교신저자：진홍률, 156-707 서울 동작구 신대방동 425번지  서울대학교 의과대학 보라매병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(02) 840-2412 · 전송：(02) 831-2826 · E-mail：hrjin@paran.com

서     론

   전두동 골절은 전체 안면 골절의 2~12% 정도로 안면의 타 부위 골절에 비해 드물지만 최근에는 교통사고, 상해 및 산업재해 등으로 인하여 증가하는 추세이다.^1,2,3) 전두동 골절의 치료는 골절의 유형과 심한 정도, 동반된 손상의 종류에 따라 달라진다.^4,5) 
   함몰된 전벽의 수술적 치료는 관상절개나 전두부 열상 혹은 절개를 통하여 골절부위를 노출시킨 후 조각난 골절편을 정복하고 미니플레이트를 이용하여 고정하는 방법을 널리 이용하였다. 최근에는 내시경 기술 및 기구의 발달로 이마에 최소한의 절개를 넣고 내시경을 이용하여 함몰된 전두동 전벽을 정복하는 방법들도 보고되었다.^6,7,8,9,10) 이러한 방법은 기존의 방법에 비하여 비침습적이고 미용학적으로 우수하다는 장점이 있으나 적응이 제한적이고 수술 술기를 익히는 데 시간이 걸리는 등의 단점이 있다. 저자는 전두동 전벽의 함몰 골절 환자를 최소한의 두피 절개를 통해 전두부의 피부거상 후 내시경을 이용하여 성공적으로 치료하였기에 보고하고자 한다.

증     례

   32세 남자 환자가 넘어지면서 전봇대에 전두부를 부딪친 후 발생한 전두부 종창과 통증을 주소로 이비인후과에 내원하였다. 내원 당시 전두부 및 좌측 안구주위 부종 이외에는 전반적인 상태가 양호하였고, 과거력 및 가족력상 특이사항은 없었다.
   이학적 검사에서 좌측 전두부에 종창이 관찰되었고 신경학적 검사에서 국소 신경 징후는 없었으며 안과적 검사에서 시력저하, 복시, 안구 운동 장애는 없었다. 컴퓨터단층촬영상 전두동 좌측 전벽의 함몰골절(Fig. 1A) 및 좌측 안와의 상벽 골절이 관찰되었다.
   수상 후 9일째 전두부의 부종이 가라앉아 골절부위에 내시경적 정복술을 시행하였다. 이마의 모발선 뒤로 약 1 cm 가량의 수평절개를 정중앙과 좌측 중앙에 시행하고 골기자(periosteal elevator)를 삽입하여 골막하로 두피를 전두동 전벽까지 거상하였다(Fig. 2A). 각각의 절개를 통하여 내시경과 부비동 내시경 수술기구(골기자, suction tip 등)를 삽입하여 전두동 전벽이 함몰된 것을 확인한 다음(Fig. 2B) 골절부위의 바로 위 전두부의 피부에 0.3 cm의 추가 절개를 시행하였다. 좌측 전두동 전벽의 작은 골절편을 제거하고 피부절개 부위를 통해 삽입한 골갈고리(bone hook)를 제거된 골절편 부위의 틈으로 넣어 함몰된 큰 골절편을 정복하였으며 고정하지는 않았다. 술 후 함몰된 전두부는 원상태로 돌아왔고 술 후 3개월째 촬영한 컴퓨터단층촬영 소견에서 잘 정복된 전두동 전벽을 확인할 수 있었으며(Fig. 1B) 전두동염, 점액낭종, 농양, 재함몰 등의 합병증은 없었다. 전두부 절개의 상흔은 육안으로 관찰하기 어려웠다.

고     찰

   전두동의 골절은 두부나 안면의 골절과 흔히 동반되며 전두동염, 점액류, 골수염, 두개내 감염 등의 문제를 일으킬 뿐만 아니라 전두부의 변형을 유발할 수 있기 때문에 적절한 치료가 매우 중요하다. 수술적 치료의 목적은 첫째, 뇌척수액 유출을 막고 뇌실질 구조를 보호하며, 둘째, 외상 후 감염, 즉 골수염, 뇌막염, 점액종 등을 방지하며, 셋째, 골절된 안면골을 복원하는 것이다.⁵⁾
   골절의 유형에 따른 수술의 방법은 크게 골절의 정복과 고정만 하고 전두동을 보전하는 경우, 골절의 정복, 고정과 함께 전두동을 폐쇄하는 경우, 골절의 정복, 고정과 함께 전두동의 후벽을 제거하고 두개화하는 경우의 세 가지로 나눌 수 있다.^4,5,11) 골절편의 전위는 있으나 비전두관의 골절이 없는 경우 전두동 전벽 골절을 관상절개나 전두부의 열상을 통하여 개방정복과 고정하는 것이 지금까지의 주된 치료방법이었다.
   최근 안면 골절의 정복술에 최소 절개를 통한 내시경적 치료가 도입이 되면서 합병증의 감소 및 미용적인 부분에 획기적인 발전을 가져 왔으며, 전두동 골절의 수술에 있어서도 내시경을 사용한 증례들이 보고되기 시작하였다.^7,8,9,10)
   전두동 전벽에 대한 내시경적 치료는 수술의 접근법에 따라 비내 접근법과 두피 절개를 이용한 비외 접근법으로 나누고, 치료 방법에 따라 골절을 정복하는 방법과 함몰된 골절부위를 인공물질로 채워(camouflage) 미용적인 향상을 추구하는 방법으로 나눈다. 비내 접근법은 내시경을 이용하여 비전두관 개방을 확인한 후 비내로 전벽을 정복하는 경우를 말한다.^8,10) Steiger 등은 전두동 전벽이 후방으로 전위된 경우, 전두동 전후벽 길이가 긴 경우, 전두동 후벽은 온전한 경우, 골절이 최근에 일어난 경우, 전두동의 내측에 골절이 발생한 경우에 한해서 외부절개 없이 비강내로 내시경을 이용해서 함몰된 전두동 전벽에 대한 정복술을 시행할 수 있다고 하였다.⁸⁾ 비외 접근법도 비내 접근법과 마찬가지로 후벽의 골절없이 전벽이 큰 조각으로 함몰골절되었을 때 사용하는데, 전술한 바와 같이 비내로 접근하기 어려운 위치에 골절이 있거나 비내 접근법으로는 정복이 힘든 경우, 전두동의 외측에 골절이 있는 경우에 사용한다.⁸⁾ 치료 방법에 따라 함몰된 골편을 정복하거나 함몰된 부분을 인공물질로 채워 미용적인 향상을 추구하는 방법으로 나눌 수 있다. Strong 등은 사체를 이용해서 두피에 최소 절개를 가하고 이마를 거상하는 접근방법으로 미니플레이트를 이용하여 전두동 함몰을 정복하거나 함몰된 부위를 hydroxyapatite 시멘트로 채울 수 있음을 보여주었다.⁷⁾
   본 증례는 뇌척수액 누출, 비전두관 골절 및 폐쇄, 후벽 골절 등의 동반 합병증이 없었고, 전두동 전후벽 직경이 충분히 컸으며, 골편이 큰 조각으로 함몰되어 있어 내시경적 비외 접근법의 좋은 적응증이 되는 경우였다. 정복을 위해서는 내시경 모니터 장비뿐만 아니라 내시경적 이마거상술(endoscopic browlift)을 위한 기구들이 필요하며 접근법 또한 비슷하여 두피에 두 군데로 별도의 절개를 넣어 한 곳은 내시경, 한 곳은 기구를 넣어 조작하여야 한다. 본 증례의 경우에는 내시경적 이마거상술을 위한 별도의 기구가 없어 기존의 부비동 내시경 수술 기구를 사용하였는데 수술에 큰 문제는 없었지만 약간의 불편함을 감수하여야 하였다. 내시경 피복은 없어도 수술 시야가 큰 장애를 받지는 않았지만 골기자나 suction tip의 길이가 짧은 점이 원활한 수술을 하는 데 있어 약간의 지장을 초래하였다.
   함몰된 골절편의 정복은 대개의 경우, 골절부위의 전두부에 조그마한 절개를 넣고 threaded Steinman 핀을 골편의 중앙에 박은 다음 서서히 견인하여 정복하는 것이 제일 좋은 방법이다. 저자들의 경우는 수술장에 두개골에 사용 가능한 작은 핀이 가용하지 않아 대신 작은 골갈고리를 이용하였으며 비교적 성공적으로 골편을 정복할 수 있었다. 본 증례와 같이 함몰된 골편이 큰 조각이면서, 그리고 비교적 심하지 않게 함몰된 경우가 아니고 너무 꽉 끼어있는 경우에는 내시경적 정복이 쉽지가 않다. 쉽게 정복이 되는 골절편이라 하더라도 골편이 여러 조각난 경우는 또한 정복된 골편을 그 상태로 유지하기가 쉽지 않다. 이러한 경우는 기존의 방식대로 외부절개를 이용하여 골절부위를 노출시킨 다음 정복, 내고정하는 방법을 시도하거나 부종이 가라앉고 전두부의 함몰이 뚜렷해지길 기다린 다음 hydroxyapatite 시멘트로 채우는 방법을 선택하는 것이 좋다고 생각이 된다.
   저자들은 전두동 전벽골절을 전두부 피부나 두피의 큰 절개 없이 내시경을 이용하여 성공적으로 정복하였고, 이러한 내시경적 정복술은 아직 국내에 보고된 바가 없었기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.

1. Kwon JH, Hong SM, Han CY, Bahn JM, Kim GC, Park GH, et al. Clinical study of frontal sinus fractures: A review of 14 cases. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 1998;41(5):600-3.

2. Jin HR. Maxillofacial trauma. In: Korean Society of Otolaryngology, editor. Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 1^st ed. Seoul: Il Cho Kak;2002 .p.1131-73.

3. Wallis A, Donald PJ. Frontal sinus fractures: A review of 72 cases. Laryngoscope 1988;98(6 Pt 1):593-8.

4. Jin HR, Shin SO, Choi YS, Song CK, Yong MG. Management of frontal sinus fracture according to the type and severity of the frature: Analysis of 23 cases. Korean J Otolaryngol-Head Neck Surg 2000;43(4):396-401.

5. Ioannides C, Freihofer HP, Friens J. Fractures of the frontal sinus: A rationale of treatment. Br J Plast Surg 1993;46(3):208-14.

6. Vasconez LO, Core GB, Gamboa-Bobadilla M, Guzman G, Askren C, Yamamoto Y. Endoscopic techniques in coronal brow lifting. Plast Reconstr Surg 1994;94(6):788-93.

7. Strong EB, Buchalter GM, Moulthrop TH. Endoscopic repair of isolated anterior table frontal sinus fractures. Arch Facial Plast Surg 2003;5(6):514-21.

8. Steiger JD, Chiu AG, Francis DO, Palmer JN. Endoscopic-assisted reduction of anterior table frontal sinus fractures. Laryngoscope 2006;116(10):1936-9.

9. Lappert PW, Lee JW. Treatment of an isolated outer table frontal sinus fracture using endoscopic reduction and fixation. Plast Reconstr Surg 1998;102(5):1642-5.

10. Smith TL, Han JK, Loehrl TA, Rhee JS. Endoscopic management of the frontal recess in frontal sinus fractures: A shift in the paradigm? Laryngoscope 2002;112(5):784-90.

11. Donald PJ. Frontal sinus ablation by cranialization. A report of 21 cases. Arch Otolaryngol 1982;108(3):142-6.