교신저자：김명구, 630-522 경남 마산시 합성2동 50번지  성균관대학교 의과대학 마산삼성병원 이비인후과학교실
교신저자：전화：(055) 290-6067 · 전송：(055) 299-8652 · E-mail：mgent.kim@samsung.com

서     론

   돌발성 난청은 1944년 De Kleyn에 의해 처음으로 보고된 질환으로 단시간 내 급작스레 발생하는 일측성 감각신경성 난청으로 대부분 원인불명이다.¹⁾ 현재까지 그 정확한 원인과 병리기전이 확실하게 밝혀져 있지는 않으나 바이러스 감염, 혈관장애, 와우막 파열, 자가면역성 질환, 그리고 청신경종양 등이 보고되고 있다. 명백한 병인이 밝혀지지 않았기 때문에 치료는 경험적으로 다양한 방법이 사용되었으며 주로 내이 혈관장애와 바이러스 감염에 대한 치료방법이 많이 사용되고 있다. 내이로의 관류개선이 청력회복에 도움이 되리라는 이론에 근거하여 여러 약물 및 치료방법이 시도되었으며 최근에는 Carbogen 흡입, 성상신경절 차단술이나 Prostaglandin E₁(PGE₁) 등에 대한 효과들이 보고되어 왔다.
   PGE₁은 혈류개선 및 혈관확장 작용을 하는 prostanoid이며 이를 바탕으로 돌발성 난청 환자 외에도 다양한 질환에 이용되고 있다. 이에 저자는 돌발성 난청 환자의 치료에 있어 Carbogen 흡입과 성상신경절 차단술의 치료효과를 비교하여 보고한 바 있다. 본 연구에서는 돌발성 난청 환자를 대상으로 기존의 치료에 lipoprostaglandin E₁(lipo-PGE₁)을 추가로 사용하여 청력회복의 정도에 미치는 영향을 분석해 보고자 본 연구를 시행하였다.

대상 및 방법

   2001년 1월부터 2005년 12월까지 본원에서 돌발성 난청으로 진단되어 입원치료를 받은 224명을 대상으로 후향적 의무기록을 분석하였다. 남자가 110명(49.1%), 여자가 114명(50.9%)이었으며 연령은 9세부터 82세이고 평균연령은 45.9세였다(Table 1).
   약물치료와 Carbogen 흡입 및 lipo-PGE₁(에글란딘) 투여를 동시에 시행한 집단(이하 DCP군, 86명)을 실험군으로 하고 약물치료와 Carbogen 흡입 및 성상신경절 차단술을 동시에 시행한 집단(이하 DCS군, 49명)과 약물치료와 Carbogen 흡입을 시행한 집단(이하 DC군, 89명)을 대조군으로 하여 청력회복에 미치는 영향을 요인별(연령, 청력소실의 정도, 치료시작 시기, 현훈 및 이명의 동반유무, 청력도의 모양 등)로 치료의 효과를 분석하였다. 성상신경절 차단술은 주사에 대한 불안공포감 및 통증 때문에 점차적으로 시행치 않았으며 그 이후로 lipo-PGE₁을 선택적으로 병행하여 치료하였다.
   모든 환자는 7일간 입원을 원칙으로 안정케 하였으며 Carbogen 흡입, 성상신경절 차단술과 lipo-PGE₁ 투여 유무에 상관없이 부신피질호르몬 요법으로 dexamethasone을 1일에서 4일까지 20 mg, 5일에서 6일까지 10 mg을 1일 2회 정맥 주사하고 prednisolone을 7일에서 8일까지 30 mg, 9일에서 10일까지 20 mg, 11일에서 12일까지 10 mg을 1일 2회 경구 투여하게 하였다. 혈장확장제로 저분자 dextran을 매일 정맥 투여하였으며 미세혈류 개선제로 Ginko biloba extract를 경구 및 정맥 투여하였다. 소아의 경우는 체중에 따라 감량하였다. Carbogen 흡입은 5% CO₂와 95% O₂로 구성된 혼합가스를 1일 2회 30분간 흡입케 하였으며 성상신경절 차단술은 본원 마취과에 의뢰하여 1일 1회씩 7일간 시행하였다. lipo-PGE₁은 환자의 동의하에 선택적으로 투여하였으며 용량은 1일 10 μl lipo-PGE₁을 매일 정맥내 주입하였다.
   청력검사는 기도 및 골도청력을 2일 간격으로 측정하였고 퇴원 후에는 7일, 14일, 1개월, 2개월 단위로 시행하였으며 그 이후로는 부정기적으로 추적관찰되었다.
   청력회복의 치료효과에 대한 판정은 Siegel의 판정표(Table 2)를 기준으로 하여 약 2개월까지 평가하였으며 청력호전의 판단은 Siegel's criteria의 I, II, III, 즉 "complete recovery", "partial recovery", "slight recovery"에 해당하면 청력호전, IV, "no improvement"에 해당하면 청력호전 없음으로 판정하였다.²⁾ 난청의 정도는 경도(26~40 dB), 중등도(41~55 dB), 중등고도(56~70 dB), 고도(71~90 dB), 농(91 dB 이상)으로 나누었으며 청력도의 모양에 따라 청력역치가 전 음역에서 비슷한 경우를 수평형, 저음역이 고음역보다 높은 경우를 하강형, 낮은 경우를 상승형, 91 dB 이상인 경우를 농형으로 분류하였다.
   통계학적 분석은 χ²-test를 이용하였으며 p값이 0.05 이하인 경우에 통계학적 의의가 있는 것으로 판정하였다.

결     과

   총 224명 중 134명(59.8%)에서 청력회복을 보였으며 DCP군 86명 중 60명(69.7%)에서, DCS군 49명 중 29명(59.2%)에서, DC군 89명 중 45명(50.5%)에서 청력회복을 보였다. DCP군에서는 DCS군과 DC군에 비해 회복률이 높았으나 DCS군에 비교하여 통계적 유의성은 없었고 DC군과 비교하여 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p<0.05) DCS군과 DC군 사이에는 통계적 유의성은 없었다(Fig. 1).
   전체적으로 50세 미만에서는 50세 이상인 군에 비해 회복률이 통계적으로 유의하게 높았으며 연령별로 50세 미만인 경우는 DCP군과 DCS군이 DC군에 비해 높은 회복률을 보여 통계적으로 유의한 차이를 보였으나(p<0.05) DCS군과 DC군 사이에는 유의한 차이가 없었으며 50세 이상인 경우는 각 군 간의 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 3).
   초기의 청력소실 정도에 따라 DCP군이 전반적으로 높은 회복률을 보였고 고도 이하에서는 DCP군과 DCS군이 DC군에 비해 높은 회복률을 보였으나 각 군 간의 통계적 유의성은 없었으며 고도 이상에서도 각 군 간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 4).
   1주 이내에 치료를 시작한 경우 DCP군에서는 높은 회복률을 보였고 DC군과 비교해서는 통계적으로 유의한 차이가 있었으나(p<0.05) DCS군과는 통계적 유의성은 없었으며 2주 이후에 치료를 받은 경우 각 군 간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05)(Table 5).
   동반증상으로 이명이 182명(81.3%)에서, 현훈이 54명(24.1%)의 환자에서 관찰되었다. 이명이 있었던 경우는 DCP군이 DCS군과 DC군에 비해 높은 청력회복률을 보였고 DC군과는 통계적으로 유의한 차이가 있었으며(p<0.05) DCS군과 DC군과 비교하여 통계적 유의성은 없었다. 이명을 동반하지 않은 경우에는 각 군 간의 유의한 차이는 없었다(p>0.05).
   현훈이 동반된 경우는 DCP군에서 DCS군과 DC군에 비해 높은 회복률을 보였으며 DC군과 비교할 경우 통계적으로 유의한 차이가 있었으나(p<0.05) DCS군과는 유의한 차이가 없었고 DCS군과 DC군 사이에도 통계적 유의성은 없었다. 현훈이 없었던 경우는 DCP군과 DCS군에서 회복률이 높았으나 각 군 간의 통계적인 유의성은 없었다(p>0.05).
   전체적으로 이명을 동반한 경우는 182명 중 111명(61%)이 청력회복을 보였고(p>0.05), 현훈을 동반한 경우는 54명 중 30명(55.6%)에서 청력회복을 보였으나 각각 통계적으로 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 6).
   초기 청력도상 수평형이 82명(36.7%), 하강형이 38명(17%), 상승형이 60명(26.8%), 농형이 44명(20%)이었으며 하강형과 농형에서는 DCP군이, 수평형에서는 DCP군과 DCS군이, 상승형에서는 DCP군과 DC군이 산술적으로 조금 높은 회복률을 보였으나 전체적으로 각 군 간의 통계적 유의성은 없었다(p>0.05)(Table 7).
   회복없이 퇴원 후 치료 중 4주 이후에 청력회복을 보인 경우가 DCP군에서 16예, DCS군에서 1예, DC군에서 2예로 DCP군에서 매우 높은 치료효과를 보였다.

고     찰

   돌발성 난청이란 뚜렷한 원인이 없이 연속된 세 주파수 이상에서 30 dB 이상의 청력감소가 12시간에서 3일간 지속될 때 진단할 수 있으며, 신속히 적절한 치료를 행하지 않으면 영구히 후유증을 초래할 수 있어 환자에게 심적으로 큰 부담을 주는 이과적 응급질환이다.^3,4)
   발생원인은 불분명하지만 내이순환 장애설, 바이러스 감염설, 와우관파열, 매독, 알레르기, 종양 등이 보고되고 있고 그 중 가장 유력한 원인으로는 내이순환 장애설과 바이러스 감염설이 대두되고 있다. 그러나 대부분 원인을 밝히기가 어렵고 한 가지 원인에 의해서 생기기보다는 여러 가지 원인에 의해 돌발적으로 생긴다고 알려져 있다.⁵⁾
   돌발성 난청의 예후인자로는 연령, 치료 전 청력소실의 정도, 초기청력도, 치료시작까지의 기간, 이명 및 현훈 유무 등으로 알려져 있다.⁶⁾
   연령은 어린 연령과 고령에서 불량한 회복률을 보인다고 하였다.⁷⁾
   초기 청력소실의 정도와 예후에 대하여 Wilson 등⁸⁾은 90 dB 이상인 고도난청에 대해서는 스테로이드 치료에 반응을 보이지 않고 40 dB과 90 dB 사이 영역의 돌발성 난청에 스테로이드 치료에 반응을 보인다고 하였다.
   치료시작까지의 기간과 예후와의 관련성은 대부분의 연구자들이 조기치료로 좋은 회복률을 보고하였다.⁸⁾
   돌발성 난청의 치료에는 스테로이드제, 혈액순환 개선제, 혈관확장제, 항바이러스제, 이뇨제, 저염식 등이 있으나 주로 혈류개선 및 항염증작용을 목적으로 하는 치료방법들이 이용되고 있고⁹⁾ 정확한 병인을 알기 어렵기 때문에 단독보다는 2~3개 이상의 병용요법으로 이용되고 있다.
   스테로이드제는 협착된 말초동맥, 정맥, 모세혈관을 확장시키고 말초혈관의 저항을 감소시켜 말초혈류가 촉진되고 심박출량이 증가되면 항염증 작용과 cAMP의 지방분해 작용을 촉진시켜 바이러스 감염에 따른 내이손상을 막아 돌발성 난청의 회복에 기여하는 것으로 추정된다.¹⁰⁾
   그러나 전신 스테로이드는 합병증이 생길 수 있고 고혈압, 당뇨, 임신 중인 환자에서는 고실내 스테로이드 주입술이 돌발성 난청의 다른 치료로 제시되기도 한다.¹¹⁾
   항바이러스제인 Acyclovir는 Herpes simplex, Varicellar Zoster, CMV, Hepatitis B virus 등의 성장과 발육을 억제하며 핵산합성정지 작용으로 바이러스 증식을 억제한다. 이런 바이러스에 대한 직접치료는 스테로이드와 병용요법으로 상승효과를 기대할 수 있다.¹²⁾
   Carbogen은 5% CO₂와 95% O₂의 혼합가스로서 흡입 시 내이에서 CO2가 혈관확장을 일으켜서 혈액공급이 늘어나며 손상받은 유모세포와 내이 구조물에 산소공급이 증가하게 된다는 이론에 근거한 치료로 Kallinen 등¹³⁾은 Carbogen 흡입이 고음역의 난청에 효과적이라고 하였다.
   성상신경절 차단요법은 성상신경절을 차단하면 두경부 및 상지로 가는 말초 혈관확장이 일어나 결과적으로 내이의 혈류도 개선된다는 이론에 근거한 것이다. 성상신경절은 2개의 교감신경으로 구성되어 신체의 외부자극에 대한 방어역할을 하게 된다. 이는 돌발성 난청 외에도 이명, 비폐색, 알러지성 비염, 과민성 대장증후군, 불면증, 만성 변비 등의 여러 질환에 이용되고 있으며 성상신경절을 차단하면 신경절 전후의 교감신경 전도가 차단되어 혈관확장으로 혈류를 증가시키며 또한 시상하부의 혈류를 개선시켜 각종 질환에 치료 효과가 있는 것으로 생각되고 있다.¹⁵⁾
   Eun 등¹⁴⁾은 성상신경절 차단술 시행이 청력증진에 효과적이라 보고하였으며 Kim 등¹⁵⁾은 Carbogen 흡입과 성상신경절 차단술을 동시에 시행한 경우에 약물투여나 Carbogen 흡입만을 병행하여 치료한 경우보다 청력 회복률이 높은 것으로 보고하였다. 그러나 성상신경절 차단술 시 Hornor 증후군, 안면 및 결막충혈, 코막힘, 발한정지, 기흉, 식도열상 등의 합병증¹⁰⁾이 있을 수 있으며 환자들이 통증에 민감하고 주사바늘에 대한 불안감 등으로 기피하는 경향이 있어 근래에 저자는 치료에 적용을 않고 있다.
   PGE₁은 수용체 자극을 통한 혈소판 응집방지, 세포보호, 그리고 혈관확장과 같은 여러가지 생물학적 작용을 가지고 있어 혈액순환 개선제 및 혈관확장제로 작용한다. 이런 PGE₁의 효과는 돌발성 난청을 포함한 여러 질환에서 이미 유용한 치료약제로 사용 중이다.
   PGE₁은 폐에서 빠르게 대사되므로 적절한 치료 농도를 유지하기 위해서는 많은 양이 필요하며 이로 인해 부정맥, 정맥내 혈전증, 그리고 혈전 정맥염과 같은 부작용의 위험이 증가한다. 이런 부작용을 줄이기 위해서 PGE₁에 콩으로부터 만들어진 0.2μg lipid microsphere를 코팅한 lipoprostaglandin E₁(lipo-PGE₁)이 사용되어서 폐에서의 급격한 대사를 방지하고 작은 용량에도 PGE₁이 동일한 효과를 얻으면서 부작용을 감소시킬 수 있다.^16,17)
   PGE₁은 혈관내피 근세포막의 PGE₁ 수용체에 결합하여 G-protein으로 하여금 cAMP의 생성을 증대시키고 이 cAMP가 혈관 근세포를 이완시켜 혈관이 확장되는 효과를 나타내게 된다.¹⁸⁾ 이렇게 확장된 혈관은 systemic blood flow을 감소시키는 작용을 하게 되지만, Nishimura 등¹⁶⁾은 systemic blood pressure(SBP)가 감소하더라도 cochlear blood flow(CBF)는 유지되거나 증가하는 양상을 보이며, PGE₁과 lipo-PGE₁ 각각에 의한 CBF level은 변화가 없었고 SBP와 CBF에 대한 효과에도 별다른 차이가 없었음을 보고하였다.
   PGE₁의 혈소판 응집억제 기능은 혈소판 자체의 PGE₁ 수용체에 의해서 세포내 cAMP를 증가시켜 세포내 칼슘치를 떨어뜨리고 혈소판 응집을 완화시키며, Cl^- secretory channel을 활성화하여 Cl^-을 배출시켜 이온펌프를 통한 Na⁺와 K⁺의 방출을 유도하여 혈소판의 양을 감소시키는 작용을 하게 된다.¹⁹⁾
   PGE₁은 위에 언급한 2가지 측면에서 돌발성 난청에 도움이 될 것으로 추정되고 있다.
   Nakashima 등²⁰⁾은 처음으로 돌발성 난청에서 PGE₁의 치료효과를 조사하여 별다른 효과가 없다고 보고하였으나 이는 이중 맹검 연구가 아닌 단순히 순음청력검사의 결과만을 비교하였다. Ahn 등¹⁷⁾은 lipo-PGE₁을 투여한 군의 치료효과가 대조군에 비해 통계학적 유의성은 없었으나 보다 높은 치료 효과를 보였으며 특히 당뇨 환자의 돌발성 난청에서 lipo-PGE₁ 투여군이 유의한 청력 회복률을 보였고 lipo-PGE₁이 당뇨와 같은 미세순환 장애를 가진 돌발성 난청에서 보다 효과적일 것이라고 하였다.²¹⁾
   Ogawa 등²²⁾은 lipo-PGE₁ 투여군과 대조군의 비교에서 전체적인 청력 회복률은 통계학적으로 유의한 차이가 없었으나 고음역(4 kHz, 8 kHz)에서는 투여군이 대조군보다 유의한 호전을 보였다. 이명을 동반한 경우는 lipo-PGE₁ 투여군이 고음역에서 유의한 호전을 보였으며 이명의 소실률도 높다고 하였다.
   본 연구에서도 lipo-PGE₁이 다른 치료법과 비교하여 여러 측면에서 전반적으로 청력 회복률이 높았다. 대개 돌발성 난청은 조기치료 및 입원 치료가 필요하며 입원 후 단기간 내 치료효과가 없으면 회복이 어려운 것으로 인식되고 있으나 간혹 드물게 퇴원 후 회복되는 경우도 있다. 그러나 본 연구에서는 lipo-PGE₁의 병행 치료 시, 특히 퇴원 후 통원관찰 중 회복되는 것을 볼 수 있었으며 장기적인 측면에서도 치료 효과를 기대할 수 있어, 앞으로 이에 대한 연구 또한 필요하다 하겠다.

결     론

   돌발성 난청의 치료에 있어 다른 치료법과 비교해 lipo-PGE₁의 병용요법이 1) 전체적으로 청력 회복률이 높았으며 통계적으로도 유의한 차이가 있었다. 2) 1주 이내 치료를 시작하였으며 49세 이하의 환자에서 더욱 효과적인 것 으로 나타났다. 3) 치료에 영향을 미치는 요인별 비교에 의하면 고도 이하에서 높은 회복률을 보였고 초기청력도의 모든 형(all types)에서 다소 높은 회복률을 보였으며 이명 및 현훈이 동반된 경우에 보다 나은 청력호전을 보였으나 전반적인 통계적 유의성은 없었다. 4) 회복없이 퇴원한 경우 4주 이후에 청력회복을 보인 예가 더 많았다.
   이상으로 보아 돌발성 난청의 치료에 요인별 비교에 의하면 고도 이하에서 높은 회복률을 보였고 초기청력도의 모든 형(all types)에서 다소 높은 회복률을 보였으며 이명 및 현훈이 동반된 경우에 보다 나은 청력호전을 보였으나 전반적인 통계적 유의성은 없었다. 그러므로 lipo-PGE₁의 병용요법을 적극적으로 활용할 필요가 있을 것으로 사료된다.

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