교신저자：김현범, 609-728 부산광역시 금정구 남산동 374-75  왈레스기념 침례병원 이비인후과
교신저자：전화：(051) 580-1350 · 전송：(051) 514-2864 · E-mail：curesaint@hanmail.net

서     론

   진주종의 수술적 치료에서 외이도 후벽의 보존 여부에 관하여 여전히 많은 논란이 있다. 개방공동술식(CWD)은 수술 시야 확보와 병변 제거가 용이하나 공동문제, 반규관 자극에 의한 어지러움, 보청기 착용 제한 등의 문제점이 있으며, 폐쇄공동술식(CWU)은 완전한 병변 제거의 어려움, 술후 함몰낭 발생으로 인한 재발 가능성이 단점으로 알려져 있다. 
   과거 저자들은 CWU과 CWD의 단점을 보완한 술식인 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 고안하여 양호한 장기 추적 관찰 결과를 발표한 바 있으나, 진주종에 의해 외이도 후벽이 파괴되었거나 과거 CWD를 시행받은 경우에는 이러한 술식을 적용할 수 없었다.^1,2) 최근 저자들은 이러한 환자를 대상으로 외이도후벽재건술과 유양동폐쇄술의 임상적 유용성을 알아보고, 유양동 폐쇄에 사용된 물질에 따른 술후 관찰 결과를 비교하고자 하였다.

대상 및 방법

대  상
   2001년 2월부터 2007년 3월까지 동아대학교병원과 왈레스기념 침례병원 이비인후과에서 진주종성 중이염 혹은 이전의 수술로 인해 외이도 후벽이 파괴된 환자 66예를 대상으로 외이도 후벽의 재건 및 유양동폐쇄술을 시행하였다. 환자의 평균 연령은 4세에서 89세까지로 평균 42.2세였고, 성별분포는 남자가 29예, 여자가 37예였다. 술후 추적 관찰 기간은 5개월에서 74개월까지로 평균 34.7개월이었으며, 1년 미만 17예, 1~2년 17예, 2~3년 10예, 3~4년 4예, 4~5년 6예, 5~6년 12예였다. 전체 66예 중에서 30예는 처음 수술한 경우로 모두 진주종성 중이염이었으며, 36예는 재수술로 이전의 CWU 후 진주종이 재발한 6예와 CWD 후 공동문제가 생긴 30예였다. 수술 전 모든 환자에서 이학적 검사, 청력검사, 측두골 컴퓨터 단층촬영 등을 시행하였으며 두개내 합병증이나 악성종양이 의심되는 경우는 제외하였다. 

방  법
   전신마취하에 후이개 절개술을 시행한 후 측두근막을 가능한 한 크게 얻는다. Koerner 피판과 하방기저 근골막 피판(inferior based musculoperiosteal flap)을 준비하고, 고삭신경을 가능한 한 보존하면서 고실외이도 피판을 만든다. 측두골의 유양동부를 위로는 측두선(linea temporalis) 상부까지, 앞으로는 협골궁근(zygomatic arch root)까지 노출시킨다.
   감염된 함기세포가 없는 측두골 피질(mastoid cortex)에서 끌(chisel)을 이용하여 피질골을 채취한 후 Bone rondger로 분쇄하여 골편을 준비한다. 또한 이개의 변형이 생기지 않도록 주의하면서 이개강(cymba conchae)과 이개정(cavum conchae)의 오목한 부분만을 가능한 한 크게 채취하여 외이도 연골부가 포함되도록 연골을 얻음으로써 외이도가 넓어지도록 하였고, 필요한 만큼 외이도성형술(meatoplasty)을 시행하였다. CWD를 시행하여 진주종을 포함한 모든 병변을 제거하고 안면신경릉(facial ridge)을 충분히 낮춘 후 다이아몬드 천공기를 사용하여 부드러운 공동을 만든다. 상고실절제술(epitympanectomy)을 시행하여 고실개(tegmen tympani)와 이관상와(supratubal recess)를 포함한 상고실부 전체를 노출시킨다(Fig. 1A). 대개 이소골은 진주종에 의해 부분적으로 미란되어 있어 추골두부와 침골을 제거하면서 중이강내의 병변을 제거한다. 채취한 이갑개 연골을 외이도 후벽의 모양을 고려하여 재단한 후 안면신경의 수직분절에 평행하게 위치시키고(Fig. 1B), 상고실과 유돌동내 미로주변을 남은 연골편으로 채운 다음(Fig. 1C) 나머지 유양동을 피질골편으로 폐쇄한다(Fig. 1D). 결국 재건된 외이도 후벽은 연골편과 골편에 의해 앞과 뒤로 지지된다(Ⅰ군). 과거의 수술로 공동이 형성된 경우 가운데 유난히 피질골편이 부족하였던 7예에서는 인공합성물질인 HA(Mimix^®, Biomet)를 이용하였다(Ⅱ군)(Fig. 1E). 나머지 부분은 하방기저 근골막 피판을 이용하여 유양동과 상고실부를 폐쇄하였다(Fig. 1F). 그러나 재수술 시 근골막 피판이 없거나 위축된 경우에는 사용할 수 없었다. 수술 직후 안면신경 마비, 감각신경성 난청, 안진여부 등을 확인하였다.

술후 진료
   모든 환자들은 술후 7~10일간 입원치료 후 퇴원하였다. 술후 3주째 외이도의 gelfoam을 제거하고 6주 후와 3개월 후 청력검사를 시행하였다. 11예에서는 측두골 단층촬영을 시행하여 중이강의 환기 상태, 외이도 후벽과 폐쇄된 유양동의 상태를 관찰하였다(Figs. 2 and 3). 외래 통원치료 중 양안 현미경을 이용하여 잔존 또는 재발성 진주종, 새로 이식된 고막의 함몰, 이식물의 탈출, 외이도의 상피화 상태, 후이개 부위의 함몰, 감염, 이루 등의 합병증 여부를 관찰하였다.
   청력 결과는 이소골성형술을 시행하였던 35예 중 술 후 6개월 이상 경과한 33예의 순음청력검사를 대상으로 500, 1000, 2000 및 3000 Hz의 평균 골도기도청력 차이(Air-Bone Gap；ABG)를 분석하였다. 이 중 부분 이소골대치(partial ossicular replacement)가 13예, 전 이소골대치(total ossicular replacement)가 16예, short columellization이 3예, long columellization이 1예였다(Table 1). 성공적인 청력결과의 기준은 대한이과학회의 청력결과보고 지침에 따라 분석하였다. 즉, 술후 ABG이 20 dB 미만인 경우, 수술 전후의 기도청력의 차이가 15 dB가 넘는 경우, 또는 술후 기도청력이 30 dB 미만인 경우 중에 하나 이상의 기준을 통과하는 환자의 수를 전체 이소골성형술을 시행 받은 환자의 수에 대한 백분율로 구하였다. 통계처리는 paired t-test를 이용하였으며 p값이 0.05 이하일 때 의미 있는 것으로 간주하였다.

결     과

   외이도후벽재건술 및 유양동폐쇄술을 받은 대부분의 환자에서 진주종은 상고실과 중고실 및 유양동을 침범하는 광범위한 병변으로 외이도 후벽이 파괴되어 있었다. 모든 대상 환자 66예 가운데 42예(63.6%)에서 발살바법 음성이었다. 술후 합병증은 21예(31.8%)에서 나타났으며(Table 2), 그 중 1예(1.5%)에서 중이강 내 잔존성 진주종이 관찰되어 국소마취하에 이차수술로 완전히 제거하였고 이후 추적관찰기간 동안 재발은 없었다. 그러나 재발성 진주종은 모든 예에서 관찰되지 않았다. 술후 고막 함몰 혹은 유착이 2예 있었으며, 이루를 동반하지 않은 고막천공이 3예, 이식물의 탈출이 3예 있었다. 골편으로 유양동을 폐쇄한 Ⅰ군은 59예였고 HA로 폐쇄한 Ⅱ군은 7예 밖에 되지 않아 두 군의 합병증을 직접 비교하지는 않았으나 술후 외이도 후벽의 상피화 기간과 외이도의 형태는 관찰하여 비교하였다. 외이도 후벽의 상피화 기간은 Ⅰ군에서 평균 10.3주였으나, Ⅱ군에서 3예는 평균 16.7주였고 나머지 4예는 상피화 결손부위가 지속되어 II군은 모두 상피화가 지연되거나 불완전하였다.
   전반적으로 외이도의 형태가 잘 유지되었지만(Fig. 4) 일부에서는 부분적인 외이도의 흡수를 보였는데, 그 중 5예에서는 외이도의 후방 함몰이 뚜렷하였고 이는 모두 Ⅰ군이었으며 후이개부 함몰을 동반하였다. 그러나 공동문제는 없었다. 그 외에 1군에서 후이개 절개부위 감염이 1예, Ⅱ군에서 육아종성 조직의 증식으로 인한 이루가 2예 있었으나 모두 외래 치료로 호전되었다.
   이소골성형술을 시행한 35예 중 6개월이 경과한 33예에서 청력개선 결과를 분석하였다(Table 3). 1차 수술 시 동시에 시행한 경우가 31예, 2차 수술 시 시행한 경우가 2예였다. 평균 수술 전 ABG은 36.6±12.39 dB이었고, 수술 후 ABG은 26.2±12.83 dB이었으며, 술후 청력 개선 정도는 10.4±12.1 dB로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다(p=0.000). 수술 후 ABG은 20 dB 미만이 12예(36.4%), 수술 전후의 기도청력 차이가 15 dB 이상은 12예(36.4%), 그리고 수술 후 기도청력이 30 dB 미만은 6예(18.2%)로 성공적인 술후 청력결과는 18예(54.5%)에서 달성하였다.

고     찰

   이상적인 진주종 수술 방법은 진주종을 완전히 제거하면서 재발을 방지하고, 소리가 잘 전달되는 함기화된 중이강과 자가 정화기능(self-cleaning)을 갖춘 외이도를 재건하는 것이다. 진주종 수술은 환자 개개인의 병변 위치와 범위, 유양동의 크기와 함기화 정도, 정상적인 해부학적 구조의 파괴와 청력 소실정도 등 여러 변수에 따라 다양한 방법들이 적용되어 왔다.
   CWD은 외이도 후벽을 제거하여 상고실과 중고실 전체의 수술 시야를 확보함으로써 병변을 제거할 수 있으므로 재발률을 감소시킬 수 있었으나, 정상적인 외이도 후벽의 제거로 인한 이구의 자연배출 장애와 반복 감염으로 인한 이루, 이로 인한 정기적인 이비인후과 치료의 필요성, 반규관 노출로 인한 어지러움, 보청기 착용 제한 등의 문제로 인하여 환자의 삶의 질을 저하시킨다.
   1958년 Jansen은 CWD의 이러한 단점을 해결하기 위해 combined approach technique을 소개하였으나,³⁾ 잔존 및 재발성 진주종(recidivism)이 문제가 되었다. Sheehy 등은 재발성 진주종을 방지하기 위해 2차 수술, 중이강 내 실리콘 삽입, 외이도 결손부위의 재건, 이관기능 부전 시 환기관 삽입을 권장하였고,⁴⁾ Sanna 역시 유사한 방법으로 재발성 진주종의 발생을 1.07%까지 낮추었다고 보고하였다.⁵⁾ 
   그러나 Sade 등에 따르면 진주종성 중이염에서 CWU을 시행한 100예에서 평균 5.74년의 장기 추적관찰 결과 이관기능 부전으로 인한 함몰낭의 재형성이 빈번하여 실패율이 62%에 이르렀다고 보고하였는데, 상고실부나 외이도 후벽의 골결손 부위를 재건하더라도 재발을 방지할 수 없었고, 술자의 실력과는 무관하다고 하였다.⁶⁾
   따라서 저자들은 상고실에 국한된 작은 진주종이거나 scutum을 비롯한 주위 골파괴가 심하지 않고, 유양동이 잘 함기화되어 있으며 이관기능이 양호한 경우에만 CWU 혹은 CWU과 scutoplasty를 시행하였다. 반면에 진주종이 유돌동을 침범하면서 scutum과 주변 골파괴가 심한 경우, 경화형 유양동의 경우, 이관 기능이 불량한 경우, CWU과 CWD의 단점을 보완하고 장점을 취한 상고실성형술과 유양동폐쇄술을 시행하였으며 평균 38개월간 장기 추적 관찰한 283예 중 잔존성 진주종은 15예(5.3%)였으나 재발성 진주종은 발견되지 않는 양호한 결과를 얻었다.²⁾ 상고실성형술과 유양동폐쇄술은 외이도 후벽을 후방으로 확장하여 고실동 일부까지 노출이 가능하였으며 CWU 시 노출이 제한되었던 부위의 진주종을 제거하기 용이하여 잔존성 진주종의 발생을 줄일 수 있었다. 또한 상고실과 유양동 폐쇄를 통해 술후 중이강이 중고실과 하고실만 남으므로, 이관 기능의 부전이 동반된 경우에도 이관의 환기 부담을 줄이고 함몰낭의 형성을 방지할 수 있었을 뿐 아니라, 외이도 후벽을 보존함으로 술후 공동문제를 해결할 수 있었다.¹⁾ 그러나 이러한 술식은 진주종에 의해 외이도 후벽이 파괴된 경우나 과거 CWD를 시행 받은 경우에는 적용될 수 없었기에 외이도후벽재건술을 시도하였다.
   외이도 후벽 재건만을 시행한 보고들을 살펴보면, Zanetti 등은 외이도 후벽이 파괴된 42예의 만성 중이염과 진주종성 중이염 환자에서 HA sheet를 이용하여 외이도 후벽을 재건하였으며, 최소 2년 이상의 추적 결과 37예(88%)에서 안정적인 외이도 모양이 유지되었으나 7예에서 HA sheet의 탈출을 보였는데 이는 술전 이루의 여부와 관련이 있었다고 보고하였다.⁷⁾ 
   국내에서도 Cho 등은 31예의 진주종성 중이염 환자에서 실리콘을 이용한 외이도 재건술을 시행하여 평균 14개월간의 추적 관찰 중 30예에서 정상적인 외이도가 유지되었다고 보고했으나, 환자군이 적고 추적 관찰 기간이 짧으며, 향후 실리콘을 제거해야 할 수도 있다.⁸⁾ 
   Ikeda 등은 중이 진주종을 가진 103명의 환자에서 CWD후 자가 이개 연골을 이용한 외이도후벽재건술을 시행하여 평균 2년간의 추적 관찰 중 10명에서 상고실 함몰낭에 의한 재발성 진주종이 발생하였으며, 6명에서 재건된 외이도 후벽이 함몰되었다고 보고하였다. 또한 술후 1년 후에 측두골 전산화단층촬영을 시행하여 중이강, 상고실, 유양동을 관찰하였는데, 유양동의 재함기화가 일어나지 않은 경우에는 재발률이 21.3%에 달하지만 유양동의 재함기화가 일어난 경우에는 재발성 진주종이 발생하지 않았다고 보고하였다.⁹⁾ 결국 외이도 후벽을 재건하더라도 이관 기능 부전이 있을 경우 함몰낭의 형성이 증가할 것으로 추정된다. 또한 중이내 공기압은 유양동 점막의 가스 흡수율에 의해서도 영향을 받는데, 유양동 점막이 병적인 경우 질소의 흡수가 증가되면서 중이에 음압이 더욱 형성되어, 고막의 함몰을 유발시킨다.¹⁰⁾
   따라서 저자들은 유양동의 진주종을 포함한 모든 병소와 병적인 점막을 완전히 제거하고, 외이도 후벽을 재건한 후, 상고실과 유돌동을 자가 이개 연골편으로 채워 넣고 남은 유양동을 골편이나 HA로 막아 이관 기능 부전이 있는 진주종성 중이염 환자에서도 재발성 진주종의 발생을 구조적으로 방지할 수 있는 술식을 사용하였다. 본 연구에서 외이도 후벽의 재건에 자가 이갑개 연골을 사용한 것은 생체내 흡수율이 낮아 외이도 후벽의 유지에 유리하고¹¹⁾ 인공 합성물질에 비해 외이도 피부의 혈관공급에 유리하여 육아조직 발생 감소 및 치료기간이 단축될 뿐만 아니라,²⁾ 기술적으로 쉽게 이개에서 얻을 수 있으며 별도로 외이도성형술을 크게 할 필요가 없기 때문이다.
   이와 같이 외이도 후벽 재건과 유양동 폐쇄를 동시에 시행한 여러 보고들을 살펴보면, Mercke는 57예의 진주종성 중이염에서 후벽 보존 유양동 절제술 후 외이도 후벽을 microsagittal saw를 이용하여 원형대로 절제하여 보존한 다음 진주종을 모두 제거한 뒤 다시 외이도 후벽을 재건하고 Palva의 근피판과 피질 골편 및 골분으로 유양동과 확장된 상고실부를 폐쇄하였다. 1년 후 이차 수술에서 확인 시 재발은 없었고, 잔존성 진주종이 5.3%로 과거의 술식(combined approach technique)에 비해 낮았다고 보고하였다.¹²⁾
   Gantz 등도 130예의 진주종성 중이염 환자에서 이러한 방법을 응용하여 98.5%의 높은 치료성공률과 2예의 진주종 재발, 10예의 잔존성 진주종, 1예의 외이도 후벽의 부분적 흡수, 10예의 고막함몰을 보고하였다. 하지만 이러한 방법은 실제 응용에 있어 장시간이 필요하고 섬세한 기술을 요하며, 어느 정도 유양동이 함기화된 경우에는 가능하지만 경화형에서는 후고실개방 시에 안면신경의 손상에 대한 위험부담이 따르고 많은 예에서 안면신경와를 확장시키는 과정에서 고삭신경을 절단시키기 쉽다. 또한 scutum을 유지함으로 인해 구조적으로 상고실 함몰낭의 형성을 막을 수 없으며 일부에서 관찰된 얕은 함몰(safe retraction)도 장기간 추적 관찰 후에는 깊은 함몰낭(deep retraction pocket) 혹은 재발성 진주종으로 발전할 가능성이 있다.¹⁰⁾ 그리고 이전 연구에서도 보고된 바와 같이 유양동 폐쇄에 사용된 골분은 감염에 취약하며, 흡수율을 예측하기가 어려워 외이도의 형태 유지가 힘들다는 단점이 있다.¹³⁾
   국내 연구에서도 Park 등에 의해 측두골 피질 골편이나 골분을 이용한 외이도후벽재건 및 유양동폐쇄술이 보고되었다. 피질 골편은 외이도 후벽과 유사한 재질로 수술시야에서 쉽게 얻을 수 있고 제작이 용이하며, 재질이 치밀하여 압박과 감염에 저항력이 뛰어나 술후 6개월까지 외이도가 잘 유지되었다고 하였다. 하지만 술후 합병증으로 창상감염과 피질골편의 노출이 일부에서 있었고 술후 1년 뒤부터 이식골편이 서서히 흡수되어 외이도 후벽의 표면이 불규칙해지고 외이도가 넓어지기 시작해 술후 2년 뒤에는 외이도가 현저히 넓어졌다고 하였다.¹⁴⁾
   Gyllencreutz는 HA를 이용하여 외이도를 재건하고 유양동을 HA와 골편의 혼합물로 폐쇄하였으며, 외이도만 재건한 군 또는 골편으로만 유양동을 채운 군과 비교하여 외이도의 형태가 가장 잘 유지되었으나, 일부에서 이식물의 노출, 후이개루, 뇌농양 등의 합병증이 있었다. 또한 외이도만 재건하고 유양동을 폐쇄하지 않았던 군에서는 상고실부에 고막함몰의 가능성이 있어 외이도 재건과 동시에 유양동 폐쇄를 권유하였다.¹⁵⁾
   Estrem 등은 세 가지 형태의 HA와 근막 또는 동종 경막을 이용하여 외이도 후벽을 재건하고 유양동을 폐쇄한 결과 81%에서 외이도가 잘 유지되었으나 일부에서 육아종성 조직의 증식, 외이도 협착, 외이도와 창상을 통한 이식편의 노출, 그리고 진주종의 재발 등이 있었고, 약 10%에서 고막의 함몰이 발생하였다고 보고하였다. 그리고 이식물의 탈출을 막기 위해서는 연부 조직으로 이식물을 보호하는 것이 필요하다고 하였다.¹⁶⁾ 
   앞서 언급된 자가 생체물질들은 보고에 따라 차이는 있지만, 감염이나 흡수로 인한 위축의 문제가 있는 반면에 인공 합성물질들은 장기간 흡수되지 않아 외이도의 형태 유지에는 유리하나, 혈관공급이 취약하여 이식 후 감염에 약하고 외이도 상피화가 지연되며 상대적으로 이식물 탈출의 빈도가 높고 가격이 비싼 단점이 있다.
   대표적인 인공 합성물질로 널리 사용되고 있는 HA는 골격구조를 이루는 주요 무기질로, 인체 뼈의 약 70%를 구성하고 있으며, 그 구조는 Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂이다.¹⁷⁾
   초기에는 ceramic 형태의 삽입물로 사용되었으며, 중이 수술에는 1980년 Grote 등이 처음으로 외이도 후벽 재건과 이소골 성형에 사용하였다.¹⁸⁾ 그러나 HA 삽입물은 Burr 등을 사용하여 부분적인 변형은 가능하였으나 다양한 형태로 수술에 적용하는 것은 한계가 있었다.¹⁹⁾ 이러한 단점을 보완한 cement 형태가 개발되어 사용되고 있으며, 주요 제품으로 Bone source^®, Mimix^®, Norian^®이 있고, 본 연구에서는 Mimix^®(Biomet)를 사용하였다. 
   Mimix^®는 tetracalcium phosphate/α-calcium phosphate와 sodium citrate dehydrate 혼합 분말과, citric acid 용매제로 구성되어 있으며, 30~45초 이내에 paste 형태로 완전히 섞어 최대 3~4분 이내에 원하는 형태로 조작하여야 하고 4~6분 경에 경화된다.¹⁹⁾ 
   Hydroxyapatite cement(HAC)는 다공성으로 내부로 정상 골조직이 자라 들어가 융합되는 특징이 있으며, 2주 이내에 골세포(osteocytes)가 발견되었고 약 6개월 후 거의 대부분 정상 뼈로 대치되었다. HAC는 조작 및 변형이 쉽고, 생체적합성이 뛰어나면서, 혈액내 칼슘이나 인 수치를 증가시키지 않는다는 장점이 있으나, 하중이나 외력에 약하며, 감염된 부위에는 사용할 수 없고 가격이 비싸다는 단점이 있다.¹⁸⁾
   본 연구에서는 술후 재발 또는 잔존성 진주종, 술후 감염의 빈도는 타 연구에 비해 낮게 관찰되었다. I군에서는 시간이 지나면서 일부에서 자가 조직의 흡수로 인해 외이도 후벽이 후방으로 전위되거나 후이개부의 피부 함몰로 인한 미용상의 문제점이 있었다. 하지만 그런 경우에도 모든 예에서 공동문제는 관찰되지 않았다. 
   한편 Ⅱ군에서는 피질골편에 비해 흡수율이 낮아서 추적 관찰기간 동안 외이도 모양이 비교적 잘 유지되며 후이개부의 피부함몰도 거의 보이지 않는 반면 외이도의 상피화가 지연되거나 불완전하였다. 이는 HA가 인공 이식물이므로 자가 조직에 비해 혈액공급에 취약하기 때문으로 판단된다. 향후 이 두 군의 단점을 보완하기 위해서는 II군에서 연부조직 혹은 근골막 피판을 충분히 재단하여 외이도를 덮음으로써 이식물의 노출을 줄이고 외이도 피판의 생착력을 높이거나,¹⁹⁾ 유양동의 심부는 HA로 채우고 외이도 후벽과 후이개부 피부에 가까운 부분은 자가물질로 폐쇄함으로써 HA의 외부 노출을 줄이도록 하는 방법 등이 대안이 될 수 있을 것이다.²⁰⁾ 현재 이러한 증례를 모으고 있으며, 향후 지금까지의 외이도후벽재건술과 유양동폐쇄술 증례들을 장기적으로 추적관찰 후 보완된 술식과 함께 결과를 비교분석하여 보고할 예정이다.

결     론

   저자들은 외이도 후벽이 파괴된 진주종성 중이염 환자와 이전의 CWD 술식으로 인한 공동문제가 지속되는 환자를 대상으로 외이도후벽재건술과 유양동폐쇄술을 시행하여 술 중 넓은 시야를 통한 병변제거가 용이하였고 술후 안정적인 외이도가 유지되어 공동문제를 방지할 수 있었다. 이상의 결과로 이러한 술식이 CWU과 CWD의 장단점을 보완할 수 있을 것으로 생각되며, 술후 Ⅰ군의 외이도 용적 증가와 Ⅱ군의 상피화 지연의 문제도 수술방법의 개선으로 해결될 것으로 기대된다. 

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