당히 소요되고 환자의 불편감으로 널리 시행되고 있지는 않다.⁷⁾
   일반적인 Schirmer 검사는 원래 안과 영역에서 누액의 분비를 측정하기 위한 객관적인 검사 방법으로, 일정 크기의 여과지를 하안검에 위치한 후 누액의 이동 거리를 측정하여 10 mm 이하인 경우 안구 건조로 판단한다. 본 연구는 2005년 López-Janet 등이 안과 영역의 Schirmer 검사를 타액 분비 측정에 적합하도록 개발한 구강 Schirmer 검사를 사용하여 타액선 기능의 객관적 진단 가능성을 확인하고자 하였다.⁸⁾

대상 및 방법

대  상
   총 145명을 대상으로 검사와 분석을 시행하였다. 정상 대조군을 제 1군으로 하여 85명의 지원자를 대상으로 하였다. 대조군 선택의 기준은 타액 분비에 영향을 미치는 어떤 약제도 복용 중이거나 복용한 과거력이 없으며, 다른 전신 질환이나 정신과적 질환이 없고, 주관적인 안구 건조나 구강 건조의 증상이 없는 경우로 하였다. 남자 38명, 여자 47명이었으며 평균연령은 29.4세였다. 제 2군은 타액 분비의 감소를 초래할 수 있는 타액선 수술 또는 두경부 방사선 치료를 받은 환자 30명(악하선 절제술 9；이하선 절제술 13；두경부 방사선치료 8)을 대상으로 하였다. 남자 19명, 여자 11명이었으며 평균연령은 51.6세였다. 제 3군은 주관적으로 구강 건조를 호소한 30명을 대상으로 하였다. 남자 17명, 여자 13명, 평균나이는 59.3세였다. 타액선에 직접 영향을 미치는 국소 또는 전신 질환은 제외하였으며, 당뇨, 고혈압 등의 전신 질환이 있거나 또는 이를 위한 약물 복용을 하고 있는 경우라 하더라도 주관적인 구강 건조의 증상을 호소하는 경우에는 제 3군에 포함시켰다.

타액분비 검사
   피검자들은 검사 전 2시간 내에는 음식의 섭취, 양치나 흡연을 금하였으며, 한 사람의 검사자가 시행하였다. 가능한 한 안정된 상태에서 입을 다물고 구강에 생기는 타액을 15분 동안 매 1분마다 뱉어내게 한 다음(spitting method) 그 양을 측정하여 2.5 ml 이상인 경우를 정상으로 하였다.⁶⁾
   구강 Schirmer 검사는 López-Jornet 방법에 따라 Whatman 41 여과지를 넓이 1 cm, 길이 17 cm로 만들어 구강저(floor of mouth)에 위치시키면 이곳에 고인 타액이 여과지를 타고 흡수되게 된다(Fig. 1).⁸⁾ 이때 여과지의 끝은 설소대에 접하도록 위치시키며, 하악을 가볍게 전방으로 내민 상태에서 혀를 들어올려, 가능하면 여과지가 혀와 닿지 않도록 주의한다. 비자극검사(unstimulated test)는 안정 상태에서 자극을 주지 않고 여과지를 5분간 위치시킨 후 즉시 제거하여 흡수가 일어나 길이(mm)를 측정한다. 자극검사(stimulated test)는 4% 구연산(citric acid)을 2~3방울 혀에 떨어뜨린 후 동일한 방법으로 시행한다. 피검자들은 spitting 검사 후 비자극검사, 자극검사의 순으로 진행하였으며, 각각의 검사 사이에는 10분 간의 간격을 두었다.

결과 분석
   타액분비 검사, 구강 Schirmer 검사의 결과는 chi-square 또는 Fisher's exact 검사로 각 군 간의 평균치를 비교하였다. 각 군의 연속변수는 one-way ANOVA로 분석하여, p값이 0.05 미만인 경우를 유의한 것으로 해석하였다. 구강 Schirmer 검사 수치를 기준으로 하여 타액선의 기능 저하의 선별 진단에 적합한 기준점(cut-off point)을 산출하기 위하여 2×2 산술표와 receiver operating curve(ROC)를 사용하여 각각의 수치에 대한 민감도(sensitivity)와 특이도(specificity)를 계산하였다.

결     과

   타액 분비검사에서 정상 대조군은 제 2군과 3군에 비하여 높은 분비량을 나타내었으며, 이 수치는 제 1군과 2군, 1군과 3군 사이에는 모두 통계학적으로 유의한 차이(p=0.000)를 보였으나 2군과 3군 사이에는 유의한 차이가 없었다(p=0.277)(Table 1).
   비자극 구강 Schirmer 검사에서는 제 3군이 제일 낮은 타액 분비량을 보였으며, 제 1군에서 가장 높게 나타났다. 제 1군과 2군, 3군 사이에는 통계학적으로 유의한 차이(p=0.001, p=0.000)를 보였으나 2군과 3군 사이에는 유의한 차이가 없었다(p=0.231)(Table 1). 검사 결과를 ROC를 사용하여 수치별로 민감도와 특이도를 구하였으며, 40 mm/5 min에서 비교적 높은 83.7%의 민감도와 62.5%의 특이도를 갖는 기준점을 제시할 수 있었다(Table 2).
   자극검사에서도 정상대조군인 제 1군에서 가장 높은 타액 분비를 보였으나 2군과 3군은 거의 동일한 정도의 검사 수치를 나타내었다. 통계학적으로 유의한 차이는 역시 제 1군과 2군(p=0.042), 1군과 3군(p=0.035) 사이에서 나타났으며, 2군과 3군은 차이가 없었다(p=1.000)(Table 1). 비자극 검사와는 달리 자극검사에서는 민감도와 특이도를 만족시킬 수 있는 기준점을 찾기가 힘들었다(Table 3).

고     찰

   구강건조증은 타액의 비정상적인 감소로 발생하는데, 주로 다른 만성질환 또는 약제에 인한 부작용으로 증상이 나타난다.³⁾ 가장 흔한 원인은 전신적인 약물복용이며, 이는 더 많은 약물을 복용하게 되는 노년층에서 높은 구강 건조의 위험성을 갖게 되는 것을 의미한다. 원인이 되는 질환으로는 Sjögren 증후군, sarcoidosis, 간염, 낭성섬유증(cystic fibrosis), 조절되지 않는 당뇨, 두경부 영역에 대한 방사선치료, 항암화학치료 등에 의한 타액선의 기능 저하가 있다. 타액 분비를 저하시키는 약물에는 항우울제나 항히스타민제와 같은 항콜린작용약, 충혈완화제(decongestant)나 기관지확장제와 같은 교감신경유사작용약(sympathomimetic), 그 외에 일반적으로 사용되는 이뇨제, 항정신성 약제들이 포함된다.^3,9)
   대상군 중 제 2군에는 타액선의 수술적 제거와 두경부영역의 방사선 치료를 받은 환자를 포함하고 있는데, 서로 다른 상태의 환자들을 동일군으로 설정한 것은 원인과 관계없이 두 경우 모두 타액분비의 절대량이 정상군에 비해 객관적으로 저하된 경우라고 판단하였기 때문이다. 각 군 간의 타액 분비량 차이는 제 2군에서는 수술과 방사선 치료로 인한 타액선의 부분 결실과 손상이 원인으로 작용하겠지만, 2군과 3군의 평균 연령이 각각 51.6세와 59.3세로 대조군의 29.4세에 비하여 현저히 높은 것도 중요한 원인으로 작용할 것으로 추측된다. 특히 대조군에서는 모든 대상이 타액 분비에 영향을 미칠 수 있는 약물에 대해 노출되지 않고 전신 질환도 없지만, 2군과 3군은 전신적인 만성질환이 있는 경우나 여러 약제를 복용하고 있는 경우도 대상군에 포함되어 있기 때문에 타액선의 비정상적인 기능에 대하여 어떤 요인이 어느 정도 관여하는지에 관해서 객관적으로 파악하기는 불가능하다. 하지만 본 연구는 원인과의 연관성 규명도 중요하지만, 환자의 타액분비 상태를 객관적으로 선별(screening)하는 데 그 목적이 있다. 이상적인 검사는 높은 민감도와 특이도를 가져야 한다. 저자들의 결과에서 비자극 검사의 경우에는 44 mm/5 min에서 83.7%의 민감도와 62.5%의 특이도를 보여 정상과 비정상을 구분하는 기준점으로 제안할 수 있다.
   선별검사법에는 기구와 장비를 사용하여 타액을 양을 측정하는 방법 이외에 가장 널리 사용되는 방법이 설문지를 이용한 검사이다.^10,11) 설문지 검사는 증상을 나타내는 구강 건조증이 있는 경우 타액 분비의 감소와 연관성을 갖지만, 구강 건조에 대한 주관적인 느낌은 개인차가 심하여 객관적인 검사에서 타액 분비의 감소 없이 심한 증상을 호소하는 경우가 많이 있다. 또한 타액선의 기능 저하를 조기에 발견하는 것이 선별검사의 목적인데 반하여, 타액 감소가 증상으로 나타나기까지는 타액의 분비량이 정상의 50% 이상 저하되어야 하기 때문에 설문검사만으로는 조기 발견에 한계가 있다.¹²⁾ 이외에 타액 분비량을 직접 측정하는 검사법들은 특수한 기구와 장비를 사용해야 하기 때문에 외래에서 시행하기에 불편하고, 시간과 비용이 들며, 기구 등에 의한 자극으로 환자가 불편을 느낄 수 있다.
   여과지를 이용한 안과 영역의 Schirmer 검사를 변형한 타액 분비량의 측정은 1986년 처음 소개되었으며, 이때는 여과지를 구강내의 이하선 분비구(parotid duct orifice) 부근에 위치시켜 이하선의 분비량을 측정하였다.¹³⁾ 이후 몇 차례 변경되고 수정된 방법들이 소개된 이후 López-Jornet 등이 전체 타액의 양을 객관적으로 측정할 수 있는 구강 Schirmer 검사법을 소개하면서 비자극 검사와 자극 검사에서 각각 30 mm/5 min와 80 mm/5 min의 기준점을 제시하였다.⁸⁾ 여기서 주장하고 있는 이 검사의 장점은 저렴한 비용으로 항상 소독된 상태로 사용할 수 있으며, 환자의 불편함을 최소화한다는 점이다. 단점으로는 이 검사로 타액선의 구조나 기능에 대한 정보는 얻을 수 없다는 것이다.
   구강건조증은 이비인후과 외래에서 흔하게 접하게 되는 문제이지만, 거의 주의를 기울이지 않는 질환이기도 하다. 특별한 주의를 기울이지 않는 이유는 객관적인 진단이 힘든 점도 있지만, 현재까지 구강건조를 완치할 수 있는 치료법이 없다는 점도 또 하나의 원인일 수 있다. 일반적인 방법으로는 수분을 자주 섭취하고 여러 형태의 구강 세정제나 분사제 또는 gel 형태의 보조제를 사용할 수 있으나 효과가 지속적이지 못하고 원인 치료보다는 증상의 완화의 목적이기 때문에 한계가 있다.^14,15,16) 최근 주목할 만한 치료 방법으로는 손상된 타액선의 기능을 회복시키는 목적의 유전자 전이법(gene transfer)과 조직배양을 통한 인공적 타액선(artificial salivary gland)을 이용하는 방법들이 있으나 아직까지는 실험 단계에 머물러 있다.^17,18,19) 그러나 이러한 유전자 전이와 조직배양을 이용한 치료는 아직까지 해결하지 못하고 있는 구강건조증에 대한 완치의 가능성을 제시하고 있다.

결     론

   구강 Schirmer 검사는 간편하고 환자에 불편을 최소화 하면서 타액선의 기능을 객관적으로 측정하여 타액선의 기능 저하를 진단할 수 있는 유용한 선별 검사법으로, 저자들은 비자극 검사에서 40 mm/5 min을 기준점으로 제시할 수 있었다. 이 검사는 원인에 따른 결과로 나타나는 타액의 분비저하를 객관적으로 확인할 수는 있지만, 타액선의 구조적 또는 기능적 장애의 원인이나 특정 질병을 진단할 수는 없기 때문에 임상에서는 최종 진단을 위해 추가적인 검사를 시행해야 할 것이다. 또한 앞으로 완치를 위한 치료법이 개발되면 타액선의 파괴가 가장 적은 시기에, 즉 건강한 타액선 조직에 많이 남아 있는 질병 초기 단계에서의 진단이 더욱 중요할 것으로 전망된다.

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