교신저자：김성완, 130-702 서울 동대문구 회기동 1  경희대학교 의과대학 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 958-8474 · 전송：(02) 958-8470 · E-mail：khuent@khmc.or.kr

서     론

   알레르기 비염은 전체 인구의 10~30%로 높은 유병률을 보이고 있으며, 환경 오염 등에 의하여 그 유병률은 점차 증가하는 추세이다.¹⁾ 알레르기 비염의 주된 증상은 콧물, 코 막힘, 재채기이며 이러한 증상으로 인해 알레르기 비염은 이환된 기관에 영향을 미칠 뿐 아니라 정신과적 장애, 사회 활동과 일상 생활에서의 불편함을 초래하여 결국에는 삶의 질 저하에 기여하는 것으로 알려져 있다.²⁾ 또한 알레르기 비염과 행동 장애의 연관성에 대한 연구에 따르면 항히스타민제의 복용에 따른 영향뿐만 아니라 알레르기 비염 자체가 진정 작용을 유발하며 인지와 행동에 장애를 초래할 수 있다고 하였다.³⁾ 반면에 알레르기 비염과 인지 능력의 저하와는 연관성이 없다는 상반된 연구 결과도 보고되었다.⁴⁾ 그러나 알레르기 비염과 인지 기능 장애와의 연관에 대한 증거는 환자의 주관적, 감정적 상태, 그리고 삶의 질뿐만 아니라 생산력과 연관되어 있기 때문에 지속적인 관심을 받고 있으며 많은 연구가 진행되고 있다. 특히 알레르기 비염을 가진 소아들은 흔히 수면 장애와 주간 기면증, 집중력 저하 등을 호소하기 때문에 이로 인해 소아의 인성 및 행동 발달에 영향을 미칠 수 있으며 집중력 결핍 및 과잉행동장애(attention deficit and hyperactivity disorder：ADHD)와의 연관성을 주장하는 이들도 있다.⁵⁾ 하지만 현재까지 성인을 대상으로 하는 연구는 많았으나 소아의 발달 과정에 미치는 영향에 대한 연구가 미흡한 상태이며 대부분이 부모의 설문 조사에 의한 결과에 국한되어 있다. 또한 알레르기 비염 환아군과 나이, 성별뿐만 아니라 지적 수준 등이 대응된 적절한 대조군을 설정하지 않았고 객관적인 평가 방법을 적용하지 못하는 등의 문제점이 있었다. 이에 본 연구에서는 표준화되고 객관적인 평가 방법을 이용하여 알레르기 비염이 소아에서 주의력과 인성 및 행동 발달뿐만 아니라 부모의 양육태도에 미치는 영향에 대해 알아보고자 하였다.

대상 및 방법

대  상 
   2005년 11월부터 2006년 6월까지 알레르기 클리닉을 방문한 소아를 대상으로 비알레르기 증상에 대한 문진, 알레르기 피부반응검사, multiple allergosorbent test(MAST), 비내시경을 시행하여 알레르기 비염으로 진단된 실험군 38명과 알레르기 비염의 병력이 없는 정상 대조군 31명을 대상으로 연구를 시행하였다.

알레르기 비염 선정 기준
   피부반응검사는 일본 Torii사의 단자검사용 6종 시약(House dust, Candida, Dermatophagoides farinae, Cockroach mix, Aspergillus, Histamine)을 사용하여 환자의 전박부에 단자시험을 시행하였다. 히스타민 용액을 양성 대조액으로 하였으며 이때 나타난 팽진 및 홍반 반응의 최장경 및 이에 수직 방향인 지름을 측정하여 평균한 값을 반응의 크기로 하고 양성 대조와 반응 크기의 비로써 양성도를 판정하였다. 히스타민 대조액과 크기가 같은 경우를 3+로 기준하였고, 50% 이상인 경우를 2+로 하여 그 이상의 반응을 보이는 경우 양성으로 판정하였다. MAST는 MASTCLA 방법으로 혈청검사를 하였다. MAST-CLA는 35개의 thread에 부착된 항원을 환자의 혈청, 효소 부착 항 IgE, 광반응시약과 함께 차례로 배양한 후, 특정 IgE가 thread에 부착된 곳에서 일어나는 화학발광을 폴라로이드 필름에 노출시켜 측정하는 방법으로 측정되는 각 항원에 대한 특이 IgE의 농도에 따라 0부터 4까지의 등급(0, nondetectable；1/0, very low；1, low；2, moderate；3, high；4, very high)을 배정하는 방식으로 결과를 보고 받았으며 이 가운데 1등급 이상의 농도를 보인 경우에 양성으로 판정하였다. 피부반응검사 또는 MAST에서 흡입항원에 대해 양성이며 비증상에 대한 문진 및 전비경에서의 알레르기 비염 소견을 종합하여 알레르기 비염을 진단하였다.

제외 기준
   대조군에서 어떠한 종류의 비염이나 부비동염의 병력이 있는 경우, 실험군에서 연구에 참여하기 이전에 알레르기 비염에 대한 치료를 받은 경우, 양 군 모두에서 정신과적 질환이 있는 경우, 천식이나 만성질환, 중추신경계통의 질환이 있는 경우, 편도 및 아데노이드 비대증이 있거나 이로 인한 수술을 받은 병력이 있는 경우에는 본 연구에서 제외하였다.

연구방법

비증상 설문지
   알레르기 비염에 의한 비증상의 정도를 측정하기 위해 Park 등이 RQLQ(Rhinoconjuctivitis quality of life questionnaires)을 변형하여 만든 설문지 중 비증상에 해당하는 항목을 작성하게 하였다.⁶⁾ 각 문항별로 0점에서 4점까지 5단계로 응답하게 하였다.
   두 군의 소아들은 본원 소아 청소년 정신과에 의뢰되어 다음과 같은 검사를 받았으며 그 결과는 임상 심리학자에 의해 해석되었다.

측정도구

한국판 아동용웩슬러지능검사(KEDI-WISC：Korean Education Development Institute-Wechsler Intelligence Scale for Children)
   미국의 WISC-R(Wechsler Intelligence Scale for Children-Revised)을 국내에서 번안하여 표준화한 아동용 개인지능검사로 대상연령은 만 5~16세이다. KEDI-WISC는 Park 등에 의해 한국어로 표준화된 검사 방법으로,⁷⁾ 본 연구에서는 언어성 소검사 중 상식, 어휘, 숫자만을 선택하여 실시하였다.

위스콘신 카드 분류 검사(WCST：Wisconsin Card Sorting Test)
   본 연구에서는 Heaton에 의해 computer version-2로 개발된 컴퓨터용 WCST가 사용되었다.⁸⁾ 4개의 자극카드와 64개의 동일한 두 세트로 구성된 128개의 반응 카드가 컴퓨터 모니터에 제시된다. 4개의 자극카드와 한 개의 반응카드는 피검아동의 정면에 위치하도록 모니터상에 제시되고, 피검아동은 카드를 손가락으로 가리키면서 반응카드를 선택하면, 옆의 검사자가 컴퓨터를 조작하며, "맞다", "틀리다"의 피드백을 음성으로 알려주었다. 본 연구에서는 %점수를 제외한 11개의 측정치를 사용하였으며 결과의 분석에 사용된 측정치는 전체 시행수(No. of trials administered), 정반응수(Total no. of correct), 오류수(Total no. of errors), 개념수준반응수(Conceptual level response), 첫범주완성시행수(No. of categories completed), 완성범주수(Trials to complete first category), 지속실패수(Failure to maintain set)이다.

연속수행 주의력검사(CPT：Continuous Performance Test)
   CPT는 어떠한 자극을 일정한 간격으로 제시하고, 미리 정해진 특정한 자극이 나타날 경우 이에 반응하도록 하는 경계과제(vigilance test)이다. 본 연구에서는 제시 자극으로써 도형 자극이 사용되었고, Conners가 고안하고 Multi- Health System Inc에서 제시한 CPT 컴퓨터 프로그램을 이용하였다.⁹⁾ 본 검사에서 사용된 지표는 정반응수(Hit), 누락오류(Omission error), 오경보오류(Commission error), 정반응시간(Hit reaction time), 정반응시간표준편차(Hit reaction standard error), 표준편차변화성(Variability), 탐지성(Detectionability), 보속성(Perseveration)이다.

한국아동인성검사(KPI-C：Korean Personality Inventory for Children)
   Kim 등이 우리나라 아동을 대상으로 하여 표준화한 것으로 만 4세에서 15세의 아동과 청소년에게 실시할 수 있다.¹⁰⁾ 척도로는 무응답, 검사-재검사, L, F의 4개 타당도 척도와 자아탄력성 척도가 있으며, 임상척도로 언어발달, 운동발달, 불안, 우울, 신체화, 비행, 과잉행동, 가족관계, 사회관계, 정신증, 자폐증으로 구성되어 있다.

IOWA 코너스 척도(IOWA Conner's Scale)
   IOWA 코너스 척도는 ADHD의 선별과 치료효과를 평가하기 위해 개발된 것으로 10문항으로 이루어져 있다.¹¹⁾ '부주의/과잉행동'과 '적대적/반항' 하위척도로 구성되어 있으며, 각 하위척도는 5개의 문항으로 구성되어 있다.

부모의 양육 태도
   부모의 양육 방식에 대한 설문지는 Ko 등이 제안한 ADHD 아동에 대한 설문지를 사용하였다.¹²⁾

자료분석
   본 연구에서는 모든 통계적 검증은 SPSS 13.0 for Windows를 사용하여 실시하였다. 카이검증과 t 검증을 사용하였다.

결     과

두 군간의 비교
   알레르기 비염 환아군는 38명이었으며 대조군은 31명이었다. 두 군의 평균 나이는 8.53±2.69세, 7.73±1.84세로 통계적으로 유의한 차이 없었으며 두 군의 부모 나이, 학력 수준, 형제의 수 역시 유의한 차이 없었다. RQLQ의 비(nasal) 영역 증상에 대한 평가에서는 알레르기 비염 환아군에서 코막힘, 콧물, 재채기, 소양감 등 모든 항목에서 증상 점수가 유의하게 대조군보다 높았다

인지 기능(Cognitive functions)의 평가
   지능검사(IQ)의 상식, 어휘, 숫자 소검사를 실시하였을 때, 두 집단 간 차이가 나타나지 않아, 기본적인 인지기능은 차이가 없었다. WCST에서 알레르기 비염 환아군이 대조군보다 정확반응수(Total no. of correct)가 더 적었고 오류수(Total of errors)는 더 많았으며 개념형성반응률(Conceptual level response)은 낮게 나타났다(p<.05). 나머지 항목에서는 두 군 간의 유의한 차이가 없었다(Table 1).

집중도(Attentiveness)의 평가
   CPT에서는 누락 오류(omission error)가 알레르기 비염 환아군에서 대조군에 비해 높게 나타났다(p<.05)(Fig. 1). IOWA 코너스 척도에서는 두 군 간의 유의한 차이가 없었다(Fig. 2).

인성 발달(Personality development)의 평가
   두 집단의 성격척도 비교에서 언어발달, 운동발달(p<.05) 항목에서 알레르기 비염 환아군이 대조군보다 유의하게 T 점수가 높아 언어 및 운동 발달이 떨어지는 것이 관찰되었다. 나머지 항목에서는 두 군 간에 유의한 차이가 없었다(Fig. 3).

부모 양육(Parenting) 태도의 평가
   부모가 시행한 양육 방식에 대한 설문지를 분석한 결과 양육 방식 질문지에서 "아이에게 욕을 하거나 기분나쁘게 심한 말을 한다"(p<.001), "아이보고 나가라고 소리치거나 내가 나가버리겠다고 한다"(p<.001) 문항에서 "그렇다"라고 대답한 비율이 대조군보다 알레르기 비염 환아의 부모들에서 유의하게 많아, 주로 비난적인 언어적 공격을 환아군의 부모가 많이 사용하는 것으로 나타났다. 양육 자신감의 척도에 대한 비교에서는 두 군 간에 유의한 차이는 없었다(Table 2). 

고     찰

   알레르기 비염 환자들은 가려움, 재채기, 코 막힘 등의 비 증상 등을 겪게 되며 조사에 따르면 이러한 환자들은 피곤함, 집중력 저하, 학업 및 업무 수행 능력 저하, 수면 장애, 짜증, 사회적 대인관계의 악화 등 많은 증상을 호소하고 있다.^13,14) 특히 소아에서는 학업 수행 시 집중력의 저하뿐만 아니라 이러한 증상으로 인해 다양한 행동 양식과 감정적인 문제들이 발생할 수 있기 때문에 이러한 문제들을 부모에게 조언하는 것은 아동의 성장 및 학습에 있어서 중요하며 치료에 도움을 줄 수 있다.
   본 연구에서는 우선 알레르기 비염 환아군과 대조군의 대상 선정 과정에서 약물 치료 효과에 의한 영향를 배제하기 위해 연구 시작 이전에 알레르기에 대한 치료를 받은 환아들을 제외하였다. 또한 기존의 여러 연구에 따르면 소아에게서 편도 및 아데노이드 비대증은 수면 무호흡증의 가장 중요한 원인이며 이러한 무호흡증에 의해 집중력 장애, 기억 및 학습장애, 공격적 성향이나 소심증 등과 같은 다양한 형태의 행동장애를 보인다고 하였다.¹⁵⁾ 따라서 본 연구에서는 소아 수면 무호흡증에 의한 영향을 줄이기 위해 편도 및 아데노이드 비대증의 병력이 있거나 수술적 치료를 받은 경우는 포함시키지 않았다.
   본 연구의 대조군은 알레르기 비염의 병력이 없는 정상 아동이며 성별, 나이뿐만이 아니라 부모의 나이, 학력, 형제의 숫자 등 소아의 발달에 영향을 줄 수 있는 인구 통계학적 지표에서 실험군과 유의한 차이가 없었다. 또한 한국판 아동용 웩슬러 지능검사의 상식, 어휘 소검사 등을 실시하여, 읽기능력과 전반적인 지적 능력에서 두 집단 간 차이를 알아보았을 때, 알레르기 비염 환아군과 정상 대조군 사이에는 유의한 지적 능력의 차이가 없었다. 따라서 두 집단은 유사한 환경과 지적 능력을 가진 집단이라고 가정할 수 있었다.
   위스콘신 카드 분류 검사(WCST)는 1948년 처음으로 문제 해결 능력과 판단력을 측정하는 검사 도구로 소개된 이래 현재 실행기능을 측정하는 데 임상적으로 널리 쓰이고 있다. 기존의 연구에 따르면 집중력 결핍 및 과잉행동 장애(ADHD)의 환자에서 WCST의 측정항목인 정반응 비율, 완성 카테고리수, 오류수 등의 항목에서 실행능력이 떨어진다고 알려져 있으며 WCST상의 심한 저하는 전두엽 기능과 관련된 신경학적 이상을 제시할 수 있다고 보고되었다.¹⁶⁾ 본 연구 결과에서는 알레르기 비염 환아군에서 정상 대조군에 비해 정반응 수가 적고 오류수가 많았으며 개념 형성률이 낮았다. 이를 통해 이 환아군이 비록 정상군과 지능상의 차이는 없었지만 특정하게 전두엽 실행 기능면에서 저하를 시사하는 소견이었다. 이를 토대로 환아군에서 보이는 집중력장애와 ADHD 간의 연관성을 유추해 볼 수 있겠다.
   ADHD는 소아 인구에서 흔한 만성장애로서 집중장애와 충동성, 과잉행동장애의 증상으로 발현된다. ADHD에서 알레르기의 역할에 대해서는 아직까지 의견이 분분하지만 한 가설에 따르면 중추신경계의 콜린성(cholinergic)/아드레날린성(adrenergic) 활동의 부조화와 관련되어 있으며 이에 따라 각성의 조절에 장애를 가져다 주고 ADHD에서 보이는 행동을 유발한다고 하였다.¹⁷⁾
   1963년 레이더 조종사의 수행 능력을 검사하기 위해 처음 개발된 Continuous performance test(CPT)는 현재 ADHD를 중심으로 신경 정신학적 질환의 연구 및 임상 도구로 널리 쓰이고 있다. CPT는 어떠한 자극을 일정한 간격으로 제시하고, 미리 정해진 특정한 자극이 나타날 경우 이에 주의를 기울여 반응하도록 하는 일종의 경계과제(vigilance test)로 대체로 주의력을 측정하는데, 검사를 통해 얻어진 여러 지표들은 ADHD의 증상과 연관성을 가진다.¹⁸⁾ 자극에 반응을 하지 못한 것을 나타내는 누락오류(Omission error)는 부주의(inattention)를 반영하며 반응하지 않아야 하는 자극에 반응을 한 오경보오류(Commission error)는 충동성을 반영한다고 할 수 있다. 본 연구 결과에서는 알레르기 비염 환아군에서 정상 대조군보다 누락 오류수의 T 점수가 통계적으로 유의하게 높아 환아군에서 지속적인 집중력 저하가 있는 것을 알 수 있었다. 하지만 나머지 지표에서는 두 군 간에 유의한 차이가 없어 환아군에서 과잉 행동이나 충동성의 증거를 찾을 수는 없었다. 이러한 알레르기 비염 환자에서 보이는 집중력의 저하 원인에 대해 Craig 등은 비충혈(nasal congestion)에 의해 이차적으로 발생된 흡기 시 비강내의 음압이 비허탈(nasal collapse), 기도 폐쇄와 수면 중 미세 각성(sleep microarousal) 등을 유발하고 이로 인해 발생한 주간 피로감(daytime fatigue)이 주의력 저하를 초래할 수 있다고 설명하였다.¹⁹⁾ 본 연구 결과를 토대로 알레르기 비염 환아에서 보이는 주의력의 부족은 전두엽의 실행 기능의 저하와 관련되어 있을 가능성이 있으며 이에 대해서는 추후 연구가 진행되어야 할 것으로 생각된다.
   설문에 응하는 보호자들은 아동에게서 볼 수 있는 문제행동을 부정하고 아주 바람직한 아동으로 기술하려는 방어적인 태도를 보여 정확한 판정을 하기 어려우며 이에 대한 검증이 필요할 수 있다. KPI-C는 이러한 방어적인 태도를 고려하여 한국의 실정에 맞는 설문으로 개발한 것으로 문항에 얼마나 일관성 있게 반응하는가를 측정하고, 아동 스스로 자신의 증상을 서술하는 데 객관적인 한계가 있기 때문에, 아동의 전반적인 성격, 정서, 발달과 관련된 부분을 양육자가 보고하는 검사법이다.
   본 연구의 결과상 두 집단 모두에서 두드러진 정서나 행동 문제가 관찰되지는 않았다. 그러나 언어 발달이나 운동 발달 지표가 알레르기 비염 환아군에서 높게 보고되어, 어릴 때부터 환아군의 언어발달이 지연되었고 운동 발달도 또래 아동에 비해 느린 것을 알 수 있었다.
   알레르기 비염을 가진 성인에서 인지 능력의 저하에 대해서는 많은 연구가 있었다. Marshall 등은 연구 결과 증상이 있는 ragweed 알레르기 비염은 인지 과정의 속도, 집중도, 업무와 최근 언어 기억에 영향을 주어 유의한 인지기능의 장애를 가질 수 있다고 주장하였다.²⁰⁾ 이러한 성인에서의 인지 기능 저하는 삶의 질 저하와 함께 생산력의 저하를 초래할 수 있으나 알레르기 비염의 증상을 가진 소아, 특히 본 연구에 참여한 학동기 초기의 소아에서 볼 때, 이미 유아기부터 발달상에 문제가 발현했음을 시사하며, 이는 아동기를 거쳐 성인기까지 영향을 줄 수 있음을 추정해 볼 수 있다. 따라서 아동기의 알레르기 비염은 다양한 경로를 거쳐 발달상의 문제를 초래할 수 있다는 중요한 의미를 가지며 이와 관련된 적극적인 개입이 요구된다.
   더욱이 본 연구에서 흥미로운 결과로 부모의 양육 방식을 묻는 질문에서 알레르기 비염군의 부모들은 정상 대조군의 부모보다 자녀를 대할 때, "소리지르거나", "기분 나쁘게 심할 말을 한다"라는 응답을 유의하게 많이 하였다. 이는 알레르기 비염 아동의 산만하거나 충동적인 특성으로 인해 부모가 이를 제지하기 위해 다소 강압적인 양육태도를 보이는 것으로 시사된다. 따라서 알레르기 비염으로 인해 아동들이 겪게 되는 부모-자녀 간의 갈등에 대해서도 생각해 보게 되는 결과로서, 이러한 환아를 양육하는 부모들의 스트레스가 매우 클 수 있으며, 더불어 가족 내 갈등의 요소로 충분히 부각될 수도 있겠다. 따라서 주의력 향상과 관련된 정신과적 치료가 필요할 수 있고, 알레르기 비염의 치료과정에서 이러한 환아의 특성에 대해 부모에게 정보를 알려주거나 부모의 양육태도에 대한 교육이 필요할 것으로 생각된다.

결     론

   알레르기 비염 환아군은 정상 대조군에 비해 주의력이 부족한 양상을 보였으며 언어 및 운동 발달의 지연이 관찰되었다. 또한 알레르기 비염 환아의 부모들에서 양육 태도가 다소 강압적인 양상을 보였다. 따라서 소아의 알레르기 비염을 치료하는 데 이러한 문제들의 동반 가능성을 숙지하여야 하며 환아 및 부모에게 이러한 사실에 대해 주지시켜야 할 것이다. 또한 소아의 알레르기 비염은 조기에 적극적인 치료를 통해 소아의 인지 기능 및 발달상에 미치는 영향을 최소화해야 하겠다. 추후 알레르기 비염에서 보이는 주의력 저하 및 발달장애의 발생 기전에 대해서는 더 많은 연구가 진행되어야 하겠다.

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